|
独活寄生汤为医治腰腿痛之名方，于民间享有盛名。然，人们却不知当归四逆汤为独活寄生汤之始祖。正如很多人只知四物汤，而不知《伤寒杂病论》之芎归胶艾汤却是四物汤之始祖。命名为独活寄生汤，理所当然独活、桑寄生为主药。医治腰脚痛使用此方时，当着重从独活、桑寄生这两个主药上做文章。  当归四逆汤的推扩应用 那至于说这个汤剂的推扩的部分，我待会还会给同学一些主证来抓抓看，就是哪几组主证呢，可以用到当归四逆汤这样子。那这样子推扩的用法，我想再学习上面也不会让人觉得很难。 可是呢，非常讨厌的是有一些情况是这个当归四逆汤呢，你用下去的确就把这个病人医好了，他是有效的方剂，可是呢，主证完全不合，这样也有的。 那么，我想这个当归四逆汤的学习的过程，就是一开始你一定要把握的就是感冒的部分；然后接下来你一些杂病的地方会发现你这个也可以用，那个也可以用；然后等到最后那一块，就是症状什么都不合，但是的确是当归四逆汤医好的那种病人的话，那时候你捏大村圈算了哦。 因为这个汤的确是有这三个层次的运用，所以就跟同学大概说一下。那感冒的部分当然你也可以参考少阴篇啦，就是如果你手足厥寒，脉细欲绝，并且身体在翻身的时候觉得有掣痛，那当然就更好开了对不对，主证都很齐全。 但是换句话说，当归四逆汤的主证，如果先从第一个层次哦，你熟悉了这个“手足厥寒，脉细欲绝”的状况，你只抓这个主证的话，其实是有很多很多病是可以开当归四逆汤的。甚至同学如果下课互相把脉，我相信你们很多人根本就是常年手足厥寒，脉细欲绝的吧，这个是有的。不要说很多人拉，有人是这样子的。 那么，手足厥寒，脉细欲绝的这种厥阴病啊，因为一条厥阴经管到的东西太多了，所以我们如果不讲感冒，或者说症状根本不像纯粹的感冒，我想我们的临床用到当归四逆汤加吴茱萸生姜的哦——因为这个加附子是桂林本才有的哦，临床当然用到吴茱萸生姜，这个时候呢，比如说各类的下腹腔发炎，大概都可以挂的到哦。 比如说手足厥寒，脉细欲绝的盲肠炎，一吃就好；手足厥寒，脉细欲绝的拉肚子便脓血，这样的也有，就是肠道发炎的。那么还有呢，像今天我来的路上在看医案，说什么当归四逆汤治梅毒，说那个人得了梅毒之后哦，就是民国初年嘛，他这个大腿内侧的腹股沟那个淋巴都一坨一坨肿起来了。那这样子的话，也呈现当归四逆汤证，那也用当归四逆汤医好的。就是说各种的腹腔的发炎啊，淋巴的结坨啦，你挂到一条厥阴经的时候都有可能。 只是哦，我这样说有一点会让你用这个方的时候打空打漏，为什么呢？因为手足厥寒，脉细欲绝那种发炎哦，通常是你刚发炎的那一天可以很清楚的把到当归四逆汤的脉证。可是呢，等到你真的发炎开来了，可能你就再也把不到那个脉细欲绝了，因为发炎有发炎的实热的脉可以把到，那个脉又鼓起来了。 所以你第一天没有把到那个脉细欲绝，可能第二天第三天你觉得那个脉是洪滑有力哦，但是他即使如此还是当归四逆汤证。你先是把厥阴经修好，他那个腹腔免疫机能回来了哦，那个发炎才好退，当然那个分寸之间就有一点难拿捏了。即使是张仲景自己的篇章里面也有白头翁汤对不对，那种比较消炎的药哦，也不是一个当归四逆汤用到底的。 那么我们想哦，这样一种因为阳气不能入到血分，乃至于血分呢，行走不通的这样一种病，那么有些人他就这样子血分行走不通，他会有五官的疾病，比如说听力退化啦，忽然之间看不见东西啦。这样子的情况，你想到这个人是血路不通的，你也要去把一把他有没有当归四逆汤证。 那甚至是有些人他是一开始的时候哦，是类似神经炎的病，就是他那个皮肤哦，你摸他会觉得很不舒服，他会觉得刺痛。然后接下来你放着不管哦，他越来越没有血行到末梢，他就变成那种所谓的硬皮病。 那你说硬皮病到底是大黄蟅虫丸证，还是当归四逆汤证？临床都有，厥阴的硬皮病也有，虚劳的硬皮病也有。所以这种过敏的荨麻疹的，这一类的一块哦，也可以挂到当归四逆汤。 那么我们刚刚讲到症状上比较典型的哦，除了雷诺氏症之外，还有冻疮。我们台湾人其实不太会长冻疮，因为天气根本不够冷。可是大陆的北方呢，就是有一些地方冬天比较冷的，他们就会发现，同样是这个零下两度的气候好了，有的人不长冻疮，有的人就手指头坏掉了。 那么相对来讲，会长冻疮的那个人他就是血液循环没有那么好的人嘛。那么长冻疮如果是不严重的这个汤喝一喝就好了，但是如果是比较严重的，通常临床上比较有效的做法是先熏后洗。 就是你煮一锅当归四逆汤，它还在滚的时候你用手在那个蒸气上面挥一挥，先用蒸气把你的手靠烤暖一点，然后你关火，等到这个汤不会把你烫坏了，因为长冻疮的人不能一下子摸太热的对不对，慢慢慢慢去泡。就是直接用熏跟泡的方法在临床疗效是最快的。 那么，当归四逆汤加了这个吴茱萸生姜附子以后，它煮的时候改成用六碗酒配六碗水。那用了六碗酒这个药性当然就会更强哦，这个药会更热一些了。 所以我们刚刚是大概说一下哦，从“手足厥寒，脉细欲绝”的角度去抓这个汤证。