四逆散

四逆散临床应用概况
四逆散《伤寒论》第318条，由炙甘草、柴胡、枳实、白芍组成，具有透邪解郁、疏肝理脾的功效．近年来广泛用于治疗肝郁气滞引起的各种疾病，尤其是对消化系统疾病的疗效显著，适用于肝气郁结、横逆犯胃或脾虚不运，影响肝之疏泄的肝脾失调证．现将本方近十余年来在各科疾病方面的应用概况作一综述．
1．四逆散用于治疗消化系统疾病：
四逆散是治疗肝胆郁滞，肝胃不和，气行不畅的基础方剂，目前广泛应于肝、胆、脾、胃消化系统疾病，临床用于肝炎、胆囊炎、胃炎、胃溃疡，胆汁返流等、都取得良好疗效．
程氏应用加味四逆散治疗胃及十二指肠溃
疡92例，药用柴胡、白芍、枳实、甘草、合欢花、海螵蛸、佛手、砂仁，中虚气滞型加黄芪，党参，乌药、白术；肝胃不和型加延胡索、郁金；肝胃郁热型加蒲公英、丹皮；胃阴不足型加北沙参、麦冬，玉竹；合并出血者加白芨，山药，经治疗后病灶愈合率为52％。
胃及十二指肠溃疡属中医的胃脘痛范畴，其病位在胃，发病原因与情志不畅，饮食失节，劳倦，脾胃虚弱等有关，导致运化失司，气滞郁结，故用四逆散疏散结气，调和脾胃为主．
叶氏以四逆散合平胃散加味治疗50例胆汁返流性胃炎，方用柴胡、白芍、枳实、甘草、苍术、陈皮、厚朴，若暖气甚者加佛手，沉香，代赭石，呕吐者加半夏，泛酸者加黄连，吴茱萸，上腹痛甚加川楝子、延胡索；治疗5～7周，疗程结束后行纤维胃镜检查，结果总有效率为92％。
胆汁返流性胃炎属于祖国医学的胃脘痛范畴，其病因病机多为肝气郁结，横犯脾土，或饮食失宜，运化失司致气机升降失调而发胃脘痛，故用四逆散疏肝解郁，利胆理脾，平胃散燥湿运脾，行气和胃，两方配合使气机升降有序，诸症可平。
张氏应用四逆散合六味地黄汤加减治疗肠易激综合征45例，对缓解和减轻腹痛等主要症状效果较好。腹泻为主加肉桂、补骨脂；便秘明显加肉苁蓉、生大黄；腹痛重者加五灵脂，延胡索；失眠、烦躁加合欢花、夜交藤，纳呆、腹胀加砂仁、木香．治愈29例，有效好传15例，无效4例．总有效率达91．1％，对缓解和减轻腹痛等主要症状效果较好．
肠易激综合征以大便习惯改变为主要特征，是最常见的胃肠道功能紊乱性疾病，临床表现常有痉挛性腹痛和便秘，或有慢性便秘间歇发作的腹泻．属中医的腹痛，便秘，泄泻等范畴．多为七情内伤，肝气郁结，疏泄失常，横逆乘脾，肝脾不和，肠腑运化失常所致。
李氏以四逆散为基础方治疗慢性浅表性胃炎42例，基本方药：柴胡10～15g。白芍20～50g，甘草10～20g，枳实l O ～20g，吴萸6～15g，黄连6～15g。加减法：口苦吞酸，重用黄连，轻用吴萸，加公英、乌贼骨、象贝：口干咽燥，嘈杂似饥，重用白芍。加百合、沙参、石斛：口润便溏。神疲乏力。加黄芪、桂枝、党参：胃疼暴作，得热痛减，重用吴萸，加良姜、荜拨：呕吐因热加竹茹，代赭石，呕吐因寒加半夏、伏龙肝：腹胀甚加厚朴：便秘加大黄。治疗结果：本组42例中，显效27例，有效14例，无效1例，总有效率为98％
慢性胃炎为临床常见病、多发病，病程长，易复发，属于祖国医学“ 胃脘痛”范畴。胃为水谷之腑，以通为用，以降为顺，胃痛虽有寒热虚实之别，治疗也有温清补泻之分。但总以开其郁滞，调其升降为目的。四逆散方不仅适用于伤寒热厥证，更为胃痛之主方。有疏肝理脾、和胃调气、缓急止痛、透解郁热之功。方中柴胡为君，主散能升，长于枢转气机，疏解郁结。配伍吴萸、黄连，取其辛开苦降，专主中焦痞满泛恶欲吐纳呆吞酸之证。胃脘痛一证，根据其生理病理特点，以实证居多，在临床上不考虑年龄及体质的差异，用药应着眼于气机的调理．气行则气血痰火湿食等邪皆可消散。虽为虚证，也宜补虚行滞，不可壅补。
狄氏拟四逆散加味治疗慢性胆囊炎54例，获得较好的疗效．根据患者的
临床症状和体征分为两型，其中气滞血瘀型，肝胆湿热型．以气滞血瘀型多见，其治疗方法均用自拟四逆散加味治疗，其四逆散加减组成为：柴胡12g，杭芍15g，枳壳12g，甘草6g，丹参10g，当归15g，乳香6g，没药6g．气滞血瘀型：症见上腹或两胁隐痛不适，食欲不振，或食后脘胀更甚，暖气，口干口苦，舌质红或有瘀斑，苔薄黄或黄燥，治以疏肝理气．活血止痛．方用四逆散加
郁金l og、川楝子l og、金钱草30g、焦楂15g、元胡l og．肝胆湿热型：症见右胁下疼痛，痛引肩背部．脘腹胀满疼痛，食欲不振，嗳气恶心，舌质红苔黄腻，脉弦滑，治以疏肝利胆，清热利湿，理气止痛，方用四逆散加茵陈10g、栀子l O g、大黄l og、苡仁30g、金钱草30g、青蒿l og、元胡l og。



