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支持中医发展请购买黄煌老师正版图书 《伤寒论》 柴胡（15g） 芍药（15g） 枳实（15g） 甘草（5g） 上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。（亦可按推荐剂量改作煎剂。） 桂枝类方中最能止腹痛的是小建中汤，而柴胡类方中最善治胸胁腹部疼痛的则是四逆散。 本方中柴胡有显著的镇静镇痛作用，芍药与甘草，是解痉止痛的名方芍药甘草汤，也是小建中汤的主要药物。枳实主治胸腹胀满、便秘、胃下垂、子宫下垂等。《金匮要略》中用枳实与芍药相合，专治“产后腹痛，烦满，不得卧”。 由柴胡、芍药、枳实、甘草四药组成的四逆散，以胸胁腹痛为主要目标，广泛应用于内科、妇科、外科等以疼痛为症状的疾患。根据报道，胆囊炎胆石症、胆道蛔虫、肝炎、胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、胃黏膜异型增生症、胃神经症、胃下垂、顽固性腹痛、过敏性肠炎、腹泻、痢疾、呃逆、阑尾炎、阑尾脓肿、肠梗阻、肠粘连、胰腺炎、咳嗽、冠心病、经前期紧张综合征、更年期综合征、月经不调、痛经、输卵管不通、急性乳腺炎、肋间神经痛、肋软骨炎、神经性头痛、三叉神经痛、癫痫、梅核气、泌尿系结石、自主神经功能失调、阳痿、遗精、过敏性鼻炎、皮炎、高热肢厥、流行性出血热休克等均有用四逆散的。使用范围如此之广，是其他方剂所不及的。这要求严格把握好四逆散证。 《伤寒论》规定：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”四逆，指四肢的末端发冷，四逆的出现有因为阳虚的，如桂枝加附子汤证、四逆汤证。也有因为热郁的，如白虎汤证、大承气汤证及本方证。这种四肢发冷，并不是体内的阳气不足，而是阳气郁结在里，不得发散。四逆散证的四肢冷，其同时有许多或然证，而其中腹痛是最关键的指征。这种腹痛部位多偏胸胁或两少腹部，疼痛为胀痛。可以说，四逆散证为具柴胡证的腹痛或胸胁痛。四逆散证为： 1.柴胡证或为对疼痛敏感、经常手冷、易紧张、肌肉易痉挛的柴胡体质； 2.胸胁苦满、疼痛，腹痛腹胀； 3.脉弦，舌质坚老而暗，或舌有紫点。 脉弦，指脉端直而长，如按琴弦。这种脉经常出现在痛证中。柴胡体质亦多见此脉。 四逆散证与小建中汤证都以腹痛为主证，然而多有不同。 ①体质不同：柴胡体质与桂枝体质可以鉴别。 ②脉舌不同：小建中汤的脉象浮大而无力，舌质嫩红而润，苔多薄白；四逆散的脉象弦而有力，舌质坚老而干，舌苔或薄白；或薄黄，多干腻。 ③腹痛性质的不同。四逆散的腹痛往往连及胸胁，按之更痛；小建中汤的腹痛则多呈阵发性，按之则舒。 一些四逆散的个案报道，对理解本方的应用规律颇有帮助。如谢氏治疗1例顽固性腹痛4年余的患者，诊见面色晦滞，脉缓，口渴不欲多饮，痛在脐上寸许，范围约茶杯大小，痛发则四肢不温；投予四逆散重用白芍，服12剂获效[1]。笔者也治疗1例37岁的女教师。少腹痛3年，痛则发热，四肢不温，平时下肢常抽痛痉挛，便秘。某西医院诊断为结核性腹膜炎。患者形瘦色青白，舌薄白，脉细弦，与四逆散重用芍药30g，5剂即痛止。后虽然有反复，但疼痛的程度已经减轻，且再服用原方即能止痛。这是以腹痛为主诉的病例，可见腹痛以外，尚有四肢不温是其特点。 还有不以腹痛为主诉的病症，四逆散亦能收到显效。如范中林老中医治疗1例36岁的小学女教师。小便不畅已十余年，重则尿黄窘迫，欲解不能。尿道灼痛，淋漓不尽。经多方检查治疗，疗效不显。诊时主诉每昼夜小便数十次，量极少，有时仅数滴、涩痛，腰及小腹亦感觉疼痛；下阴糜烂，白带多，四肢不温；舌尖边红，苔白滑。与四逆散加味：柴胡、芍药、枳实各24g，甘草9g，桔梗30g，茯苓30g，4剂。另以自制九成丹涂下阴患处。药后，小便通利，诸症悉解[2]。 