但是呢，临床上面我们在使用当归四逆汤的时候，常常也可以从另外一个角度来抓，就是前面讲到那个冷结在膀胱关元那个角度。你得了当归四逆汤证的人通常，不能说绝对，通常厥阴经都会有感觉，比如说你的侧腹啊，就闷闷的在痛，那种感觉蛮诡异的。 而且有的人是痛单边，比如说腹部左边发闷或者右边发闷，或者在发冷；那也有人是痛一边，肚子发僵发痛，然后他有一条腿是冷的，就是发僵的那一边。就是当归四逆汤不太需要去分人体的左右，偏左边的或者偏右边的都有。 那么，因为它到底是一个虚冷的证对不对，所以呢，如果这个侧腹部的不舒服牵连到中间的话，多多少少，如果是女人病或者是男人的睾丸病，在得当归四逆汤的时候，因为是厥阴经寒嘛，所以通常是有扯痛的感觉，撕扯痛。 那么也就是同学在处理这个女人的月经病的时候，要考虑一下当归四逆汤，因为我们同学进进退退都有人在用，有的人说温经汤对我有效，有的人说温经汤没效，当归四逆汤对我有效。就是这个体质来讲在不同的层面的哦，温经汤是少阳那个区块的，关系到体温的，那个是少阳区哦，不是厥阴区。 那有人哦，在形容这个当归四逆汤的下体病哦，那个感觉有人形容是冷，有人形容是抽，有人形容是少一块，就是说那个地方哦，好像少一块肉的不舒服。那么也就是说当你在那个地方，无论男女哦，如果是这个地方有当归四逆汤证的话，有的时候你看他那个坐姿哦，明明男人这里有一个什么东西，他偏要这样子用力的夹紧这样子坐。 你知道那个不舒服，好像那里少一块那个感觉，就是想把那个地方夹住那个感觉。那如果你有那种少一块的感觉出来的话，那通常用当归四逆加萸姜附是很有效的啦。甚至你不需要有局部的不舒服，你那个坐姿可能你会觉得好像这边需要夹一下或靠一下，那个时候可能就可以用。 那么，一般来讲也是闷胀，那么这个闷胀这个感觉其实，如果你吃了当归四逆汤治这个病哦，其实你通常也可以经验到说，人的身体哦，就是这个厥阴病哦，它到底是什么身体啊？就是不像是这个有形的身体。 因为你这个汤吃了有效的时候啊，你一面吃这个闷痛一面跑，从这里跑到那里，从那里跑到那里。你会发现这个身体好像明明没有那个组织哦，那个东西就在你身上跑来跑去的哦，就是人体在肉体之外还有另外一个身体那种感觉。然后到最后变成胃痛，然后变成嗝气或者变成放屁哦，各种花样都有。就是你打到厥阴经了，这种现象就会出来。 那这种扯痛的感觉呢，我想古时候会用一个字眼叫做“缩阴”，就是你的阴部缩进去。但是这个缩阴的这个问题啊，古书里头说的缩阴呢，其实也有包含到乳头，所以不论是男人女人哦，其实几十个人里面都会有一个人，他的那个乳头好像没有突出来，反而被扯进去一样的哦。不是人人但是有。 那么这样的状况很可能是他的发育期间就已经得过厥阴病了，所以他那个地方就被扯住了。那这样的病的话，你就可以观察，他是不是常年有那种类似厥阴病调调在身上哦，那有的话就用这个方子去帮忙一下。 那么，当然我要说厥阴病哦，可以用的方子是很杂的。所以同学如果是治妇女病，或者是男人的下体的不舒服或淋巴发炎什么有的没有的哦，淋巴不要说，说肿好了。就那一类有的没有的，你可能会经验到用当归四逆汤呢，好个五六成然后就没好了，那没好的时候你就要看是不是寒疝乌头煎。 因为你看真的剧痛到你发白汗了，那个是乌头煎了对不对，就是看看是不是有别的汤证。因为通常病到这一块的时候，病都是很混杂型了。 如果你看那个历代的医案你就会知道，当归四逆汤加味加的很凶，比如说膀胱冷再加一点什么乌药（乌黑的乌，药物的药），或者加一点什么小茴香，这些加味都是有的。那就意味着他没办法一个汤剂打的非常干净。但是有它哦，也是很要紧的这一块，因为你没有这个汤剂你其他药都没有办法搞。 那可能你觉得好像当归四逆汤通到一个程度他又哪里不通，那如果是女人的话，像张仲景这个方子下阴的药还有什么，蛇床子啦，对不对，还有这个矾石丸啦，矾石丸就是杏仁跟矾石对不对。 那有的时候你这个妇女病你弄着弄着哦，当归四逆汤扫的里面还有一些清不干净的，你先看有没有乌梅丸证嘛，有的话你吃乌梅丸就会干净一点。不然的话你就去买几钱蛇床子，买几钱杏仁跟白矾，就是这样煮一煮，然后开始用洗的。那 是真的从下体这样洗过去哦，他内外的药就可以打成一条线的，可以打通的哦，就有时候这样就舒服了。那就这样多一点少一点，还是要同学临床上面要去试试看，至少你要有勇气用这个方哦。 我讲白一点就是，好比说在时方的世界说你胁痛对不对，就是肝气不舒畅，那用一点柴胡剂嘛对不对，什么加味逍遥散啊，什么逍遥散对不对，治疗浑身痛啊，胁痛。那当你活在时方的世界，用这些方子哦，用对了也是会有效的，就是不是什么不可爱的方子。 可是等到你开始用经方的厥阴药，你发现当归四逆汤吃一贴就完全好的时候，尤其像胁痛类的东西，当归四逆汤一贴就全好。那你就会觉得，好像越来越喜欢用经方了，因为时方没有办法给你那么清楚的药感，大概是这样的一种感觉。