四逆汤【四逆汤方】人参 二两 甘草 二两炙 干姜 一两半 附子 一枚炮去皮破八片 前四味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服,强人可用大附子一枚,干姜三两.以水3升，煮取1升2合，去滓，分温再服。强人可大附子1枚，干姜3两。 方 名：四逆汤（袪寒之剂） 总 结：阴证厥逆 组 成：炙甘草、干姜、附子 主 治：(1)治三阴伤寒，身痛腹痛，下利清谷，恶寒不渴，四肢厥冷。 (2)或反不恶寒，面赤烦躁，里寒外热。 (3)或干呕，或咽痛，脉沉微细欲绝。 加 减：1.咽痛：阴气上结也，加桔梗一两以利咽。2.腹痛者：真阴不足也，加芍药二两以敛阴。3.利止脉不出：加人参二两，以助阳补气血。4.面赤者：格阳于上也，加九茎以通阳。 5.呕吐：加生姜二两以散逆气。 归 经：此足少阴之药也(肾) 方 义：(1)寒淫于内，治以甘热，故以姜、附大热之剂，伸发阳气，表散寒邪。(2)甘草亦补中散寒之品，又以缓姜、附上僭也。(3)必冷服者，寒盛于中，热饮则格拒不纳，经所谓「热因寒用」。又曰：「治寒以热，凉而行之」是也。 变化方：(1)本方加白朮、大枣，名朮附汤，治风湿相搏，身体烦疼，及中寒发厥心痛。 (2)本方除甘草，名干姜附子汤，治下后复汗，昼躁夜静，不呕不渴，无表证，脉沉微，无大热者。又治中寒厥逆，眩仆无汗，或自汗淋漓，及外热烦躁，阴盛格阳。 (3)姜附汤加当归、肉桂，入蜜和服，名姜附归桂汤。再加人参、甘草，名姜附归桂参甘汤。加姜煎。 (4)本方除甘草，加四茎，名白通汤。再加人尿、猪胆汁，名白通加人尿猪胆汁汤。(5)本方加人参一两，名四逆加人参汤，治恶寒，脉微复利，利止亡血。再加茯苓六两，名茯苓四逆汤，治汗下后病不解而烦躁。 (6)本方除干姜，加芍药三两，名芍药甘草附子汤，治伤寒发汗不解，反恶寒者，虚 故也。(7)本方除附子，用甘草四两、干姜二两，名甘草干姜汤，治伤寒脉浮，自汗，小便 数，心烦，微恶寒，脚孪急，用桂枝汤误攻其表，得之便厥，咽中干，烦躁吐逆，与此汤以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药汤以和其阴其脚即伸。芍药、甘草各四两。 (8)本方加吴茱萸，名茱萸四逆汤，治厥阴少阴腹痛。 (9)本方加当归、木通，名当归四逆汤。治感寒手足厥冷，脉细欲绝，及男妇寒疝，脐下冷，引腰胯而痛。 (10)本方加茵陈，名茵陈四逆汤，治阴黄。 (11)本方加生脉散、陈皮，名回阳返本汤，治阴盛格阳。 (12)本方加官桂、良姜、半夏，名浆水散，治虚寒水泻，冷汗，脉微，甚者呕吐，此为急病。煎服法：冷服 本文来自：中医五绝网(http://www.) 当归四逆汤 下肢疼痛是临床常见病症，多见于40岁以上人群。患者以双下肢或单下肢疼痛为主，疼痛下至脚尖、上至腰椎处，有剧痛、隐痛、持续性疼痛，部分患者有麻木重感。食欲稍减，大小便无改变。笔者多年应用当归四逆汤加味治疗，效果满意。 基本方：当归15克，细辛2克，木通5克，桂枝20克，白芍15克，大枣12克，甘草6克，川乌30克，草乌30克。腰部疼痛加威灵仙30克，补骨脂15克；痛有灼热感，川乌、草乌减半，加金银花藤60克；游走性疼痛加秦艽20克，防风20克。治疗期间，不服其他任何药物。 病案举例：王某，男，61岁，双下肢剧痛，走路困难，以拐杖支撑，痛以夜间为甚，拄着拐杖在屋内转圈，不能入睡。已在医院住院3天，疼痛如初。来到我处就诊，症见双下肢从膝关节至脚尖剧痛，深至骨内，外达皮肤，食欲稍减，面色暗滞，舌苔白薄而腻，脉沉细。证属寒湿下注，阳气温煦失职，有形之寒湿阻滞经脉。治宜温经散寒、养血通脉，方用当归四逆汤加味：当归15克，桂枝20克，白芍18克，细辛2克，通草15克，甘草6克，大枣15克，川乌30克，草乌30克。水煎服，当晚痛止，亦能入睡。后以本方连服一周，疼痛得止，痊愈离院。 体会：下肢为阳气到达的远端，因受寒湿、风湿等致阳气温煦失职，不能温化有形之邪，留滞经脉，不通则痛。本方当归补血、活血，与芍药合用而补血虚、散血滞，补充阳气之不足；桂枝温经散寒，与细辛合用以散内外之寒邪，加川乌、草乌祛风胜湿，散沉寒痼疾，通经络，疗痹塞，增强止痛效果；通草换木通，意在利湿兼能化热，以防寒湿化热；甘草、大枣益气补脾，脾主四肢，脾健则四肢健。 入冬或遇冷后因手足冰凉求诊者不乏其人，西医认为肢端血液循环不好所致，天气转暖即好无需治疗.但患者痛苦万分。(不客气说西医也真没有什么好治疗方法)。而学生通过学习《伤寒论》悟出一方，临床实践甚效。现总结下来与同道分享。 《伤寒论·辨厥阴病脉证并治方》351条：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”当归三两，桂枝三两（去皮），芍药三两，细辛三两，甘草二两（炙），通草二两，大枣二十五枚（擘，一法，十二枚）。以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，一日三次。其功效为温经散寒，养血通脉。主治血虚寒厥证。手足厥寒，或腰、股、腿、足、肩臂疼痛，口不渴，舌淡苔白，脉沉细或细而欲绝。《金镜内台方议》卷7：“阴血内虚，则不能荣于脉；阳气外虚，则不能温于四末，故手足厥寒、脉细欲绝也。故用当归为君，以补血；以芍药为臣，辅之而养营气；以桂枝、细辛之苦，以散寒温气为佐；以大枣、甘草之甘为使，而益其中，补其不足；以通草之淡，而通行其脉道与厥也。” 学生认为本病以女性患者为多，肝为风木之脏，性喜条达、恶抑郁，主藏血、主疏泄，“女子以肝为先天，以血为本。”