2．四逆散用于治疗心血管疾病：
在药理研究证实四逆散有抗心律失常作用．而心脏神经官能症病位在心．发病原因多源于肝胆．心脏神经官能症临床可见胸闷、脾痛、心悸、善太息、失眠、体倦乏力等症状，且诸症随情志变化而波动，多属于中医。郁证“ 胸痹” 等范畴．五志过激，伤及肝木，肝气郁滞，可致心气匮乏，帅血无力而发为本病．可见，肝气郁滞为其基本病机。
杨氏等用四逆散加减治疗心脏神经官能症40例，取得满意疗效。方药：柴胡20～24g，白芍24～30g，枳实20～30g，郁金12～20g。若肝气郁结较甚，加香附，佛手等：若属气滞血瘀，加三棱、莪术等或合桃红四物汤：若属气滞痰阻，合二陈汤：若肝郁化火者，加黄连、栀子等：若属肝郁肾亏者，合二仙汤。

3．四逆散用于治疗妇科疾病：
由于枳实芍药有善治气血郁滞之腹痛，四逆散在妇科方面如痛经，乳腺增生，乳房胀痛，亦有很好的疗效。
巫氏四逆散合金铃子散为主方治疗乳腺增生症88例，取得满意效果，肿块稍硬加丹参、牡丹皮：肿块有热感者加金银花、连翘：兼气血虚加党参、黄芪等：经前痛加益母草：胀痛明显加青皮、香附。

沈氏用四逆散加味治疗顽固性咳嗽40例，取得较好疗效。方药：柴胡6g,白芍、浙贝母各15g，枳壳12g，代赭石30g，露蜂房、地龙各l O g，百部20g，五味子9g，炙甘草5g。纳差痰多加半夏，陈皮；咳痰黄稠加黛蛤散，黄芩；咽痒不适加僵蚕，蝉蜕。结果治愈39例，无效1例。
咳嗽是肺系疾病的一个主要症状，但对顽固性咳嗽，单纯从肺论治，往往罔效，《素问.咳论》云：五脏六腑皆令人咳，非独肺也” 。《难经.四难》云：“ 呼出心与肺，吸入肾与肝” 。由此说明，咳嗽与肝也有关系，临床可见患者虽无痰 涎壅阻肺气之实证，或精气亏虚，脾肾不足．出纳失常之虚证，但表现为气机紊乱，升降失常之咳嗽’
姜氏用四逆散天麻钩藤饮在内伤头痛中的应用16例，取得较好疗效．方用四逆散合天麻钩藤饮加减：柴胡l O g，甘草6g，枳壳l O g，白芷9g，天麻l O g，钩藤6g,黄芩6g，牛膝12g，夜交藤18g。茯苓15g，益母草l O g．伴有恶心呕吐者加竹茹，热重者加黄连，脾虚者去黄芩之苦寒，加白术、淮山，肾虚者去黄芩，加杜仲、桑寄生，失眠则加代赭石、远志。
头痛，中医又谓。脑风” ，首风” ．中医又分为外感及内伤头痛，本篇主要讨论内伤头痛。头为诸阳之会．清阳之府，与厥阴肝脉会于囊，而肝为风木之脏，主升主动，因而肝阳偏亢，化风内动，上扰清窍极易引起头痛，因此头痛主张从肝论治。回逆散能疏肝理脾，透解郁热并有缓急之功：天麻钩藤饮则有清热安神，平肝熄风之效，白芷祛风止痛，共奏琉肝清热，熄风止痛之功。治疗头痛时。西药
往往予镇痛剂及镇静安眠剂等暂时止痛，常服病人多拒绝，且疗效欠佳：中药不仅能去头痛，而且可以消除伴随诸症，预防复发，无不良反应。
四逆散作为调和肝脾的经典名方，有较好的临床疗效，同时，本方的实验研究也在逐步深入，在阐述本方作用机理的同时，也促进了其临床应用。但目前对其作用机制尚不完全明了，限制了人们对其在理论上的阐述和临床上的推广应用，因此．对四逆散的实验研究尚需迸一步加强。