就同样科学中药三公克的话，可能当归四逆汤那个药效会清楚很多，这样的一种感觉。   当归四逆汤加减法： 当归四逆汤，他的基本的药性就是会让你的能量都聚集在血分，然后以上下来讲的话，会把你上面的心阳往下面压下去，压到下半身，当然这个方子在少阴病主要就是治疗血分寒，所以那就是身体各种各样的扯痛。那你记得你得的少阴病，你躺在床上，发现你翻身的时候，哎呦，会痛一下，那就要记得当归四逆汤。 （1）细辛证：神情萎靡，懒于言语，偏于沉静。手足凉，指尖尤甚，伴麻木、冷痛、青紫，加热后不易转温，夏天亦阴冷异常（雷诺病）。面色、唇色、甲色苍白，易冻疮（周围循环差）。局部易冷痛，如头冷痛、腹冷痛、痛经、牙冷痛等。 （2）大枣证、甘草证：其人羸弱。 附：当归四逆汤人：肢端冰凉+疼痛。 四逆散人：肢端但冷而不痛。 四逆汤人：肢端冷+全身冷+脉微细，但欲寐。 如果是少阴病的真武汤证，或者是附子汤证什么的，你也会手脚酸痛的。 *真武汤的痛，手脚酸痛，是沉重的痛。 *附子汤证的手脚酸痛是麻黄汤证的那种骨节酸痛。 *四逆汤证，主要是发冷，手脚冰凉。 *当归四逆汤，就是以扯痛为主，而这个血分太寒而造成的扯痛的感觉啊，甚至不是一定在手脚上。 【方源】：《伤寒论》 【组成】：当归 12 克，桂枝 9 克，芍药 9 克，细辛 1.5 克，炙甘草 5 克，通草 3 克，大枣 8 枚。 【用法】：水煎服。 【功效】：温经散寒，养血通脉。 【主治】：阳气不足而又血虚，外受寒邪，手足厥冷，舌淡苔白，脉细欲绝而沉细；寒入经络、腰、股、腿、足疼痛。 【方解】：手足厥冷，舌淡苔白，脉细欲绝或沉细为本方主症，属血虚受寒。经脉血少，肝血不足，又感寒邪，阳气更伤，失于温阳，血脉凝滞，故见上述诸症。 本方以治寒凝血脉为主，故用桂枝温经通脉，为君药。辅以白芍宣通阳气，当归甘温补血活血；益阴和营，调和营卫。佐以细辛散寒止痛；大枣补益脾胃；通草可防桂枝、细辛过于温燥，又可通利血脉；甘草为使，调和诸药。 【按语】：本方以手足厥冷、遇寒加剧、舌淡苔白、脉细欲绝为辩证要点。现代常用于治疗血栓闭塞性脉管炎、雷诺病、风湿性关节炎、坐骨神经痛、偏头痛、末梢神经炎、胃及十二指肠溃疡、痛经、闭经、月经不调、小儿麻痹症、冻疮、手足皲裂、寒冷性多形红斑、荨麻疹、精索静脉曲张、腹股沟疝等。如寒疝睾丸掣痛，牵引少腹冷痛，肢冷，脉沉弦者，加乌药、小茴香；寒凝甚者，加附子、肉桂。 【附方】： 1、通脉四逆汤（《重订严氏济生方》），即本方加附子，吴茱萸、生姜构成。功能温经祛寒，活血通脉。主治霍乱寒多，肉冷脉绝。 2、当归四逆加吴茱萸生姜汤（《伤寒论》），即本方加生姜、吴茱萸构成。功能温经通络，温中降逆。主治手足厥寒，脉细欲绝，其人内有久寒，兼有呕吐，脘腹冷痛等症。 坐骨神经痛为临床常见病 ,早期发病多表现为腰腿痛 ,或四肢关节痛。疼痛以环跳穴为中心 ,上连腰脊 ,经坐骨神经由大腿向小腿延伸。轻则自感沉重 ,重则疼痛发胀 ,麻木不能行走。笔者用加味当归四逆汤治疗 ,收到较好效果 ,现介绍验案一例如下。 张某 ,男性 ,38岁 ,1999年 1 0月 1 2日初诊。右侧腰腿痛 1年 ,多方治疗无效。近1周因劳累 ,腰腿疼痛加重 ,不能行走。诊见面色青瘦 ,舌质淡 ,苔白 ,舌边有齿印 ,脉沉细无力。X片未见骨质增生。诊为坐骨神经痛 ,属痛痹。治以补气养血、温经通络、祛湿止痛。 方用加味当归四逆汤 : 当归 1 5g、桂枝 1 2 g、杭芍 1 5g、细辛 3g、木通 1 0 g、甘草 1 0 g、大枣 7枚、黄芪 2 0 g、川乌 1 0 g、川牛膝 1 5g、独活 1 0 g、川断1 5g、僵蚕 1 0 g、秦艽 1 0 g、乳香 1 0 g、没药 1 0 g。隔日1剂 ,水煎分早晚 2次服。 3剂后腰腿痛明显减轻 ,可走动 ,但仍乏力 ,腰腿沉重麻木。用上方去乳没 ,加党参 1 5g、鸡血藤 30 g,继服 3剂后痊愈。 当归四逆汤治妊娠甲下衄淤 妊娠甲下妞瘫 临床罕见,鲜有 报道。笔者应用当 归四逆汤治疗本病 一例,效果显著。 介绍如下。 范某某,25岁, 护理员。妊娠4 月余。因外感风寒 头痛,恶寒发热, 经医热退症减。翌 日发现十指甲下遍布针尖大红紫相兼隐疹， 据云脚趾甲下未见隐疹。现症见头晕 目眩,心悸气短, 精神疲惫,面色萎 黄,形寒肢冷,指端 痛麻,口淡乏味,鼻鸣干呕,纳谷不馨,唇舌暗淡,苔白薄润,脉迟细滑。实验室检查:血红蛋白9.3克,红细胞315万,白细胞5400,中性66%血,小板14万,血沉14毫米。证属妊娠气虚血弱,寒郁营络,血不内守,溢于指端,故病甲下妞疾。治法:温经散寒,和营通络,益气养血。处方:桂枝尖10克,酒白芍30克,当归15克,细辛3克,黄芪30克,太子参15克,鸡血藤30克,丹参15克,木通9克,甘草10克,大枣10克。两剂。 