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【组成】柴胡12g，赤芍12g，枳实9g，炙甘草6g，当归9g，川芎9g，生地黄炭30g，桂枝9g，茜草18g，阿胶9g，紫草6g。 【功用】疏肝散痛，养血益肾。 【适应证】肝郁肾虚、冲任痰阻，输卵管梗阻，低热，紫癜等。 【胡希恕医案与临证心得】何某，男，58岁。初诊日期1965年9月20日。于1964年4月间淋浴时，发现两小腿皮肤有紫癜，以后时轻时重，有时便血或尿血。曾到各大医院诊治均未见效。于1965年6月15日来我院门诊治疗，血液检查：白细胞3.5x10%/L，血小板85x10'/L，出血时间1分30秒，凝血时间30秒，白细胞分类：中性0.66，淋巴0.34，血红蛋白134g/L，经用温中活血、和肝化瘀等法，前后服药300余剂未见明显效果，今日找胡先生会诊。现症：两小腿紫癜满布，两膝上也散见，有时两手背亦出现，每劳累后紫癜增多，每药中有苍术亦增多，午后低热，口苦咽干，脐上微痛，舌苔薄白，脉弦细。胡先生予以四逆散合四物汤加味：柴胡12g，赤芍12g，枳实9g，炙甘草6g，当归9g，川芎9g，生地黄炭30g，桂枝9g，茜草18g，阿胶9g，紫草6g。 结果：上药服6剂，紫癜明显减退，脐上微痛减，仍口苦咽干，午后低热，上方加生石膏45g，服1周后，低热已，减生地黄炭为15g，服15天，诸症皆已。 【解读赏析】关于四逆散，《伤寒论》第318条：“少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。” 在讲述该条时，胡先生指出：本条所述明明是少阳病证，而冠之以少阴病者，可有以下二义。 1.原本少阴病，今传入半表里而转属少阳也。 2.由于热壅气郁，血行受阻，因致脉微细、四逆、形似少阴病的外观，因以少阴病冠之，教人加意鉴别也。本案口苦咽干、午后低热可知为少阳病；脐上腹痛、下肢紫癜可知为血行受阻，因此，用四逆散合四物汤恰适其证。方中加桂枝、桃仁是有桂枝茯苓丸之意，又加茜草、紫草、阿胶也旨在凉血、活血、止血。用药虽平淡无奇，因方药对证而收捷效。 人体的正常生命活动，赖以气机的升降出入正常。如肺的宣发与肃降，肝的升发条达，脾之升清运化，胃之降浊受纳以及肾水上济、心火下降等无不与气机的升降调畅有着密切的关系。气机升降失常，百病乃生。所以《素问·六微旨大论》云：“出入废，则神机化灭，升降息，则气立孤危。故非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。” 四逆散中之柴胡疏肝郁，枳实理肝气，芍药养肝阴，甘草缓肝实脾，方药针对肝的疏泄功能失调和肝体阴而用阳，以及肝病传脾的生理病理特点而设。柴胡之升运益于脾之虚，枳实之降和适于胃之实，芍、草酸甘化阴，柔肝扶脾，以防“土虚不能升木”，调理中焦脾胃，四药实在缺一不可。实际在临床中见肝之病往往传脾，脾病也常常碍肝，出现肝脾同病的证候。四逆散既能调肝培土，又能和胃益木，药味不多而功专力合，堪称肝脾病证的方药典范。 四逆散用治有“肝气郁结”表现的胆囊炎、胆石症、急慢性肝炎、肋膜炎以及肋间神经痛等许多疾病，均可获得良好效果，这是人所共知，习以为用的。但也有用四逆散疗效很高而却被临床忽视的一些病证。 山东名医周次清先生体会曰：如有的患者，上有头痛、眩晕、耳鸣、眼花，中则胸闷、胁痛、嗳气不除，下有少腹重坠、二便不调，内则心烦、口苦、食少、腹满、多梦纷纭，外则体倦神疲、时热时冷、周身尽痛，从患者主观感觉上，全身内外上下无处不病，且常年治疗不见有效。对这种错综复杂的病证，如不仔细分析，.也容易辨为脏腑皆亏、虚实兼有，是补是泻难以着手的疑难大证。 其实，像这种病证，证候表现虽多，但不论从经络部位或症状表现上，都具有肝的阴阳失调，气血失和、肝气郁结，所谓“神经官能症”的特征。