刘河间云：“天癸既行，皆从厥阴论之”，由于社会的压力增大，女性肝失条达，抑郁日久，藏血不足，则血虚，又感经脉受寒，寒邪凝滞，血行不利，阳气不能达于四肢末端，营血不能充盈血脉，遂呈手足厥寒。这与本方擅治血虚寒厥证颇符。 初用时当归四逆汤治之多效，但日久也有无效者，或初愈又犯病的患者。后来又来了些男性患者。我三思后，自认用初始之思路，可能有不妥之处。是否忽略了阳气不充，不能温煦四肢之因，再翻经典有些感悟，想起了“少阴病，手足厥逆”自觉应该在当归四逆汤基础上合用温阳之方，三思良久未定。一日网上瞎点，翻到了“陈湘君运用通脉四逆汤治疗雷诺氏病的经验”的文章，观后心得颇多。陈湘君老师认为人体四肢末节为少气少血、肌肉浅薄之部位，所谓“最虚之处，便是客邪之地”，若脉道阻滞不通，则手足厥逆。其成因在于人体正气先虚，阳气不足，腠理不密，易受风寒外邪所袭，风寒毒邪壅塞脉道，留恋阻滞，以致气血运行不畅而发病。陈湘君老师遵循异病同治的原则，凡温阳通脉之剂，均为正治，而通脉四逆汤在温阳通脉方面效大力宏，应首选之。药理实际证明本方具有扩张周围血管、增强肾上腺皮质激素的分泌、抵御寒冷的作用。 据此，我将当归四逆汤与通脉四逆汤合用之，其功效为温阳散寒，养血通脉，治疗阳气不足，外受风寒毒邪，壅塞脉道，气血失运之入冬遇冷手足冰凉者，临床实践疗效甚佳。赵某某，女，25岁，初诊日期 ：2011 年3月14日。主诉：手脚冰凉3年，平素二便、纳食正常，月经后错，经期大便溏泻，舌质淡红苔薄，脉弦。辩证：阳气不足，血虚寒厥证。方药：当归20g、桂枝15g、赤芍15g、细辛5g、通草10g 、大枣10枚，炙甘草10g、附子20g、干姜15g、丝瓜络20g，每剂服3次。药渣泡手脚，服药3付后，手脚温度正常，原方再服3付而 古语云“夫禀天应地而生，得阴阳五行之全，历风火寒暑燥湿，莫贵乎人。”2008年春节前后，长江以南的大部分地区都出现了20年一遇的罕见雨雪冰冻灾害。因时令太过，往年冻疮鲜有发生的东南之地，去年冻疮患者亦显著增加。笔者寒假随祖父诊治期间，随其诊治，用当归四逆汤加味和简便民间验法治疗冻疮多有验效，兹不揣浅陋，勉文侯酌。 1 病因病机 中医学认为冻疮的发生是由于患者阳气不足，外感风寒湿从“玄府”而入，使气血运行不畅，瘀血阻滞而发病。冻疮好发生于手足和耳部，初起表现皮肤苍白无感觉，缓解后呈紫红色，微肿微痒，逐渐结成硬块，肌肤坼裂，痒痛难忍，有时亦麻木，也叫“冻瘃”。气血怫郁久者，瘀久化热，热盛肉腐，表现为创面周围现青紫，高肿刺痛，或流血脓，形成溃疡，也有肌肉色黑，造成肉死形损，骨脱筋连，转化为“坏疽”。 祖父认为去年冻疮患者显著增多原因有二，首先外因，“人以天地之气生，四时之法成。”“天之六气”——“风”“寒”是冻疮形成的主要原因；东南之域湿邪较重，“地之六气”——“湿”则对冻疮的形成起推波助澜的作用。生活中的例子如在同样的低温条件下，潮湿的地方要比干燥的地方冷，也就是说湿冷比干冷更冷。其二，内因，东南之人腠理多疏松。“肉不坚，腠理疏，则善病风”，腠理本疏，卫表不耐，冬季西北刚劲之风尤易侵袭，使气血怫郁不通而患冻疮。 2 治法方药 经云“寒淫于内，治以甘热，佐以苦辛，以辛散之，以苦坚之。”祖父常以当归四逆汤加麻黄、大黄二味，内服、外洗相配合，取得满意的效果。用法如下：当归15g、桂枝12g、白芍9g、细辛6g、大枣4枚、炙甘草5g为基本方。当然，药的分量的多寡，因病的轻重而定，并非一致。而麻黄、大黄二味的量则根据用法而变之。内服者麻黄用9g、大黄9g（同煎）。首煎服后，药渣夜复煎温服，日1剂。小孩等不愿服药者可外用，当归四逆汤原方用量加倍，麻黄用15g、大黄20g（同煎）。药煎好后，将药物倒进盆中以热气熏蒸患处，待热度能耐受时将手足放入盆中浸泡并用药渣热敷患处（溃疡部位只用热气熏，不浸泡、热敷），待药凉后重新加热，重复2～3次。 初病未溃者，内服、外用同时用药。久病已溃者，内服方大黄可增至15g（同煎），外用仅用熏蒸。配合民间验法萝卜叶加食盐熏洗患处（亦可入白酒少许以助药力），或以山药捣泥敷患处，隔夜见效，亦为祖父常用的方法。 3 典型病例 胡某，女，68岁，面色较黯，神疲怯寒。诉每逢入冬后，两小腿以下逆冷，夜间需得热水泡脚方可入眠，往年有冻伤史，经日会自愈。刻下症，双手背肿胀，色红紫，右手中指、无名指中节增粗，瘙痒疼痛，以中午气温回升为剧，夜间亦然，苦不堪言。触之患处肿硬欠温，有压痛，但尚无溃疡，舌淡红，苔薄润，脉沉弦细。祖父分析为证属年老营亏，寒凝经脉。治以温经散寒，和营通脉。投当归四逆加麻黄9g、大黄9g（同煎），日1剂，日1服，夜复煎，两剂后复诊。并嘱其待药煮沸时，先以热气熏蒸患手十五分钟，再倒出温服。外用萝卜叶加适量食盐同煮连渣熏洗患处。第三日复诊，患者神清志爽，雀然诉述，病已愈七八。药已见效，祖父再随原方减麻黄5g、大黄5g，一剂而愈。 按：冻疮的发生多是平素气血不足者，冬季防护不当，感受风寒湿邪以致犯病。久者瘀久化热，热胜肉腐则死形损。所谓“寒伤皮毛则腠理闭密，阳气怫郁不能通畅而为热也”。但根本是人体阳气虚弱，腠理疏松，亦即《内经》所谓“正气存内，邪不可干”。当归四逆汤载于《伤寒论》，主治“手足厥寒，脉细欲绝”之阳虚血弱证。其中当归、芍药养血和营，甘草、大枣益气养血，补之义；桂枝、细辛温经散寒，通草通行血脉，通之意。祖父加入麻黄、大黄者，一走气分而散寒，一入血分而行瘀。李杲有：“轻可去实，麻黄、葛根之属是也。六淫有余之邪，客于阳分皮毛之间，腠理闭拒，营卫气血不行，故谓之实，二药轻清，故可去之。”之述；而大黄苦寒，气味俱厚，阴中之阴，寒可去热，苦能泻火燥湿。《本草纲目》阐述：“大黄乃足太阴、手足阳明、手足厥阴五经血分之药。凡病在五经血分者，宜用之。”