二诊:药后甲下隐疹明显减少。药中病机,原方续服两剂,隐疹消退,诸症霍然。嘱服归脾丸调养善后.足月分娩,母女无恙 当归四逆汤治疗下肢缺血性坏死 患者邱某某,女性,17岁,湖北黄梅县人,1975年5月14日入院。 忠者因摔伤,致左下肢胫骨粉碎性骨折,遂予夫固定。因夹板固定过紧,又未按时放松,二十四小时后,左下肢小腿至脚趾呈紫色,痛觉消失,松解夹板六小时后,紫色不变,痛觉仍未恢复,即考虑行截肢术。因家属及本人拒绝而未行;故请中医会诊。余察患者神志清楚,无虚脱之征.左下肢厥冷,肌肤紫色.舌淡苔薄自,脉沉细无力,“二下肢跌阳脉举按皆无,脉证合多.当属气滞血疾.阳气不达,宜活血法痰,温阳通脉,当归四逆汤治之。处方: 当归尾15克,桂枝15克,细辛3'克.木通3克,白芍6克.大枣3枚,甘草3克。 两剂.水煎服。 服第一剂头煎约三小时,患胜皮肤有蚁行感,痛感稍复。次日两剂服完,皮肤颜色由紫黑转为青紫到红润,痛感恢复,跌阳脉可得。遂免截肢之患 张怀亮教授运用当归四逆汤合小柴胡汤治疗血痹例析 李某,女,24岁。2009年11月2o日初诊。患者每至秋冬季节遇风、遇冷空气后则双手肿胀十余年,有拘紧冷感、无疼痛及皮肤颜色变化,双手遇冷水后有麻木感,稍有疼痛,右手已患冻疮,每至秋冬季节手、足、耳易患冻疮,平素肢凉怕冷、怕风,手足不温,口不渴,渴则喜热饮,口苦,厌油腻,甚则恶心,月经量少,色淡暗,夹有痕块,纳眠可,二便调。之前曾服用当归四逆汤合小柴胡汤之类似方,但用之无效。舌淡暗,舌苔腻微黄,脉弦紧滑。诊断:血痹。辨证为血虚寒厥,湿热内蕴。治宜养血散寒,活血通络,燥湿化痰。方用当归四逆汤合小柴胡汤加减: 当归159,桂枝159,芍药159,细辛159,通草159,柴胡109,黄等129,半夏99,苍术109,黄蔑309,丝瓜络159,白芥子159,竹茹159,Jll苟159,炙甘草69,生姜3片,大枣3枚。5剂。 水煎日服1剂。二诊:服上方3剂,手足温,4剂则冻疮已渐消。继服原方5剂以巩固。 按当归四逆汤出自张仲景之《伤寒论·厥阴篇》351条曰:“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。” 《伤寒论·少阳篇》97条曰:“血弱气尽,膜理开,邪气因人,与正气相搏……小柴胡汤主之。” 当归四逆汤1 “四逆”者，有阳衰、气逆、血滞之别。四逆汤以回阳立治，当归四逆汤则以散寒通脉立治。所以桂枝汤去生姜加当归、细辛、通草而成．方中当归养血活血，桂枝、芍药调和营卫，细辛温经通末，通草通经通脉，更以大枣、甘草益中气、助营血，诸药配伍，温经散寒，养血通脉。临证凡见血虚寒滞、湿痹挛痛之证，皆可得治，故此方在临床应用十分广泛。 1基本信息 【方名】 当归四逆汤 【出处】 《伤寒论》 【分类】 温里剂-温经散寒 【组成】当归三两（12克）、桂枝三两（9克）、 芍药三两（9克）、 细辛三两（3克）、 通草二两（6克）、 大枣二十五枚（8枚、擘[bo]）、 炙甘草二两（6克）。 【方诀】 当归四逆桂枝芍，细辛甘草木通着，再加大枣治阴厥，脉细阳虚由血弱，内有久寒加姜茱，发表温中通经脉，不用附子及干姜，助阳过剂阴反灼。 【功用】 温经散寒，养血通脉。 2主治 血虚寒厥证，手足厥寒，或腰、股、腿、足、肩臂疼痛，口不渴，舌淡苔白，脉沉细或细而欲绝。 【用法】 上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服（现代用法：水煎服）。 【禁忌】 斟酌。 3临床应用 本方常用于血栓闭塞性脉管炎、无脉症、雷诺病、小儿麻痹、冻疮、妇女痛经、肩周炎、风湿性关节炎等属血虚寒凝者。现代常化裁运用于治疗血栓闭塞性脉管炎、小儿睾丸鞘膜积液、偏头痛、新生儿硬肿症等属于血虚，阳气不足，寒侵经脉所致者。 具体有以下应用： 1.虚人感冒 用本方加减：当归、白芍、桂枝、细辛、木通、防风、紫菀、生姜、大枣、甘草。 日1剂水煎服。治疗虚人感冒42例，结果：全部治愈。 2.老年慢性头痛 用本方加减：当归9g，桂枝9g，赤芍9g，细辛3-6g，甘草6g，通草6g，大枣1枚。 气血亏虚者加黄芪、川芎、生地、白术； 肝肾阴虚如以肝阳偏亢为主者则加天麻、钩藤、白蒺藜、蔓荆子； 若以肾阴虚为主者则加熟地、山药、枸杞子、山茱萸； 痰湿郁甚者加半夏、天麻、白术、茯苓； 气滞血瘀者加桃仁、红花、川芎、莪术； 疼痛甚者加蜈蚣、地龙、全蝎。 日1剂水煎服。治疗老年慢性头痛76例，其中男28例，女48例；年龄最低60岁，最高83岁，平均65岁；病程8年以上15例，5年以上28例，2年以上18例，6个月以上15例。结果：基本治愈24例，显效29例，有效16例，无效7例，总有效率为90.8%。 3.肩周炎 用本方去通草、大枣，加葛根30g，鲜姜3片。