方后加减用药的分析
方后药物的应用探讨，在《伤寒杂病论》 ，有不少“ 方” 特别注明药物加减法，这在很大程度上反映出仲景对药物的理解和应用思路．
本证咳嗽加干姜温肺散寒，意在温通宣发生阳之气，配五味子敛肺气，五味子《神农本草经》酸温，主咳逆上气，虽五味俱全，然以酸为主，本证肺寒气逆而咳，故加五味子配干姜．散收并用，意在收逆气、安肺止咳，再说止咳用干姜、五昧子．干姜辛温横散之品．能散内郁之阳气而解散相合之寒邪。但干姜辛温太过，设无物以制则反耗阴精，变为喘促等症，仲景以五味子配之，用之一以制干姜之辛热，一以敛阴保精，一以使肺气下归于肾。观仲景于伤寒证中．凡见咳嗽者，如小青龙汤，小柴胡汤等。必加干姜、五味子，可知干姜、五味子乃止咳之圣药，两者缺一不可。临床上必须两者并用方见良效。二药又能温中固肾，故并主下利；

本证心悸与厥并见，此属水气凌心，故加桂枝以宣通阳利水，壮心阳以定心悸；桂枝亦可止气逆上冲，观《伤寒论》117条桂枝加桂汤更加桂二两以治“ 必发奔豚，气从少腹上冲心者” ，其在方后注明言，“ 所以加桂者，以能泄奔豚气 也” ．和《伤寒论》386条理中丸方后注云：若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两” ，可知仲景用桂枝降逆，还见于《金匮要略》防己黄芪汤方后注：气上冲者，加桂枝三分” ．《金匮要略．痰饮咳嗽并脉证并治》 云：与茯苓桂枝五味甘草汤治其气冲” ．服汤已，冲气即低” ，则桂苓五味甘草汤去桂．在仲景书中，对气逆上冲者，几乎都用桂枝，从中可见桂枝除解肌外，还常用于平冲降逆，从仲景书中之本证中，可以理解仲景用桂枝平冲降逆的思路．桂枝配甘草，用桂枝辛甘入心助阳，甘草甘温益气和中，二药相伍辛甘化阳，使心阳复则心悸可愈。
小便不利属水饮内停，水湿不化故加茯苓以利水湿而通小便；茯苓利水而不伤正，又能健脾。
腹中痛属肝胃气滞，升降失司．寒湿内积，加附子意在温阳散寒化湿．附子有温阳逐阴，主心腹冷痛之症。配芍药以破阴结，温通而止痛。清人邹澍云：附子、芍药得真武汤之半，抑少阴方兴之水气” ：
薤白：《神农本草经》主金疮疮败。《名医别录》除寒热，去水气，温中散结．查本仲景书用薤白者4方( 四逆散，栝蒌薤白白酒汤，栝蒌薤白半夏汤，栝蒌薤白桂枝汤) 其用意均在疏郁散结．通行阳气．而《神农本草经》所谓‘’金疮疮败” 即属阳气内陷之证，用薤白功在通阳内托．本证泄利下重加薤白，意亦疏气滞以通阳．
从方后或然证的用药可以理解为升清降浊，疏气滞以通利，降逆止悸．与四逆散合配，诸病可除。