《本经》称其“下瘀血、血闭，寒热，破症瘕积聚”。祖父加减之方，通补合用，寒温并行；温而不燥，补而不滞，悉以运枢机、通经络为妙用，共奏温经散寒，养血通脉之功，故治冻疮效如桴鼓。以上为笔者随诊期间所得肤见，未知然否，请酌明贤。 值得强调是祖父常教诲：正气有虚实，时令有太过不及之异，其病情也有差异，不可一见冻疮就下此方，应遵辨证而论治之，此即喻昌所谓“临证之际，要在结合年龄、形气色脉的差别、四时及五方异宜情况、病在气分或血分、标本先后等，判断其病名、治法、方剂、主方加减及配方、预期效果等，一一详明，纤毫不爽”。 朱某，女，52岁，退休工人。因“右肩部疼痛伴活动受限1月余”于2009年4月11日来诊。患者素体弱，形寒怕热，1月前因受凉后出现右肩部疼痛，疼痛以夜间为甚，不能入眠，右上肢活动受限，右肩冷痛如寒风刺骨感，痛甚时前臂及手指麻木沉重，需家人协助穿衣梳头。查体：右肩部未见明显肿胀，右肩关节压痛点广泛，右肩活动度：上举110度，外展80度，后伸15度，内收20度，右手后背触及骶尾椎。脉细涩，舌质淡，苔薄白微腻。CR片：右肩部骨质未见明显异常。中医诊断：肩痹（气血不足，寒客经脉，筋脉痹阻）；西医诊断：右肩关节周围炎。郭剑华予当归四逆汤加减，以温经散寒，养血通脉。处方：当归20克，白芍20克，桂枝15克，细辛5，甘草6克，大枣10克，通草6克，桑枝15克，羌活10克，防风10克。10剂，水煎取汁，分3次服，每日1剂。嘱患者早晚坚持做肩关节功能锻炼操10~15分钟。 患者药后右肩关节疼痛减轻，肩关节活动度明显改善。守上方加川芎10克，服用12剂，临床诸症消失，肩关节功能活动基本正常，随访半年未复发。 按：肩关节周围炎，是由于肩周的肌肉、肌腱、韧带、滑囊和关节囊等软组织发生慢性无菌性炎症，导致关节内外粘连，阻碍肩关节活动所致，又称为粘连性肩关节炎。中医认为人到中老年，经络阳气逐渐不足，气血日趋衰少又复感风寒湿邪，致肩部经脉不通，气血凝滞，筋肉挛缩而为“肩痹症”。《黄帝内经》云：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩卷，缩卷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛，得炅则痛立止，因重中于寒，则痛久矣。”治当“寒则温之”。郭剑华根据此患者的病因、病机，采用当归四逆汤加减治疗，意在温经散寒，养血通脉。症状减轻后守前方加川芎以增强其活血行气，祛风止痛之力。 当归四逆汤是仲景为伤寒厥阴病“手足厥寒，脉细欲绝者”所设之方。病机为血虚寒甚，气血运行不畅。郭剑华认为凡属气血亏虚、寒客经脉为患的疾病，只要把握病机，用本方随症加减，异病同治，均可收到较佳疗效。他还强调，在内服中药煎剂的同时，还必须加强患肩关节的主动功能锻炼，做到循序渐进、持之以恒，可促使肩关节功能尽快恢 当归四逆汤应用心得 当归四逆汤出自《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》，可以温经散寒，养血通脉，是治疗血虚寒凝证的经典方。一般认为本方是治疗冻疮的专方，笔者临床运用此方治疗冻疮、下肢关节疼痛多例，效果满意，经得起重复验证。 案一：膝关节疼痛验案 患者仇某，男，40岁。2009年12月18日初诊。 主诉：双膝关节疼痛3天。患者电话中告知，3天前无明显诱因出现膝关节疼痛，行走困难，外观不红肿，触摸局部皮温不升高；胃纳好，睡眠可，二便正常，舌脉未见，余无特殊不适。既往无关节炎病史。 中医诊断：痹证，寒湿凝滞经络。 方药：当归四逆汤原方。处方：当归60g，桂枝15g，白芍15g，细辛10g，通草10g，生甘草10g，大枣5枚。5服，水煎服，日一服。服3服药后膝关节疼痛减轻，5服药后疼痛消失。 按：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”，“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之”，其中“手足厥寒”，“脉细欲绝”，“内有久寒”是本方证关键。从构成本方的药证分析，不难发现本方即桂枝汤去生姜加当归、细辛、通草。方中当归可以养血止痛，“佐之以攻则通，故能祛痛通便，利筋骨，治拘挛、瘫痪、燥、涩等证”；细辛主治“头痛脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌”，可以解表散寒，大凡经络脏腑沉寒痼疾用之可驱；通草用意不太好解，教材谓其通经脉以畅血行，这样解释似乎有假药物功效主治简单堆砌以随文敷衍之嫌，笔者认为可能和四肢末梢血液循环不畅导致的局部水肿有关，如冻疮常常见有手背肿胀。综上所述，全身疼痛（头、胸、少腹、四肢），尤其以四肢关节的沉寒痼疾疼痛（如多年关节疼痛，遇冷加重等），或肿胀，脉沉细是本方证特征。此外，日本汉医从腹诊角度对本方证特征进行探索，认为“腹皮拘挛者似桂枝加芍药汤、小建中汤之腹证，且有左侧脐旁天枢（脐左右各一寸）之上下挛痛者，又似当归芍药汤、当归建中汤证。在右少腹腰间有结聚者，而手足冷，脉细无力者，属当归四逆汤证。” 案二：误治“冻疮”医案 患者王某，男，43岁。2008年2月17日来诊。 主诉：双手冻疮4年。患者4年前双手即开始生冻疮，手背胀痛，纳眠俱佳，余无不适，察见患者双手肿胀，按之凹陷不起，颜色苍白微青紫，手背冻疮较多，手凉，耳边有冻疮，舌淡红，脉沉细。正处方之际，患者诉说3个月前无明显诱因出现双上肢无力症状，不能长时间举重物，无肩颈酸楚疼痛不适，曾于当地医院检查颈椎正侧位片未见异常，期间未做任何治疗，后自行缓解。