日1剂水煎服。同时配用十香暖脐膏（附子、干姜、吴萸、丁香、肉桂等)，松香散（松香、姜黄各10g，冰片3g)外贴痛处。治疗肩周炎33例，结果：痊愈17例，显效6例，有效10例)。又用本方加减：当归、桂枝、白芍、细辛、通草、鸡血藤、甘草、大枣。日1剂水煎服，12剂为1疗程，一般服l-3个疗程。治疗肩关节周围炎32例，男24例，女8例；年龄最小42岁，最大65岁；病程最短3个月，最长2年。结果：痊愈30例（无疼痛，功能恢复正常)，有效1例（疼痛轻微，功能恢复稍差)，无效1例。 4.肥大性脊椎炎 用本方加狗脊、伸筋草、杜仲、牛膝。日1剂水煎服。治疗肥大性脊椎炎24例。临床上除局部症状外，常见冷痛、活动受限等“寒痹”征象。结果：显效12例，有效11例，无效1例。 5.坐骨神经痛 用本方加减：白芍15-30g，当归、桂枝、乳香、没药、制川乌各10-15g，威灵仙10-13g，细辛3-5g，甘草5-10g。日1剂水煎服。随证加减。并用小活络丹，每次5丸，日2次服。治疗坐骨神经痛62例。结果：痊愈55例，基本痊愈3例，显效3例，无效1例。又用本方去通草，加牛膝15g，威灵仙、鸡血藤各30g，制川草乌、乳香、没药各10g，痛剧者酌加田三七末（冲服)6g。治疗坐骨神经痛20例。结果：痊愈18例，好转2例。 6.血栓闭塞性脉管炎 用本方加地龙、牛膝、丹参、制乳没、桃仁、红花等。日1剂水煎服。每治疗寒瘀型血栓闭塞性脉管炎33例。结果：临床治愈22例，好转10例，无效1例。又用本方去细辛、甘草，加川椒、丹参、益母草、王不留行、川郁金、公英、银花、元参、川附子、鹿角胶、鸡血藤、潞党参、黄芪、川牛膝。治疗血栓闭塞性脉管炎10例。结果：痊愈9例，1例中途停药，情况不、明。又用本方去大枣，加川牛膝10g，丹参15g，赤芍12g，生黄芪12-30g为基本方，随证加减，治疗血栓闭塞性脉管炎15例。结果：治愈13例，显著好转1例，进步1例。 7.冻疮 用本方加减：当归20g，桂枝15g，芍药20g，细辛5g，炙甘草5g，木通10g，生姜10g，大枣5枚。诸药加水500ml，煮沸（文火)后5分钟离火，用蒸气熏冻疮部位，待药液降至适当温度，将冻伤部位浸入带入药渣的药液内浸泡15-20分钟，日2次，1剂药可连续用4次。治疗Ⅰ度-Ⅱ度手足冻疮的学龄儿童100余例。结果：经2-4次熏洗症状明显减轻，6-8次后，患处肿消，痛止，色退而愈，无不效者。 8.霉菌性肠炎 用本方加薤白为基本方，热毒盛者加黄连、黄柏、银花；气滞者加槟榔、枳壳；阴虚者加生地、麦冬、玄参；食积者加山楂、鸡内金。治疗霉菌性肠炎21例，结果：痊愈19例，无效2例。 4方解 本方证由营血虚弱，寒凝经脉，血行不利所致。素体血虚而又经脉受寒，寒邪凝滞，血行不利，阳气不能达于四肢末端，营血不能充盈血脉，遂呈手足厥寒、脉细欲绝。此手足厥寒只是指掌至腕、踝不温，与四肢厥逆有别。治当温经散寒，养血通脉。本方以桂枝汤去生姜，倍大枣，加当归、通草、细辛组成。方中当归甘温，养血和血；桂枝辛温，温经散寒，温通血脉，为君药。细辛温经散寒，助桂枝温通血脉；白芍养血和营，助当归补益营血，共为臣药。通草通经脉，以畅血行；大枣、甘草，益气健脾养血，共为佐药。重用大枣，既合归、芍以补营血，又防栓枝、细辛燥烈大过，伤及阴血。甘草兼调药性而为使药。全方共奏温经散寒，养血通脉之效。 本方的配伍特点是温阳与散寒并用，养血与通脉兼施，温而不燥，补而不滞。 5化裁 治腰、股、腿、足疼痛属血虚寒凝者，可酌加川断、牛膝、鸡血藤、木瓜等活血祛瘀之品； 若加吴茱萸生姜，又可治本方证内有久寒，兼有水饮呕逆者； 若用治妇女血虚寒凝之经期腹痛，及男子寒疝、睾丸掣痛、牵引少腹冷痛、肢冷脉弦者，可酌加乌药、茴香、良姜、香附等理气止痛； 若血虚寒凝所致的手足冻疮，不论初期未溃或已溃者，均可以本方加减运用。 6方论 方中当归既能养血，又能和血养血为君；桂枝温通经脉，以畅血行，芍药益阴和营，二味相配，内疏厥阴，调和营卫为臣；细辛散表里内外之寒邪，通草入经通脉为佐；甘草、大枣温养脾气为使。诸药合用，有温养经脉，通畅血行之功。 【附方】 当归四逆加吴茱萸生姜汤（《伤寒论》）、黄芪桂枝五物汤（《金匮要略》） 【附注】 本方是养血温经散寒的常用方。临床应用以手足厥寒，舌淡苔白，脉细欲绝为辨证要点。 7方剂比较 《伤寒论》中以“四逆”命名的方剂有四逆散、四逆汤、当归四逆汤。三方主治证中皆有“四逆”，但其病机用药却大不相同。 四逆散证是因外邪传经入里，阳气内郁而不达四末所致，故其逆冷仅在肢端，不过腕踝，尚可见身热、脉弦等症； 四逆汤之厥逆是因阴寒内盛，阳气衰微，无力到达四末而致，故其厥逆严重，冷过肘膝，并伴有神衰欲寐、腹痛下利、脉微欲绝等症； 当归四逆汤之手足厥寒是血虚受寒，寒凝经脉，血行不畅所致，因其寒邪在经不在脏，故肢厥程度较四逆汤证为轻，并兼见肢体疼痛等症。 