胸胁腹疼痛，四肢不温，“柴胡体质”，是本人诊断四逆散证的基本条件。还有，虽然腹痛频发而精神尚饱满，形体不憔悴，且无大黄证、桂枝证、附子证，也是重要的参考指征。 四逆散的应用范围极广，临床使用本方通常需要加味。举例如下：胸胁痛胀加川芎、香附、陈皮；头痛加川芎；痛经加当归；胃肠炎腹痛腹泻，加黄连、黄芩、木香；便秘腹痛加大黄；泛酸腹痛加左金丸；舌苔黄腻腹痛加黄连、黄芩、山栀；腹痛舌淡脉沉加附子；少腹痛、舌紫暗，合桂枝茯苓丸；腹胀、咽喉异物感，合半夏厚朴汤；伴尿频尿急尿痛者，合猪苓汤；上腹痛胀、恶心呕吐，加黄芩、半夏、大黄；阳痿加蜈蚣；心动悸、腹痛，加桂枝；胸闷腹痛加薤白等。 若四逆散证伴有顽固性的精神神经症状，如顽固性头痛、失眠、腹痛、呃逆、或伴见舌紫暗、面色晦暗者，应该选用血府逐瘀汤。 [1]谢焕荣.内蒙古中医药，1989，（1）：20 [2]范中林医案整理小组.范中林六经辨证医案选.辽宁科学技术出版社，1984，150 拓展阅读： 【气郁致厥】四逆散〔原文〕 少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。(318) 【辨证提要】 此为辨肝胃气滞，阳气郁遏导致厥证的证治。少阴四逆，大多是阳虚所致，而318条所述伴泄利下重，则不同于阳虚内寒之厥利，乃是邪滞厥阴，气失宣达的气郁致厥。若气不行水，则或饮溢于肺而兼咳，或饮凌于心而兼悸，或饮阻于膀胱则兼小便不利，若寒滞腹中，则必腹中痛，因为肝木有病，每易乘土，肝气乘脾可见腹痛、泄利下重等证，治用四逆散以疏肝理气，透达郁阳。 【病机关键】 肝胃气滞，阳郁不达。 【疑难分析】 1.本条为何称“少阴病”？本条所论为厥阴病症，之所以冠以“少阴病”，主要是为了将肝气郁的四逆主症与少阴四逆鉴别，行文则有借宾定主之义。其人或咳，或悸，或小便不利，是肝胃气滞，气机不宣；或腹中痛，或泄利下重，是肝气乘脾，气血郁滞，故属厥阴肝经病变，用四逆散疏肝理气，宣散气血之郁滞。 2.何谓泄利下重？泄利下重指的是下利重坠不爽。为肝气疏泄不利所致。 【诊断依据】 四肢厥逆，腹中痛，泄利下重。 【鉴别要点】 四逆散证与四逆汤证如何鉴别？两者均见“四逆”一症，方名均以四逆命名。 四逆散证为阳郁实证，临床表现不偏寒也不偏热，有泄利下重。 四逆汤证是阳虚寒证，临床表现为但寒不热。故前者用“散”，宣阳导滞，后者用“汤”，回阳救逆。一“散”一“汤”，形象地提示两者的原则区别。 【治疗要点】 治法：疏肝理气，透达郁阳。 煎服法：上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。欬者，加五味子、干姜各五分，倂主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼，泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕内汤中，煮取一升半，分温再服。原方用白饮(米汤)和服，亦取中气和则阴阳之气自相顺接之意。加减法：欬者，加五味子、干姜各五分，兼温肺化饮；悸者，加桂枝五分，兼通阳治水；小便不利者，加茯苓五分，兼利水行湿；腹中痛者，加附子一枚以兼温经逐寒；泄利下重者，加薤白三升兼通阳散结；气郁甚者，加香附、郁金以理气解郁；有热者，加栀子以清内热。 【运用思路】 四逆散证缘于外邪传经入里，气机为之郁遏，不得疏泄，导致阳气内郁，不能达于四末，而见手足不温。此种“四逆”与阳衰阴盛的四肢厥逆有本质区别。故治宜透邪解郁，调畅气机为法。四逆散方中取柴胡入肝胆经，升发阳气，疏肝解郁，透邪外出，为君药。白芍敛阴养血柔肝为臣，与柴胡合用，以补养肝血，条达肝气，可使柴胡升散而无耗伤阴血之弊。佐以枳实理气解郁，泄热破结，与柴胡为伍，一升一降，加强舒畅气机之功，并奏升清降浊之效；与白芍相配，又能理气和血，使气血调和。