目前上肢无力症状基本消失，再查：颈椎活动度基本正常，双侧臂丛牵拉试验、椎间孔挤压试验、旋颈试验均为（－），双上肢肌张力无明显异常，肌力无明显减退，肱二、三头肌腱反射、桡骨膜反射对称引出，霍夫曼征：左（＋－），右（－）。笔者未加考虑，认为是冻疮末梢循环差导致双手无力， 方药：当归四逆汤原方，当归30g，桂枝15g，白芍10g，细辛6g，通草10g，炙甘草6g，小红枣5枚。五服，水煎服，日一服。 2008年5月家人电话告知患者断断续续服药，改善不明显，亦未重视，4月份出现左半身麻木而前往医院就诊，查头颅CT、颈椎CT均未发现异常，5月份病情加重再次入院，查颈椎MRI诊断为“颈椎脊髓内肿瘤”，并行手术治疗。 按：接诊时笔者未能详查，按照既往治疗冻疮经验断定为当归四逆汤证，且手背肿胀是通草证，沉寒内伏、病程久、疼痛是细辛证，本以为药无虚发，丝丝入扣，切合病情，不料药后改善并不明显，说明方证不对应。与其说本案是经方误治，还不如说是误诊更合适。 颈椎脊髓内肿瘤是发生在颈椎的髓内肿瘤，临床表现大多不典型，很有可能与其它能引起脊髓和神经根功能损害的疾病相混淆。另外，因肿瘤生长缓慢，加上脊髓具有极大的耐受力，且病情时有缓解，致使难以在早期做出诊断，临床误诊率极高。“运动障碍通常是髓内肿瘤第二常见症状。颈椎肿瘤常在下肢出现症状之前，已有上肢乏力的上运动神经元的病变，与位于脊髓中央的肿瘤导致的前角神经元细胞的损害和压迫出现的症状相符……大多数的病人主诉有活动不灵，疲劳和活动能力降低。”在辅助诊断上，“髓内肿瘤在平片所见多为阴性，平扫CT又多不能显示，MRI能清晰显示脊髓的大小及有无形态异常，可确定肿瘤为囊性的还是实性的，多数肿瘤在T2加权像上呈高信号。”颈椎脊髓内肿瘤的症状、体征及影像学表现是诊断本病的关键之所在。 笔者虽然当时考虑到做神经系统相关检查，但还是因为对该病的诊断治疗陌生，所以未能提高警惕，误以为是冻疮所致。从本案中笔者吸取了教训，在明确西医病名诊断的前提下再进行纯中医的诊断治疗是很有必要的。 当归四逆汤出自张仲景《伤寒论·厥阴》篇，该方具有养血散寒、温经通脉之功，主治厥阴伤寒，症见“手足厥寒，脉细欲绝者”。笔者将此方用于临床治疗冻疮、痛经及腰椎间盘突出症等病，疗效颇佳，举例如下。 冻疮 患者，女，25岁，2002年12月1 日初诊。自诉近5年来每逢寒冷季节双手必发冻疮，不能从事清洗等劳动，就诊时可见双手泛发铜钱大小红肿痒痛，少数红肿处破溃流水。患者形瘦，面色苍黄，常常畏寒喜暖，舌淡苔白，脉细无力。辨证为阳气不足，气血亏虚，寒邪乘虚入侵，致气血运行阻滞，肢端经络不通发为冻疮。治当温经散寒，养血通脉，酌加温阳益气品。处方：桂枝9g，当归15g，白芍12g，熟地黄10g，黄芪15g，苏木10g，三七10g，细辛3g，鹿角片10g，木通6g，甘草3g，地龙12g。5剂而愈。 痛经 患者，女，17岁，2003年10月12日初诊。自诉2年来每逢月经来潮前2～3天即开始小腹疼痛，有时疼痛难忍，经服止痛药才得以缓解，直至经净后疼痛才得以消失。诊时面色萎黄，形体较瘦，食欲不振，小腹冷感，喜温喜按，平素有贪凉饮冷的习惯，舌淡，苔A，脉细涩。证属血虚寒凝胞宫，胞脉阻滞不通。治当温经散寒，养血通脉。方用当归四逆汤化裁：当归15g，A芍12g，川芎9g，川牛膝12g，香附10g，桂枝9g，川楝子9g，延胡索10g，细辛3g，甘草3g，高良姜9g，大枣5枚。服药3剂后疼痛消失，又嘱每次经前服3剂。连服3个月经周期，告愈。 患者，男，40岁，2003年3月15 E1初诊。自述早晨不慎闪腰，突发腰痛且伴左侧下肢冷麻胀痛，步履困难，就诊时患者左侧腰部疼痛难忍，休息平卧时减轻，活动或站立时症状明显加重。腰部板硬，腰椎生理前凸消失，腰5～骶1椎旁压痛明显，且放射到左下肢大腿后侧、小腿后部及足小趾，直腿抬高试验阳性。患者颜面虚浮，形体肥胖，素体形寒喜暖，舌淡苔白腻，脉沉细弱。证属阳虚寒凝，经脉阻滞。治当温阳散寒，通脉止痛方用当归四逆汤加减：当归15g，白芍12g，细辛6g，川芎9g，葛根20g，地龙15g，三七10g，吴茱萸9g，砂仁9g，木通6g，延胡索10g，桃仁9g，红花6g。连服5剂，患者疼痛大减。再服5剂，疼痛完全消失。 按语 当归四逆汤本为治疗厥阴病的方剂，其证手足厥寒者乃阳气不足，寒邪内中，经络阻塞，不温四末；脉细欲绝者乃阴血内虚，经行不利所致。本方即桂枝汤去生姜倍大枣加当归、细辛、通草(现通认为是木通)而成。当归、白芍养血和营，桂枝、细辛温经散寒，甘草、大枣补益中气，通草(或木通)通行血脉。全方具有和厥阴以散寒之功，调营卫以通阳气之效。笔者师其意运用于临床，所治三案其一为寒客上肢末端；其二为寒客胞宫；其三为寒客腰腿。皆用当归四逆汤化裁治疗，取其温经散寒、养血通脉之功。凡属气血亏虚、寒客经脉为患的疾病，只要把握病机，随症加减，均可收到异病同治、药到病除之功。 麻黄附子细辛汤四逆汤圆通应用法 一治忿嚏不已。夫嚏之为病，多缘少阴受寒。麻黄附子细辛汤力能祛少阴之寒，故治之而愈。盖肾络通于鼻，嚏属肾，故知病在少阴也。 一治腰痛难于转侧。夫腰痛之症，原有数端。今见转侧难者，明是肾藏不温，阴寒滞于内也。麻黄附子细辛汤力能温经散寒，故治之而愈。 一治周身皮肤浮肿，内冷自重。夫周身浮肿，内冷身重者，盖以先天之阳衰于内，寒湿之邪，即生于内，故见身重内冷。寒湿太盛，则真气不藏，散于周身，无阳以运化，故又见浮肿。麻辛附子汤力能温肾扶阳，祛阴逐寒，故治之而愈。 一治头脑冷。夫脑为元神之府，清阳聚会之处，如何得冷。其所以致冷者，由命门火衰，真气不能上充。四逆汤力能扶先天真阳，真阳旺而气自上充，故治之而愈。 一治气喘痰鸣。夫气喘之症，举世皆谓肺寒。