因此，三方用药、功用全然不同，正如周扬俊所言：“四逆汤全在回阳起见，四逆散全在和解表里起见，当归四逆汤全在养血通脉起见。”（《温热暑疫全书》） 当归四逆汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤、黄芪桂枝五物汤三方均是在桂枝汤基础上演化而来。其中 当归四逆汤主治血虚受寒，寒凝经脉的手足道冷及疼痛证； 若在当归四逆汤证基础上兼见呕吐腹痛者，乃寒邪在胃，宜使用当归四逆加吴茱萸生姜汤； 黄芪桂枝五物汤主治素体虚弱，微受风邪，邪滞血脉，凝涩不通致肌肤麻木不仁之血痹。 【文献】 方论 许宏《金镜内台方议》卷7：“阴血内虚，则不能荣于脉；阳气外虚，则不能温于四末，故手足厥寒、脉细欲绝也。故用当归为君，以补血；以芍药为臣，辅之而养营气；以桂枝、细辛之苦，以散寒温气为佐；以大枣、甘草之甘为使，而益其中，补其不足；以通草之淡，而通行其脉道与厥也。” 《古方选注》：当归四逆不用姜、附者，阴血虚微，恐重劫其阴也，且四逆虽寒，而不至于冷，亦惟有调和厥阴，温经复营而已，故用酸甘以缓中，辛甘以温表，寓治肝四法，桂枝之辛以温肝阳，细辛之辛以通肝阴，当归之辛以补肝，甘、枣之甘以缓肝，白芍之酸以泻肝，复以通草利阴阳之气，开厥阴之络。 《医宗金鉴》：此方取桂枝汤君以当归者，厥阴主肝为血室也；佐细辛味极辛，能达3阴，外温经而内温脏；通草其性极通，善开关节，内通窍而外通营；倍加大枣，即建中加饴用甘之法；减去生姜，恐辛过甚而迅散也。 《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。” 当归四逆汤 【处方】当归、桂枝、芍药、细辛，各二钱半；通草、甘草，各一钱半。 【功能与主治】治手足厥寒，脉细欲绝者。 【用法与用量】上作一服，水二钟，红枣一枚，煎至一钟，不拘时服。 【摘录】 明·方贤著《奇效良方》 当归四逆汤 【来源】《卫生宝鉴》卷十八。 【组成】当归尾2.1克 附子(炮) 官桂 茴香(炒) 柴胡各1.5克 芍药1.2克 茯苓 玄胡索 川楝子各0.9克(酒煮) 泽泻0.6克 【用法】上药口父（fu-三声）咀。用水350毫升，煎至150毫升，去滓，空腹时温服。 【主治】疝气，脐腹冷痛，牵引腰胯。 方剂名称 当归四逆汤 药物组成 附子1钱半（炮），官桂1钱半，白芍1钱半（酒炒），柴胡5分，当归3钱，吴茱1钱（醋炒），楝子2钱（酒炒），小茴3钱（醋炒），泽泻1钱半。 处方来源 《医略六书》卷二十四。 方剂主治 阳虚寒疝，脉紧细者。 各家论述 阳虚于下，寒束于经，虚阳不能布敷而经气被遏，故虚疝时时发作焉。附子补火扶阳，官桂温经散寒，当归养血荣经，白芍敛阴柔筋，柴胡升清阳以除邪，吴茱降逆气以下达，泽泻泻浊阴清肾府，小茴温经气却疝疾，川楝子泻湿热以平虚疝也。[2] 用法用量 水煎，去滓温服。 当归四逆汤2 【组成】 当归12g 桂枝9g 生白芍9g 细辛3g 炙甘草6g 通草6g 红枣4枚 【用法】 水煎服 【主治】 血虚受寒，症见手足厥冷，舌淡苔白、脉沉细或脉细欲绝者。 【方义体会】 “四逆”者，有阳衰、气逆、血滞之别。四逆汤以回阳立治，四逆散以和解立治，当归四逆汤则以散寒通脉立治。所以桂枝汤去生姜加当归、细辛、通草而成．方中当归养血活血，桂枝、芍药调和营卫，细辛温经通末，通草通经通脉，更以大枣、甘草益中气、助营血，诸药配伍，温经散寒，养血通脉。临证凡见血虚寒滞、湿痹挛痛之证，皆可得治，故此方在临床应用十分广泛。 【临床应用】 阵发性掣痛不休头痛 例：梁×，男，32岁。头项牵掣疼痛，时发时止，痛紧则四肢逆厥。多方求治不效．某医院认为结核性脑膜炎，屡用链霉素及镇痛药，头痛无减。诊见：面容苍白，终夜失眠．怕声畏光，胸闷不适，舌淡，六脉俱细．处以当归四逆汤，令服五剂。服四剂后，头痛渐止。但有便秘．遂加麻仁12克，继服六剂而痊愈。 按头痛之症，种类颇多。此例头痛，属营血久虚，肝不藏血。风寒伤及厥阴所致。常有阵发性掣痛，精神萎顿，形寒肢冷，脉象沉细兼弦诸症，故多以当归四逆汤治之奏效． 痛经 妇女通经者，临证多见，其症大致分为两类，一为血实气滞，二为血虚寒凝。当归四逆汤养血驱寒，治疗血虚寒凝之痛经，疗效显著。症见面色苍白，口唇色淡，四肢不温，少腹冷痛，月经错后，经水初来色暗，继则色淡，腹痛牵及腰背，且有头晕，心悸，倦怠诸症，投之无误。 例：王××，女，37岁。痛经十余年，时重时轻。近年内，月经常错后，经量较多，色黑，且有血块．月经前后，少腹抽痛难忍，触其四肢清冷，六脉皆细。治以当归四逆汤，令其月经前3至5日，服2剂，连用8个月。服后，该患者痛经得止，经量适常。 寒腹痛及寒疝腹痛 无论男女，有四肢清冷，小腹抽痛，绵绵不己，服止痛药不效者，服当归四逆汤治之定效。