正确的治疗应以治肝为主，“盖肝气一舒，诸痛自愈”，用四逆散治之，确实能起到“治一经而诸经无不自愈也”的应验。 对冠心病心绞痛的治疗，许多人多喜用瓜蒌薤白之类或活血化瘀的方法，但对部分病人疗效并不理想，尤其对发病年龄较早，病程较短、身体状况较好，所谓“初病在气”的冠心病患者，疼痛部位在胸胁(尤其是左胁)，疼痛性质攻痛或胀满、憋闷，每因精神刺激而诱发或加剧，疼痛时间常发生于早晨起床或夜深3：00~5：00的寅时，用四逆散加味的柴胡疏肝散或四逆散的变方枳壳煮散，治疗效果相当可靠。治疗高血压病，一般习用滋阴潜阳、镇肝息风的方法，其实，高血压病及至发展到这种程度，一般需要经过肝气郁结→气郁化火→火劫肝肾之阴这种病变过程，然后才能转入肝肾阴亏，肝阳相对亢盛(或肝阳无制，肝风内动)的虚证，只有在这种情况下才能使用滋阴潜阳或镇肝息风的方法。实践证明，大部分年龄较轻，发病初期的高血压病患者，很少见到肝肾阴亏的脉症，而因长期精神刺激，情志不舒，多忧善虑致病因素，多有头痛头晕、胸闷不畅、苔舌正常、脉象沉弦等“肝气郁结”的典型证候，用疏肝理气、活血柔肝的治法，以四逆散为主的柴胡抑肝散、理气平肝散，皆可起到消除症状、降低血压的良好作用。 脾胃病有两种情况需用四逆散：一是肝经气郁火旺，影响阳明胃的降和；再是脾气中虚导致厥阴温气之亏败。属于前一种情况者，可见脘腹胀痛、胁肋不舒、呕吐恶心、吞酸吐酸、嘈杂嗳气、口苦咽干、大便秘结、舌红、脉弦数等四逆散的适应证。若急慢性胃炎者见有上症，治疗宜用戊己丸合四逆散以泻肝和胃；若属胃溃疡，则用四逆散加煅瓦楞、白芷；若泄痢后重，腹痛身热，用四逆散合黄芩汤。脓多加少量肉桂，血多加当归9~12g，配方中芍药30g，对赤白痢有很好的疗效。 姚廷周认为：“考《伤寒论》丸、散、汤剂同名者，药物组成大致相同，且宋本之四味药不能治阳虚四逆，故以底本(即桂林古本)为是。”此外：《新伤寒论校注》中辨伤风病脉证并治第535条：风病，头痛，多汗，恶风，腋下痛，不可转侧，脉浮弦而数，此风邪干肝也，小柴胡汤主之；若流于腑，则口苦呕逆，腹胀，善太息，柴胡芍药枳实甘草汤主之。此条更明白展示了四逆散与小柴胡汤之关系，此条之方证似更符合临床实际。 清·莫枚士在《经方例释》中说：“成氏谓：热邪传人少阴，果尔则加减法中，何以反用姜、附、桂、薤等热物耶?其误明矣。此方之制，截取大柴胡之半，加甘草为之……是此方乃大柴胡之减法也。”胡先生对四逆散条文亦深表疑义，认为：“验之实践，四逆见本方证者甚少，故本方的应用，不必限于以上所述的四逆，凡形似大柴胡汤证、不呕且不可下者，大都宜本方。” 从方证分析上看，四逆散药仅4味，但组合严谨，其中包含的方根有：柴胡、甘草；枳实、芍药；芍药、甘草；柴胡、枳实、芍药。柴胡、甘草乃小柴胡汤之雏形，观小柴胡汤加减法，可知诸药可减，唯柴胡、甘草始终不减。《普济本事方》载柴胡散：柴胡四两，炙甘草一两。功能润心肺，止咳嗽，除壅热，解暑毒，推陈致新。治伤寒时疫，中喝，伏暑，邪入经络，体疲肌热。《金匮要略》中载枳实芍药散专治“产后腹痛烦满不得卧”，而芍药甘草汤功专解痉、缓急止痛。柴胡、枳实、芍药则是大柴胡汤的重要组成部分。 此方药仅4味，却寓数方之功。其功效介于大、小柴胡汤之间，其胸胁苦满之状亦介于大、小柴胡汤之间；其证之虚不及小柴胡，实不及大柴胡。小柴胡因其虚，故参、草并用，大柴胡因其实皆不用，四逆散介于其间，只用草而不用参。 邹澍云：“小柴胡汤七味，五味皆可加减，惟柴胡、甘草无可加减，以安内攘外，不容偏废也。”此二味乃四逆散最重要的配伍。方中柴胡味苦平，“禀少阳之气，动于子而发于寅，故得从坚凝闭密之地，正中直达，万化为之一新”(《本草乘雅》)入于肝，能条达肝木，升提肝气，畅达脾土通路，推陈致新，携引肾中真水上达。