不知先天这一点真气衰，即不能镇纳浊阴之气，阴气上腾，渐干清道，故见痰喘。四逆汤力能温下焦之阳，故治之而愈。 一治耳肿皮色如常。夫耳肿之症，每多肝胆风火。今见皮色如常，明是阴气逆于上也。四逆汤力能扶阳祛阴，治之故愈。 一治舌黑唇焦，不渴，少神。夫舌黑唇焦之症，多困阳明胃火而作。果系阳明胃火，必现烦躁，口渴饮冷，二便闭塞等情。此则舌黑唇焦，其人并不口渴，却又少神，明是真阳衰极，不能薰腾津液于上。当知阳气缩一分，肌肉即枯一分。此舌黑唇焦所由来也。四逆汤力能回先天之阳，阳气一回，津液复升，焦枯立润，故治之而愈。 一治喉痛畏寒脚冷。按喉痛一症，原非一端。此则畏寒脚冷，明是少阴受寒，逼出真火浮于喉间，故喉痛而脚冷。四逆汤力能温少阴之气，逐在里之寒，故治之而愈。 一治喉痛，身大热，面赤目瞑，舌冷。夫喉痛，面赤身热，似是阳症，又见目瞑舌冷，却是阴盛隔阳于外之征。四逆汤力能祛逐阴寒，迎阳归舍，故治之而愈。 一治吐血困倦。夫吐血一症，总缘地气上腾，升降失职。人身气为阳，主升。血为阴，主降。今当升者不升，不当升者而反升，明明阴血太盛，上干清道。古人云：益火之源，以消阴翳。是教人补火以治水也。又云：壮水之主，以制阳光，是教人补水以治火也。四逆汤力能补火，故治之而愈。 一治齿缝流血。夫齿乃骨之余，本属肾，肾为水脏，先天之真阳寄焉，以统乎骨分中之血液。真阳不足，不能统摄血液，故见血出。四逆汤力能补肾中之阳，治之故愈。 一治朝食暮吐，完谷不化。夫饮食入胃，固以胃主。然运化之机，全在先天命门这一点真火，始能运化。真火一衰，即不能腐熟谷水，而成完谷不化，朝食暮吐者。暮为阴盛之候，阴气上僭，心肺之阳不能镇纳，故听其吐出也。四逆汤力能补命门下火，故治之而愈。 一治足心夜发热如焚，不渴，尿多。夫足心发热如焚，人皆谓阴之虚也。夫阴虚由于火旺。火旺之人，尿必短赤，口必饮冷，理势然也。今则不渴而尿多，明是下焦无阳，不能统束肾气，以致阴火沸腾，故见足心发热如焚也。四逆汤力能补火，火旺即能统束群阴，故治之而愈。此病予亲身患过，并治好多人，此法即是丙夺丁光之义也。知得丙夺丁光，便知得阳衰不能镇阴的旨归也。 一治面赤发热，汗出抽掣。夫面赤发热，汗出抽掣，近似中风，其实不是，务必仔细斟酌。如其人本体有阴象足征，即不可当作风热，须知面赤（赤原本作“亦”，据文义改。）发热者，阳越于外也。汗出抽掣者，阳亡于外，不能支持四维也。四逆汤力能回阳，阳回则诸症自己。 一治大便下血，气短少神。夫大便下血，固有虚实之分。此则气短少神，必是下焦之阳不足，不能统摄血液。四逆汤力能扶下焦之阳，阳旺则开阖有节，故治之而愈。 一治头摇，面白少神，夫头摇之症，人目之为风。而予于此症，察其人面白少神，如其为清阳不升，元气虚极，不能镇定也。四逆汤力能扶阳，真阳一旺，即能镇定上下四旁，故治之而愈。 一治背冷目瞑。夫背为阳中之阳，不宜寒冷。今又背冷而目瞑，明是先天真阳衰极，阴寒内生，阴盛则阳微，故目瞑而背冷也。四逆汤力能扶先天真阳，故治之而愈。 一治舌腰硬而青。夫舌肿一症，似乎心火旺极，不知舌仲而青，此乃阴寒太盛，逼出真火，欲从舌尖而出，故见肿硬青滑。四逆汤力能补火，祛逐阴寒，故治之而愈。 一治唇肿而赤，不渴。夫唇肿之症，近似胃火，胃火之肿，口必不大渴。今见病人唇肿而口并不渴，可知阴火出于脾间。四逆汤功专补阳，阳旺则阴火自消，故治之而愈。 一治鼻涕如注面白少神。夫鼻涕一症，原有外感、内伤之别。此则面白无神，明是真阳衰于上，不能统摄在上之律液。四逆汤力能扶坎中真阳，阳旺自能统纳，故治之而愈。 一治尿多。夫尿之多，由于下焦之火弱，不能收束故也。惟四逆汤力能补下焦之火，故治之而愈。 一治周身发起包块，皮色如常，夫周身发起包块，疑似风热阳邪，此则皮色如常，却是阴邪僭居阳位。四逆汤力能扶阳，阳旺则阴邪自伏，故治之而愈。 一治周身忽现红片如云，不热不渴。夫周身发现红云，人孰不谓风火郁热于皮肤。夫风火郁热之症，未有不发热而即作者，亦未有口不渴，而即谓之火者，此处便是认症机关。予每于此症，认作阳衰，阴居阳位，以四逆汤治之而愈。 一治发热谵语，无神不渴。夫发热谵语，世人皆谓热伏于心，神无所主也。不知阳症热伏于心，精神不衰，口渴冷饮，小便亦必短赤。此则无神不渴，明是真阳衰极。［眉批］在无神二字上定案。发热者，阳越于外也。谵语者，阴邪乘于心，神无所主也。不渴、无神，非邪火也。四逆汤力能回阳，阳回则神安，故治之而愈。 一治两目白晴青色。夫白轮属肺，金也。今见纯青（青原本作“责”，据文义改。），日无白色，是金气衰而肝木乘之也。妻乘于夫，是乾则不振，纯阴无阳之候。［眉批］坎中一点真金即真阳也，人活的即此。多在死例。四逆汤力扶坎中之金，金气一旺，目睛自然转变，故治之而愈。 一治两目赤雾缕缕，微胀不痛。夫目窠，乃五脏精华所聚之地，原着不得一毫客气。今见赤雾缕缕，疑是阳火为殃，不知阳邪痛甚、胀甚，此则微胀不痛，明是阳衰于上，不能镇纳下焦浊阴之气，地气上腾，故见此等目疾。四逆汤力能扶阳祛寒，阳光一照，阴火自灭，故治之而愈。 按此方功用颇多。得其要者，一方可治数百种病。因病加减，其功用更为无穷。予每用此方，救好多人。人咸目予为姜、附先生，不知予非专用姜、附者也，只因病当服此。难道予不会写几个参、地、归、芍，芩、连、栀、柏之方乎，只因世风日下，不究病之阴阳，专究方药之平稳。不知水懦弱，民狎而玩之，多死焉。火猛烈，民望而畏之，鲜死焉。总之，水能生人，亦能死人；火能生人，亦能死人。予非爱姜、附，恶归、地，功夫全在阴阳上打算耳。学者苟能洞达阴阳之理，自然头头是道，又奚疑姜、附之不可用哉。 脑血管硬化圣方黄精四草汤    黄精 夏枯草 益母草   车前草 豨莶 【配方及用法】 秘方：黄精20克，夏枯草15克，益母草15克，车前草15克，豨莶15克。 