若寒疝腹痛已久，或少腹两侧，或一侧下坠抽痛，或睾丸坠痛、阴囊肿胀，当归四逆汤加吴茱萸6克，生姜9克，二、三剂可收效． 肢体麻木 素日气虚血虚，血行不畅，上肢或下肢麻木．症属血痹．若针灸不效者，可与当归四逆汤治之。 例：仝氏，女，87岁。四肢麻木．已半年不能下床活动，面黄肌瘦，四肢不温，触之皮肤不仁，其脉沉弦。处以当归四逆汤，令服三剂。服后，麻木有知，四肢温和，再以黄芪桂枝五物汤四剂，麻木基本消失，已能下床行走。 血栓闭塞性脉管炎 例：任××．男，48岁。患者右足趾发冷，疼痛，趾背红紫青肿，已四月之久，医院诊为血栓闭塞性脉管炎。治与当归四逆汤，令服五剂．疼痛减轻+下肢渐温，再与服四剂．疼痛基本消失，跌阳脉已触及。 血栓闭塞性脉管炎，初期多见患指（趾）红紫，麻木，冷痛等症。与当归四逆汤治之，既增强气化功能，促进循环，又通经活血，驱寒止痛．故此症用之，收效很好。余治此案病例甚多，兹不赘述． 末梢血管痉挛 李××，女，35岁。患者双手指冷痛麻术一年余．受凉，生气后痛麻加重，遇冷则手指变白。面色萎黄、神疲懒言，纳差，脉细弱，先以当归四逆汤加黄芪30克，鸡血藤20克。间断服用毕半个月而病愈。 此外，余临床治疗素日畏寒肢冷者，或由此而引起心悸，性冷淡诸症，服之数剂可愈。 当归四逆汤的运用思路与方法 【方药歌诀】 当归四逆芍桂枝，细辛甘草通草使， 手足厥寒脉细绝，温通血脉散寒施。 【学用导读】 当归四逆汤主治肝寒血虚证，方中细辛用量不能小，大枣用量不能少，随证加减用药则非常重要。 【中医辨证】 肝寒血虚证：手足厥寒，或手足疼痛，或手足麻木，或腰痛，或肌肉筋脉疼痛，或月经愆期，或痛经，或闭经，舌淡，苔薄白，脉细欲绝。 用方思路：正确使用当归四逆汤，以主治肝寒血虚证为基础方，以主治经脉骨节寒证为临床扩大应用。 病变证机：厥阴血虚，寒气内生，脉络筋脉失荣，以此而演变为肝寒血虚病理病证。 审证要点：根据手足厥寒，或手足疼痛，或肌肉筋脉疼痛，舌淡，苔薄白，脉细欲绝为用方审证要点。 【西医辨病】 动脉炎，肺源性心脏病合并心力衰竭，血栓闭塞性脉管炎，脑血栓形成，心力衰竭等。 【衷中参西】 合理运用当归四逆汤指导中医辨证与西医辨病，无论是治疗消化疾病，还是治疗神经及关节疾病等，都必须符合当归四逆汤主治病变证机与审证要点，以此才能取得治疗效果。临证选用当归四逆汤治疗西医疾病还可用于： 1、神经及关节疾病：感染性多发性神经炎，坐骨神经痛，肥大性脊椎炎，肩关节炎，风湿性关节炎等。 2、男科疾病：前列腺肥大，精索静脉曲张，慢性非特异性附睾炎等。 3、妇科疾病：闭经，痛经，慢性盆腔炎，月经周期性水肿等。 4、其他疾病：小儿硬皮肿，雷诺氏病等。 【中医治法】 温经散寒，养血通脉。 【方药西用】 具有抑制血小板聚集及血栓形成、扩张末梢血管、改善微循环、缓解肠胃及子宫平滑肌痉挛、调节子宫血运状态、抗炎、镇痛、镇静、促进消化等作用。 【处方用药】 当归三两（9g） 桂枝去皮，三两（9g） 芍药三两（9g） 细辛三两（9g） 甘草炙，二两（6g） 通草二两（6g） 大枣擘，二十五枚（25枚） 随证加减用药： 若手指苍白者，加阿胶、鸡血藤，以补血养血和络； 若疼痛明显者，加乳香、没药，以活血行气止痛； 若手足麻木不仁者，加黄芪、白术，以益气和营卫； 若内有久寒者，加吴茱萸、生姜，以温阳散寒等。 【煎服方法】 上七味，以水八升，煮取三升，去滓。温服一升，日三服（汤剂：水煎服） 【方证研究】 血主濡养筋脉。寒邪乘血虚侵袭或内生，浸淫肢体筋脉，以此而变生为血虚寒厥证。寒邪侵入脉络经筋，并阻遏阳气而不能温煦于外，故手足厥寒，或手足疼痛，或手足麻木；寒邪乘虚侵入胞宫并与血相结，血脉因之而阻滞不利，故痛经、闭经；舌淡，苔薄白，脉细欲绝皆为血虚寒厥之象。其治宜温经散寒，养血通脉，以使血脉得养，寒邪得散，然则病为向愈。 方中当归补血活血，通利经脉；桂枝温阳通经，散寒止痛。芍药养血和营，缓急止痛，助当归补血养血；细辛温通经脉，助桂枝散寒止痛。通草通利血脉，兼制桂枝、细辛辛燥伤阴。大枣、炙甘草补益中气，健脾和胃，生化气血，并调和药性。诸药相互为用，以奏温经通脉，养血散寒之效。 方药配伍特点：味辛药与味甘药相配，辛甘化阳以补阳；补血药与益气药相配，使血得气而化生；温药与寒药相配，温通阳气、利血脉而不伤阴。 【使用禁忌】 湿热证，阴虚火旺证，慎用本方。 经方辨治寒冷性荨麻疹验案之当归四逆汤案 当归四逆汤案 马某，男，32岁，1992年11月15日就诊。 自述近3年来每到寒冷季节遇冷风、冷空气、冷水刺激时，四肢及头面等皮肤祼露部位随即起瘾疹团，瘙痒难忍，遇热可缓解，冬季早晚外出虽戴手套、围巾、口罩，也仍发病。经多方治疗无效。就诊时仅见颜面、指掌皮肤颜色略黯，触之冰凉（询知平素也如此），舌淡苔白，脉沉细而缓。