使以甘草，调和诸药，益脾和中。综合四药，共奏透邪解郁，疏肝和胃之效，使邪去郁解，气血调畅，清阳得伸，四逆自愈。 1.肝胃气滞，阳郁厥逆：证见手足不温，胸胁满闷疼痛。或腹痛，或泄利下重，脉弦。如治疗肝郁气滞的厥逆证。 2.肝胃气滞，阳郁不畅：由于本方有疏肝和胃之功，所以后世常以本方加减治疗肝胃气郁所致胁肋脘腹疼痛诸症。本方常用于慢性肝炎、经前乳房胀痛、胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症、肋间神经痛、胃溃疡、胃炎、胃肠神经官能症、附件炎、输卵管阻塞、急性乳腺炎等属肝胆气郁，肝脾(或胆胃)不和者。 3.肝脾不和，升降失司：论中用四逆散治疗泄利下重，故本方可用与治疗泄泻，痢疾，消化性溃疡，慢性胃炎，胆囊炎，肝炎，肝硬化，阑尾炎，胆道蛔虫症，肠梗阻等疾病属肝脾不和，升降失司者。 4.肝失疏泄，气滞血瘀：气为血之帅，血为气之母。肝胆气机郁遏，可影响全身气机运行，从而影响血液循环。故《内经》有“少阳脉至脉乍疏乍数”的论述。据此可用四逆散治疗心血管系统疾病。如用四逆散对纠正冠心病早搏有良好作用。 5.肝郁气滞，宗筋失司：肝主宗筋。肝郁气滞，或阳气郁遏皆可致阳痿或性生活障碍。用四逆散可以透邪解郁，疏肝理气从而治疗阳痿或性生活障碍。 6.肝胆气郁，经气郁滞：四逆散透邪解郁，疏肝理气可广泛用于治疗肝胆经气郁滞不畅所致的病症。如肋间神经痛，神经性头痛，阳痿，甲状腺功能亢进，化脓性中耳炎，肋软骨炎、萎缩性鼻炎等疾病。 【参考文选】 吴谦：方名四逆散，与四逆汤均治手足逆冷，但四逆汤治阴邪寒厥，此则少阳厥阴，故君柴胡以疏肝之阳，臣芍药以泻肝之阴，佐甘草以缓肝之气，使枳实以破肝之逆，三物得柴胡，能外走少阳之阳，内走厥阴之阴，则肝胆疏泄之性遂，而厥可通也。或咳或下利者，邪饮上下为病，加五味子、干姜，温中以散饮也；或悸者，饮停侮心，加桂枝通阳以益心也；或小便不利者，饮蓄膀胱，加茯苓利水以导饮也；或腹中痛者，寒凝于里，加附子温中以定痛也。或泄利下重者，寒热郁结，加薤白开结以疏寒热也。《医宗金鉴·订正仲景全书·伤寒论注》 《经方例释》四逆散方《伤寒论》《玉函经》 治四逆。 甘草（炙） 柴胡 芍药 枳实（炙）各十分，当云二两十二铢上四味，捣筛二字从成本补为散，白饮和，服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利《玉函》作久痢；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令拆；泄痢下重者，先以水五升，煮薤白三升，取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。 【成注】 热淫于内，治以甘苦，以酸收之，以苦发之。枳实、甘草之苦甘，以泄里热，芍药之酸，以收阴气，柴胡之苦，以发表热。肺寒气逆则咳，五味子之酸，收热气；干姜之辛，散肺寒。并主下痢者，肺与大肠为表里，上咳下痢，治则颇同。悸者，气虚而不能通行，心下筑筑然悸动也。桂，犹圭也。引导阳气，若执以使。茯苓味甘而淡，用以渗泄。里虚遇邪则痛，加附子以补虚。泄痢下重者，下焦气滞也，加薤白以泄气滞。 【泉案】 四逆散，治寒湿痹于胸中，上焦不开致成四逆者，故多用荡涤破积之药，四味半皆苦寒者，经曰攻里不远寒是也。成氏谓：热邪传入少阴，果尔，则加减法中，何以反用姜、附、桂、薤等热物耶？其误明矣。此方之制，截取大柴胡之半，加甘草为之。以腹痛，故去黄芩；以不呕，故去半夏、生姜；以泄痢，故去大黄，是此方乃大柴胡之减法也。《局方》以此去枳，加归、苓、术为逍遥散，治抑郁不乐。又《局方》黑地黄丸，以五味子、干姜二味，同术、地用。《外台》以此合栀豉汤，名薤白汤，治伤寒下痢，如烂肉汁，赤白滞下。 |
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