功能：平肝补脾，通络降压 主治：眩晕，手麻，肿胀兼有高血压者 用法：日一剂，水煎服 方解：高血压属中医眩晕病证，多由脾肾不足，肝阳偏亢所致，为虚实挟杂之证。本方以黄精益脾肾，润心肺；夏枯草清肝炎、平肝阳；益母草活血、车前草利水，豨莶草通络。诸药相配，能补脾，平肝，通络以降血压，宜于脑血管硬化、肾病水肿兼有高血压者。 按语：本方药少功著，验之临床多获良效。现代药理研究表明，方中黄精、夏枯草、益母草均有良好的降压作用；益母草、车前草又有良好的利尿作用，故又可通过利尿而降压。 生死关头谈四逆汤 八年前，我刚刚涉医，在乡下村级卫生院做一名护理人员，一天早上，来了一位妇女，抱着一位七个月的女婴，坐诊的老医生诊断为急性胃肠炎，婴儿严重脱水，手足厥冷，昏迷不醒，叫我拿处方给她输液，我看处方，有氨苄青，654—2，碳酸氢钠，能量等，消炎，纠正脱水。输液过程中，患儿一直下利不止，据我观察，输液四个多小时，一直下利不停，大概输进的液体，没有拉出的多，下午六点，妇女焦急的抱着孩子，医生叫她明天抱来继续输液。我心里暗想，拉的比输进的多，患儿病情没好转，而且在加重，我当时在自学伤寒论，没用过经方，想给她用理中汤，觉得病重药轻，又想到四逆汤，可没用过不敢用，再说我当时人年轻，，患者家属也不会相信我，万一挽救不过来，医生和家属都会怪我的药有问题，就这样，心里打消了中药治疗的念头。第二天早上，就听说这个患儿在凌晨两点死了！之后我一直责怪自己，好长一段时间，闭上眼睛就会看到患儿当时的情形。想想，医生的医学水平太差，误人误己，于是，除了上班时间，苦心自学伤寒论。 大概过了一个月，又来一患儿，男，八个月，跟上次患儿情况差不多，也是原来那位医生处方，用药也跟上次差不多，输液五个多小时，输液过程中，都一直下利无休止，患儿昏迷不醒，重度脱水，手足厥冷，体温38.7度，高热无汗，脉微细欲绝，医生和家属措手无策，我终于鼓起勇气说，要么赶快转院，要么我开中药试试。那时，乡下交通不方便，县城又远，患儿病情又重，家属像抓住了救命稻草，答应让我开中药。下利无休止，阳气下脱，用四逆汤救亡阳，可是，高热汗出，又不敢用姜附，脑子里使劲回忆伤寒论，我想，高热无汗可能是阴盛格阳，也可能是里虚兼表证，伤寒论阴盛格阳，用通脉四逆汤，里虚兼表证，急先救其里，也用四逆汤，于是，大胆处方：干姜10克，生附子15克，甘草10克，黄连10克，黄连味苦，可防止药物格拒，引阳药入阴，黄连又可治胃肠炎，先煎附子半小时，余药后下，煮十五分钟。每次服三小勺，不效，两小时重复一次。家属抱着孩子匆忙回家煎药服，大概过了两个小时，打电话告诉我，服药20分钟，全身大汗出，持续汗出十多分钟，高烧渐退，患儿神志已清醒，手足转温，汗出也渐渐止了，我一颗悬着的心终于放下，告诉他两小时后再喂两小勺即停药，不能多服，清米粥调养。就这样，挽救了一个小男婴。 之后，凡遇到这种患者，就心里有数，从容处方，有远方县城医院治疗的患者，在输液无效，病情加重，医生家属措手无策时，经朋友，亲人了解到我，在电话中问明病情，不管对方认不认识，我都会在电话中给他们处方，挽救了好多小生命，可是，一想起第一次那位失去生命的小女婴，心里一直耿耿于怀。 下面，我把治疗呕吐下利危重病的个人经验，公之于众，挽救更多的患者，也算是告慰那位小女婴的在天之灵吧。 呕吐，下利，伤寒论少阴篇，霍乱篇，讲述非常详细，危重病多见于三岁以下小儿，最易脱水亡阳，在辨证虚实寒热，医者迷惑辨别不清时，患者只要出现下利无休止，下利清谷，四肢厥冷，别管他虚实寒热，急先救其阳气，用四逆汤，有发热身痛阴盛格阳时，四逆汤，或白通汤，通脉四逆汤，急追回已亡之阳气，防止药物格拒，加猪胆汁，胆汁一时难得，用黄连替代也可。 需要说明一点，呕吐下利急证，一般都是阴阳两伤，有形之阴液不能速生，无形之阳气所当急固，在治疗时，先救阳脱，在阳气未追回，厥冷，下利未止之前，不能加人参胆汁等补阴药，阴药会缓姜附之功，直接用姜附，单刀直入，以追回散脱之阳气，待厥利已止，微微汗出者，是阳气也回，无阴液以配之，此时再加入人参胆汁等阴药，补阴以配阳，不然，无阴液以配阳，阳气还会外脱。 伤寒论中，通脉四逆汤加胆汁人尿，是吐无所吐，下无所下，阳气将亡，阴液将绝，四逆汤回阳，加胆汁人尿救阴液，胆汁人尿乃血肉有情之物，补阴最快，但现代西医输液补阴液更快，只是未必能追回外脱之阳气。白通汤加胆汁人尿，是防止药物格拒，即所谓反佐，引阳药入阴，如无格拒现象，断不可加入而妨碍姜附之力。 经方四逆散的理解 四逆散四个方根 四逆散药仅柴胡、芍药、枳实、甘草四味，但是组方精妙，配伍奇绝，其包含了四个方 根：柴胡、甘草；芍药、甘草；枳实、芍药；柴胡、枳实、芍药，此四个基本方根巧妙组合，是构成四逆散临床疗效显著的基础 柴胡甘草即为小柴胡汤之雏形，邹澍云：“小柴胡汤七味，五味皆可加减，惟柴胡、甘草无可加减，以安内攘外，不容偏废也。”（《本经疏证》）此二味乃四逆散最重要的配伍。方中柴胡味苦平，“禀少阳之气，动于子而发于寅，故得从坚凝闭密之地，正中直达，万化为之一新”（《本草乘雅》）入于肝，能条达肝木，升提肝气，畅达脾土通路，推陈致新，携引肾中真水上达。甘草味甘平，“外赤中黄，包兼坤离”（《本草纲目》）调节心肾，“含章土德，为五味之长，故治居中之府藏”（《本草乘雅》），入于脾土“能缓其中气不足”（《本草求真》），脾气充盛，道路通畅，则肾水上行之路无 碍。故此二药配伍，实为助肝用、补脾体、疏肝气、畅脾道芍药甘草芍药、甘草相配即为《伤寒论》中误服桂枝汤导致变证而随证施治的芍药甘草汤。 四逆散实为芍药甘草汤的衍化方，如当代金匮大家何任先生便认为“四逆散是芍药甘草汤加味而来”。