四逆散与大、小柴胡汤的关系
近代医家将三方归属柴胡汤类方，柴胡证的另一基本病机是枢机不利，气机郁结，并认为大柴胡汤是由小柴胡汤加减而来，而四逆散是由大柴胡汤加减而来．从大、小柴胡汤及四逆散的方证分析来探讨四逆散的方义及三者的不同特点。
小柴胡汤证：《伤寒论》第148条：“ 伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。可与小柴胡汤” ．此条手足冷，仲景明言邪在半表半里所致，故治以小柴胡汤。说明小柴胡汤亦有阳郁之机，且只在气分，并未涉及血分。
比较四逆散及小柴胡汤方，小柴胡汤去人参、大枣、生姜、半夏加枳实、 芍药，即成四逆散组成，小柴胡汤中使用人参、大枣，提示患者平素体质较弱或兼有气虚，而四逆散中则无人参、大枣说明患者尚无明显气虚，但其郁滞较小柴胡汤证为重；两者均有胆胃失和的恶心呕吐，脘腹不适．但小柴胡汤中用生姜、半夏降逆止呕；而四逆散用芍药、甘草缓急止痛，可见四逆散证腹痛显著。小柴胡汤中有黄芩，患者并有口苦，咽干，目眩，等症状，说明其热象较四逆散明显．
故小柴胡汤治阳不虚阴虚内热( 热盛名显) 为适，而四逆散治阳虚阴弱之证故只能托阳、扶阴．
大柴胡汤证：《伤寒论》第103条大柴胡汤证出现“ 心下急” ，较之第266条小柴胡汤证主。胁下硬满” 邪结已偏于里，故方用小柴胡汤去人参、甘草加枳实、芍药，而成枢转少阳、兼开结气的大柴胡汤．由于本证以邪结为重心，故方中去人参、甘草之补，又免中满之弊．半里之邪气结滞，故加善治气血郁滞的枳实、
芍药开心下结气．且本方一方两法，邪结更重，加大黄荡涤结气实邪，大黄在此，其意不在攻下燥屎，而起泻热除痞，宣通气机，以散结滞的作用．说明大柴胡汤邪结偏里，气血壅滞甚于小柴胡汤，且已涉及血分，显然更易致手足厥冷．
原文第339条所述诸症，可用大柴胡汤来治疗，有入主张用四逆散来治疗此条之厥阴热厥。用大柴胡汤治疗似乎更为贴切。因四逆散中无清热止呕的药物，而本条证候厥阴内热较重，用大柴胡汤加减则诸症可清。柯韵伯云：“ 此半表半里证，微者，小柴胡汤和之：深者，大柴胡汤下之” 。由此条则可说明大柴胡汤亦能治“ 厥” ．
比较四逆散及大柴胡汤方：大柴胡汤去黄芩、大黄、半夏、生姜、大枣加甘草。为四逆散的组成，可见四逆散证内热较大柴胡汤为轻：且小柴胡汤证偏于气分，而四逆散证及大柴胡汤证已涉及血分．
大、小柴胡汤与四逆散的联系与区别昭然若揭，亦可得出四逆散方证之病机为阴阳失调，气血郁滞，阳气郁阻。四逆散是一首调畅气血、扶阴托阳、疏畅郁阳的基础方。四逆散调和肝脾是后世发展根据病机的不同及病证的变化而对方子进行加减的，是后世发展仲景学说的结果。它很好地体现了仲景辨证论治的思想，给后世以深刻的启迪。

肝失疏泄，气机紊乱，阴阳失调所引起的疾病，或肝胃不和引起的某些病证，只要具备舌红苔黄，脉弦细数或重按有力。胸胁满痛，心下痞满等，以本方加减投之往往获效。尤其在妇科病证。妇女的病患多责之于肝，直接和肝的条达有关．因此在治则上，以疏肝理气，柔
肝养阴为主。

用药：在四逆散的选择用药上还应注意．肝郁未化热者用白芍、炙甘草，以养
血敛肝，缓急止痛：郁而化热者，改用赤芍、生甘草以清热凉血，化瘀止痛：伴肝阳上亢者，常以刺蒺藜代柴胡，或用醋柴胡以减其升阳之力．用四逆散调畅气血、舒肝理气的同时将枳实易枳壳．以免伤正；枳实性重，主沉降下行削坚，多用于新病体实之人，不宜久服。枳壳性和缓，主升，多用于久病体弱之人，可以常服．即使加疏肝理气之品，亦多用辛平香淡如合欢花、月季花之类，防止过燥伤阴．
加减配伍应用方面：牺床根据患者个别情况予以四逆散加减用药；胁胀痛者加香附、木香、延胡索、川芎：胸痛者加丹参、郁金、延胡索：胃脘胀痛、干呕、呃逆者合小陷胸汤：胃脘痞满疼痛者合半夏泻心汤：肝郁脾虚胃脘胀痛者合香砂六君子汤：黄疽加茵陈、栀子、大黄、板蓝根、郁金、山楂、麦芽：腹痛腹泻者合痛泻要方，妇女水肿、小便不利者加白术、香附、泽泻、桂枝、益母草等．
临床上对肝胆疾病诸如肝炎、肝硬变、胆囊炎、胆结石可用四逆散合茵陈蒿汤，或一贯煎、化肝煎，舒肝丸、大小承气汤、血府逐瘀汤加减：胃肠疾病如胃，十二指肠溃疡、腹痛、泄泻可用四逆散合二陈汤、保和丸、补中益气汤、痛泻要方、失笑散、金铃子散等加减：妇科疾病如月经不调、痛经、经前期乳房胀痛、乳腺增生等用四逆散合四物汤、桃红四物汤、逍遥散、金铃子散加减．