诊为寒冷性荨麻疹，属寒凝厥逆之证。治以温经通脉散寒，方用当归四逆汤加味：当归15g，桂枝15g，白芍15g，通草8g，辽细辛5g，附子15g（先煎1h)，炙甘草10g，大枣30g，土茯苓15g，白鲜皮15g，全蝎6g。3剂。水煎，每日1剂，温分3次服。 二诊：明显减轻。效不更方。嘱服10剂，并在早晚洗手脸时，用冷水和热水交替擦洗，冷水不要太冷，逐步降低水温，以提高皮肤适应性而达到脱敏之目的。 三诊：10剂尽，上症已完全消失，虽接触冷水或冷风也未再发生痒疹，但手脚仍发凉，继用当归四逆汤原方送服金匮肾气丸调理善后，随访1年未见复发。 按：本例荨麻疹以寒冷刺激为诱因，发病部位仅限于四肢、头面皮肤祼露的远心端，并有明显厥逆现象，为素体阳虚，阳气不达四末，寒邪凝滞的厥逆证。故用当归四逆汤温寒，养血通脉，加附子助桂枝、细辛温经通阳散寒、加土茯苓、白鲜皮、全蝎抗过敏止瘙痒，佐以冷水、热水交替洗手脸以脱敏。最后用当归四逆汤送服金匮肾气丸标本兼治，固其本而除病根。 通脉当归四逆汤治疗手脚冰凉心得（附 下肢发冷，丝瓜络屡屡见奇效） 通脉当归四逆汤治疗手脚冰凉心得 入冬或遇冷后因手足冰凉求诊者不乏其人，西医认为肢端血液循环不好所致，天气转暖即好无需治疗.但患者痛苦万分。(不客气说西医也真没有什么好治疗方法)。而学生通过学习《伤寒论》悟出一方，临床实践甚效。现总结下来与同道分享。 《伤寒论·辨厥阴病脉证并治方》351条：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”当归三两，桂枝三两（去皮），芍药三两，细辛三两，甘草二两 （炙），通草二两，大枣二十五枚（擘，一法，十二枚）。以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，一日三次。其功效为温经散寒，养血通脉。主治血虚寒厥证。手 足厥寒，或腰、股、腿、足、肩臂疼痛，口不渴，舌淡苔白，脉沉细或细而欲绝。《金镜内台方议》卷7：“阴血内虚，则不能荣于脉；阳气外虚，则不能温于四 末，故手足厥寒、脉细欲绝也。故用当归为君，以补血；以芍药为臣，辅之而养营气；以桂枝、细辛之苦，以散寒温气为佐；以大枣、甘草之甘为使，而益其中，补 其不足；以通草之淡，而通行其脉道与厥也。” 学生认为本病以女性患者为多，肝为风木之脏，性喜条达、恶抑郁，主藏血、主疏泄，“女子以肝为先天，以血为本。”刘河间云：“天癸既行，皆从厥阴论之”， 由于社会的压力增大，女性肝失条达，抑郁日久，藏血不足，则血虚，又感经脉受寒，寒邪凝滞，血行不利，阳气不能达于四肢末端，营血不能充盈血脉，遂呈手足 厥寒。这与本方擅治血虚寒厥证颇符。 初用时当归四逆汤治之多效，但日久也有无效者，或初愈又犯病的患者。后来又来了些男性患者。我三思后，自认用初始之思路，可能有不妥之处。是否忽略了阳气 不充，不能温煦四肢之因，再翻经典有些感悟，想起了“少阴病，手足厥逆”自觉应该在当归四逆汤基础上合用温阳之方，三思良久未定。一日网上瞎点，翻到了 “陈湘君运用通脉四逆汤治疗雷诺氏病的经验”的文章，观后心得颇多。陈湘君老师认为人体四肢末节为少气少血、肌肉浅薄之部位，所谓“最虚之处，便是客邪之 地”，若脉道阻滞不通，则手足厥逆。其成因在于人体正气先虚，阳气不足，腠理不密，易受风寒外邪所袭，风寒毒邪壅塞脉道，留恋阻滞，以致气血运行不畅而发 病。陈湘君老师遵循异病同治的原则，凡温阳通脉之剂，均为正治，而通脉四逆汤在温阳通脉方面效大力宏，应首选之。药理实际证明本方具有扩张周围血管、增强 肾上腺皮质激素的分泌、抵御寒冷的作用。 据此，我将当归四逆汤与通脉四逆汤合用之，其功效为温阳散寒，养血通脉，治疗阳气不足，外受风寒毒邪，壅塞脉道，气血失运之入冬遇冷手足冰凉者，临床实践疗效甚佳。 赵某某，女，25岁，初诊日期 ：2011 年3月14日。主诉：手脚冰凉3年，平素二便、纳食正常，月经后错，经期大便溏泻，舌质淡红苔薄，脉弦。辩证：阳气不足，血虚寒厥证。方药：当归20g、桂枝15g、赤芍15g、细辛5g、通草10g 、大枣10枚，炙甘草10g、附子20g、干姜15g、丝瓜络20g，每剂服3次。药渣泡手脚，服药3付后，手脚温度正常，原方再服3付而愈。 下肢发冷，丝瓜络奇效 此方法为我师傅心得. 有些患者下肢膝盖以下常年怕冷，夏天都不觉得热，也只是觉得不冷而已。傅行医36年来对此病的治疗十分简单，并不用大量用温阳药，而是嘱患者去药房买一斤 “丝瓜络”，分成10包，每天煮水喝即可，一般10天后就好了。其病理应为血脉不通，经络受阻，故打通经络即可，用通络活血之药。为患者考虑，而众多通络 活血药中，“丝瓜络”最为众人所知，价格便宜，到处药房都能买到，因此该方法屡屡见效。 🌟【当归四逆汤的临床拓展运用】  |
|
|