芍药甘草相伍酸甘化阴，以生津血，润滑降泄郁结，宣畅道路。甘草“味甘主中，有升降沉浮，可上可下，有和有缓，有补有滞，居中之道尽矣。”（《本草求真》引王好古语）其能助芍药入于肝木脾土，条达肝脾血分郁结，宣通脏腑积聚主气，故而郁滞散去，肾中真水自会由肝经脾徐徐上达枳实芍药《金匮要略》载枳实芍药散，方治“产后腹痛，烦满不得卧”、“并主痈脓”。枳实苦寒，性酷而速，具有“疏通决泄破结实之义”（《本草衍义补遗》），而其“形圆臭香，胃家之宣品也，所以宣通胃络”（《伤寒直解》）枳实入于脾胃泻滞消积、破气，有冲墙倒壁之力，味酸又能入肝“肝木郁于地下，则不能条达而胁痛，得其破散冲走之 力”（《本草经疏》），所以《本经逢源》总结其功用为：“入肝脾血分，消食泻痰，滑窍破气”再配以芍药“敛肝之液，收肝之气”（《本草求真》）开达肝脾阴结，共奏祛痰、 宣畅气机之功，气机条畅，则肝木脾土皆顺其性，所以真水自当上奉柴胡枳实芍药此三味则是大柴胡汤的重要组成部分，日本汉方医家和田东郭等人即认为“四逆散是大柴胡汤的变方”。此三味配伍功用全在肝脾气血阴阳上求之，合以“国老”甘草，功宏力强。在气，枳实破滞降气，柴胡疏散升气，芍药收摄失位之气，甘草和其不调之气；在血，柴胡扬气行血，枳实破瘀滞，芍药通营和血，甘草缓中补虚调养新血；在表里，柴胡舒启外达，枳实消泻内降，芍药疏通经络，甘草和调脏腑；在阴阳，柴胡、甘草行阳，枳实、芍药走阴。阳主升，阴主降，升降相宜，气机无碍，流通百骸，四药相合，可疏升肝木，理通脾滞，和解枢机，条畅道路，宣布阳气 运用要点 柴胡证方证出现的频度比较高的一种体质类型。 柴胡证由两部分组成：①胸胁苦满；②寒热往来或休作有时。 柴胡体质包括： ①外观特征：体型中等或偏瘦，面色微暗黄或青黄色、青白色，缺乏光泽，皮肤比较干燥，舌质坚老，暗而有紫点，舌体不淡胖，舌苔正常或偏干，脉象多弦细； ②好发症状：主诉以自觉症状为多，对气温变化反应敏感，或时有寒热感，情绪波动较大，食欲易受情绪影响。胸胁部时有气塞满闷感，或有触痛，肩颈部常有酸痛感，拘挛感，四肢常冷，少腹部易胀痛，女性月经周期不齐，经前多见胸闷乳胀，烦躁，经来腹痛，经血暗或有血块； ③体质倾向：多气滞，多血瘀 四逆散属于柴胡类方中具有代表性的一张方子，所以柴胡证与柴胡体质的应用指征亦适用于四逆散，但是四逆散也有自己特异的使用指征： １.腹痛，多偏于胸胁或两少腹部，疼痛为胀痛。 ２.另外“患四逆散证的人，其性格是内向的，多为消极的，善于担心的，非常注意细节的，神经质性格的人，特别是对自己体内的不调颇为敏感，而且具有向不好方面考虑的性格特征。” 也可作为临证使用四逆散的参考依据四逆散证的腹诊是从公元16世纪末起在日本医学界逐渐兴起的一种独特诊法。现今临床上亦有广泛运用，《腹证奇览》载四逆散腹证：“胸下左右，心下或胸下之傍皆实满，犹大柴胡之腹证，胸满而实，逆满，苦痛亦甚，心下痞硬者，多属本证。”从临床出发认为：“这个处方用于实证比例弱，体力、腹力中等程度的人，在左右两边大致有相等程度的胸胁苦闷，腹直肌宛如两根棒子柱立着，从上到下都呈强烈的紧张状态，压心窝时有抵抗力和疼痛的腹部症候，这是处方的重点”。临床随证施用，恰如其分四逆散证的舌脉四逆散证最为常见的是弦脉，弦脉为郁结不畅之征。 引起郁结的原因甚多： １.若为痰湿水饮凝聚，则见弦滑； ２.若为瘀血结滞，则见弦涩、弦细等； ３.若为郁火闭伏，则见弦数、弦硬、沉弦等。 这些脉象必于两关脉中取之时最为明显，但是无论何脉，沉取不会太弱。至于舌质常为坚老而干，色稍暗，或有点紫，苔薄，薄白或薄黄，多为少津不润合方运用 四逆散无论用于何病，其病机里都有肝失疏泄，脾失通达一面，故而临证常根据肝脾郁结的原因不同而随证合方为用 四逆散合二陈汤 主要用于痰气郁结而致肝脾不调之证。若脾失健运，水湿聚而成痰，痰湿郁结，气机逆乱，故以四逆散合二陈汤恢复一身气机的畅通。四逆散调滞治气，二陈汤顺气治痰，痰气并治，郁结得通而肝脾调和 四逆散合五苓散 此方主要用于水气弥漫三焦，内侵肝脾而致肝脾失调之证。五苓散整体调治人体水液代谢失常，伍以四逆散助其行散气化，升降枢纽气机，使水气归于常道四逆散合升降散此二方功效相似，皆能升降气机，疏宣气滞，但是合方主要用于火气郁结而致肝脾不和之证。升降散疏散宣泄三焦火热，正如杨栗山所云：“僵蚕，蝉蜕升阳中之清阳，姜黄、大黄降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣。”四逆散加强其升降上下，疏宣表里邪热之力，如此，热郁得以宣散，气机流通，肝脾功用自复，诸疾得愈四逆散 【方名】四逆散 【出处】《伤寒论》 【分类】和解剂-调和肝脾 【组成】柴胡（6克）枳实（6克）芍药（6克）炙甘草（6克） 【方组趣味记忆】只烧干柴只（枳实），烧（芍药），干（炙甘草），柴（柴胡）【汤头歌诀】四逆散里用柴胡，芍药枳实甘草须此是阳邪成厥逆，敛阴泄热平剂服 【禁忌】斟酌 【方论】方中柴胡既可疏解肝郁，又可升清阳以使郁热外透，用为君药；芍药养血敛阴，与柴胡相配，一升一敛，使郁热透解而不伤阴，为臣药；佐以枳实行气散结，以增强疏畅气机之效；炙甘草缓急和中，又能调和诸药为使功能与主治功用透邪解郁，疏肝理脾 主治 1．阳郁厥逆证。手足不温，或腹痛，或泄利下重，脉弦 2．肝脾气郁证。胁肋胀闷，脘腹疼痛，脉弦。（本方常用于慢性肝炎、胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症、肋间神经痛、胃溃疡、胃炎、胃肠神经官能症、附件炎、输卵管阻塞、急性乳腺炎等属肝胆气郁，肝脾（或胆胃）不和者。） 