甘草味甘平，“外赤中黄，包兼坤离”(《本草纲目》)调节心肾，“含章土德，为五味之长，故治居中之府藏”(《本草乘雅》)，入于脾土“能缓其中气不足”(《本草求真》)，脾气充盛，道路通畅，则肾水上行之路无碍。故此二药配伍，实为助肝用、补脾体、疏肝气、畅脾道。芍药、甘草芍药、甘草相配即为《伤寒论》中误服桂枝汤导致变证而随证施治的芍药甘草汤。四逆散实为芍药甘草汤的衍化方，如何任先生便认为“四逆散是芍药甘草汤加味而来”。芍药甘草相伍酸甘化阴，以生津血，润滑降泄郁结，宣畅道路。甘草“味甘主中，有升降沉浮，可上可下，有和有缓，有补有滞，居中之道尽矣”(《本草求真》引王好古语)。其能助芍药入于肝木脾土，条达肝脾血分郁结，宣通脏腑积聚主气，故而郁滞散去，肾中真水自会由肝经脾徐徐上达。枳实、芍药《金匮要略》载枳实芍药散，方治“产后腹痛，烦满不得卧”“并主痈脓”。枳实苦寒，性酷而速，具有“疏通决泄破结实之义”(《本草衍义补遗》)，而其“形圆臭香，胃家之宣品也，所以宣通胃络”(《伤寒直解》)枳实入于脾胃泻滞消积、破气，有冲墙倒壁之力，味酸又能入肝“肝木郁于地下，则不能条达而胁痛，得其破散冲走之力”，所以《本经逢源》总结其功用为：“入肝脾血分，消食泻痰，滑窍破气。”再配以芍药“敛肝之液，收肝之气”，开达肝脾阴结，共奏祛痰、宣畅气机之功，气机条畅，则肝木脾土皆顺其性，所以真水自当上奉。 柴胡、枳实、芍药此3味则是大柴胡汤的重要组成部分，日本汉方医家和田东郭等即认为“四逆散是大柴胡汤的变方”。此3味配伍功用全在肝脾气血阴阳上求之，合以“国老”甘草，功宏力强。在气，枳实破滞降气，柴胡疏散升气，芍药收摄失位之气，甘草和其不调之气；在血，柴胡扬气行血，枳实破瘀滞，芍药通营和血，甘草缓中补虚调养新血；在表里，柴胡舒启外达，枳实消泻内降，芍药疏通经络，甘草和调脏腑；在阴阳，柴胡、甘草行阳，枳实、芍药走阴。阳主升，阴主降，升降相宜，气机无碍，流通百骸，四药相合，可疏升肝木，理通脾滞，和解枢机，条畅道路，宣布阳气。临床上，四逆散似乎并没有明确的主证，更多的是或然证，其中腹痛是最关键的指征。这种腹痛部位多偏胸胁两少腹部，疼痛为胀痛，或挛痛。至于四逆一证，这类病人多半是体质使然，临床常见一部分人，平时并无甚病，但一到秋冬天凉，人未觉冷，而两手已先凉。这即是典型的柴胡体质。柴胡体质的人患病时易出现柴胡证。临床亦可见部分患者并无四逆表现，用此方而可获效者。可以说四逆散证具柴胡证的腹痛或胸胁痛。 归纳起来，四逆散证为：①柴胡证或对疼痛敏感，经常手冷、对寒冷气温敏感，易紧张，肌肉易痉挛的柴胡体质；②胸胁苦满，疼痛、腹痛、腹胀；③脉弦，舌质坚老而暗，或舌有紫点。本方在具体运用时，不必完全拘泥于四逆，胸胁苦满等，但凡患者属柴胡体质，或病证与柴胡带(即肝胆经循行部位)有关者即可灵活选用。 本方运用当与大、小柴胡汤，逍遥散及痛泻要方相鉴别。此外，其四逆还当与四逆汤之四逆证相鉴别，前者四肢厥冷，不过肘膝，以胸胁苦满、腹痛为主症，后者肢冷过肘膝，以但欲寐，下利清谷，小便清长为主症。 此外，加干姜治顽固性痉挛性咳嗽；加金钱草、海金沙治肝胆及泌尿结石；加四妙散治前列腺炎；加金银花、牡丹皮治阑尾炎，如此等等，不胜枚举。 根据报道，胆囊炎胆石症、胆道蛔虫、肝炎、胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、胃黏膜异型增生、胃神经官能症、胃下垂、顽固性腹痛、过敏性肠炎、腹泻、痢疾、呕逆、阑尾炎、阑尾脓肿、肠梗阻、肠粘连、胰腺炎、咳嗽、冠心病、经前期紧张综合征、更年期综合征、月经不调、痛经、输卵管不通、急性乳腺炎、肋间神经痛、肋软骨炎、神经性头痛、三叉神经痛、癫疴、梅核气、泌尿系结石、自主神经功能失调、阳痿、遗精、过敏性鼻炎、皮炎、高热肢厥、流行性出血热休克等均有用四逆散加减的成功案例。 |
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