使用方法用法水煎服 若咳者，加五味子、干姜以温肺散寒止咳；悸者，加桂枝以温心阳；小便不利者，加茯苓以利小便；腹中痛者，加炮附子以散里寒；泄利下重者，加薤白以通阳散结；气郁甚者，加香附、郁金以理气解郁；有热者，加栀子以清内热 方解 四逆者，乃手足不温也。其证缘于外邪传经入里，气机为之郁遏，不得疏泄，导致阳气内郁，不能达于四末，而见手足不温。此种“四逆”与阳衰阴盛的四肢厥逆有本质区别。 正如李中梓云：“此证虽云四逆，必不甚冷，或指头微温，或脉不沉微，乃阴中涵阳之证，惟气不宣通，是为逆冷。”故治宜透邪解郁，调畅气机为法。方中取柴胡入肝胆经，升发阳气，疏肝解郁，透邪外出，为君药。白芍敛阴养血柔肝为臣，与柴胡合用，以补养肝血，条达肝气，可使柴胡升散而无耗伤阴血之弊。佐以枳实理气解郁，泄热破结，与柴胡为伍，一升一降，加强舒畅气机之功，并奏升清降浊之效；与白芍相配，又能理气和血，使气血调和。使以甘草，调和诸药，益脾和中。综合四药，共奏透邪解 郁，疏肝理脾之效，使邪去郁解，气血调畅，清阳得伸，四逆自愈。原方用白饮（米汤）和服，亦取中气和则阴阳之气自相顺接之意。由于本方有疏肝理脾之功，所以后世常以本方加减治疗肝脾气郁所致胁肋脘腹疼痛诸症 四逆散、金铃子散合左金丸加味 【处方与加减】炒柴胡10克，白芍20克，枳实10克，元胡15克，川楝子克，吴茱萸3克，黄连6克，白芨5克，阿胶珠(研细另吞)15克，炙甘草6克 【功效与用法】水煎服。主治胃、十二指肠溃疡活动期。症见慢性上腹部疼痛史，疼痛多有规律，闷胀，嗳气吞酸，大便隐血多为阳性病史，上腹部疼痛加剧则黑便。本方疏肝和胃，理气止痛。方中柴胡、白芍镇痛解痉，抑制胃液分泌;枳实行气消痞;川楝子、元胡理气止痛;黄连、吴茱萸制酸止呕;白芨、阿胶珠止血生肌。全方共奏疏肝理气，止痛止血之功效 方论 吴昆：少阴病四逆者，此方主之。此阳邪传至少阴，里有热结，则阳气不能交接于四末，故四逆而不温。用枳实所以破结气而除里热，用柴胡所以升发真阳而回四逆，甘草和其不调之气，芍药收其失位之阴。是证也，虽曰阳邪在里，慎不可下，盖伤寒以阳为主，四逆有阴进之象。若复用苦寒之药下之，则阳益亏矣，是在所忌。论曰：诸四逆者，不可下之。盖谓此也 汪切庵：此足少阴药也。伤寒以阳为主，若阳邪传里而成四逆，有阴进之象，又不敢以苦寒下之，恐伤其阳。经曰：诸四逆者，不可下也。故用枳实泄结热，甘草调逆气，柴胡散阳邪，芍药收元阴，用辛苦酸寒之药以和解之，则阳气散布于四末矣。此与少阳之用小柴胡意同。有兼证者，视证加减为治。 成无己：四逆者，四肢不温也。伤寒邪在三阳，则手足必热；传到太阴，手足自温；至少阴则邪热渐深，故四肢逆而不温也；及至厥阴，则手足厥冷，是又甚于逆。四逆散以散传阴之热也。《内经》曰：热淫于内，佐以甘苦，以酸收之，以苦发之。枳实、甘草之甘苦，以泄里热；芍药之酸，以收阴气；柴胡之苦，以发表热。 姜春华：枳实收缩内脏平滑肌，芍药弛缓内脏平滑肌，一弛一收，起到调节作用。芍药配甘草可以缓解神经性疼痛及平滑肌痉挛性疼痛，故四逆散可使肝脾两调张镜人等：四逆散能疏调肝脾之气机，使阻遏之阳气舒畅，而四肢得温，常应用于脾胃气滞、肝失疏泄之胃脘痛。方中柴胡轻清气升而疏泄肝气，枳实宽中降气，和胃平逆，二药同用，有升降并调之妙；佐以芍药、甘草缓急止痛，共奏宣达郁滞，平调中焦之 功。调理脾胃加生白术、怀山药，调和寒温加炒黄芩、苏梗，疏泄肝胃加平地木、制香附，益气和血加孩儿参、丹参宋经中：本方虽与四逆汤方名相同，但方中并无一味辛热回阳之品，因此其所主之四逆，并不属阴盛阳虚之少阴病范畴。盖肝为刚脏，主藏血，性喜条达而恶抑郁，本证四逆，乃由于肝气郁结，阳郁于里，不能通达四肢所致。肝病又最易传脾，脾主四肢，脾土壅滞不运，亦可导致阳气不能敷布而为厥逆。故治疗总宜疏肝理气，调和肝脾。方以柴胡疏肝升清，达阳于表；枳实行结气而降浊，泻脾气之壅滞。柴胡、枳实同用，一升一降，可加强疏肝理气之功效，使木郁达之。方中芍药柔肝敛阴，且能和血脉，与柴胡相伍，一气一血，一散一收，相反而相成，既能增强柔肝疏肝之效，又能监制柴胡辛散伤阴和升发之性。芍药与枳实同用，即枳实芍药散，善治气血郁滞之腹痛，《金匮》用以治产后腹痛；《本经》载芍药能“除血痹”。理气剂中用血药，即所谓理其气也，必调其血”之义。炙甘草调中实脾，且以调和诸药，与芍药相合，即芍药甘草汤，功擅缓急止痛。诸药相合，共奏宣畅气机、透达郁阳之功。药仅四味，但配伍却精当严密，并含有芍药甘草汤、枳实芍药散两名方在内，实为肝脾两和之要方临床应用 临床应用以手足不温，或胁肋、脘腹疼痛，脉弦为辨证要点 现代常用于治疗慢性肝炎、胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫病、胰腺炎、急性胃炎、急性阑尾炎、肋间神经痛等属于肝郁脾滞者 方剂比较 本方与小柴胡汤同为和解剂，同用柴胡、甘草。但小柴胡汤用柴胡配黄芩，解表清热作用较强；四逆散则柴胡配枳实，升清降浊，疏肝理脾作用较著。故小柴胡汤为和解少阳的代表方，四逆散则为调和肝脾的基础方 【文献】方论 吴谦，等《医宗金鉴·订正仲景全书·伤寒论注》卷7录李中梓：“按少阴用药，有阴阳之分。如阴寒而四逆者，非姜、附不能疗。此证虽云四逆，必不甚冷，或指头微温，或脉不沉微，乃阴中涵阳之证，惟气不宣通，是为逆冷。故以柴胡凉表，芍药清中。此本肝胆之剂而少阴用之者，为水木同源也。以枳实利七冲之门，以甘草和三焦之气，气机宣通，而四逆可痊矣。” 《伤寒论·辨少阴病脉证并治》：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。” |
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