专家简介：谭荣韶  暨南大学附属广州红十字会医院营养科主任、临床病态营养研究所副所长、暨南大学硕士研究生导师、日本昭和大学访问学者、国际肾脏与营养代谢学会会员、中国营养学会临床营养学分会委员、广东省营养学会临床营养分会副主任委员、广州市医学会临床病态营养学分会主任委员，发表论文40余篇，其中SCI论文12篇，副主编著作2部，获得发明专利5项，获得广州市科学技术进步奖和广东省医学科学技术奖三等奖各1项，2019年中国营养科学十大传播之星。主要研究领域：慢性肾脏病、肥胖、糖尿病等代谢性疾病营养，尤其擅长慢性肾脏病的低蛋白饮食治疗和糖尿病、肥胖等非药物治疗，《慢性肾脏病患者膳食指导》（WS/T 557-2017）标准主要起草人。  Lancet在2020年2月在线发表的《1990-2017年全球、区域和国家慢性肾脏疾病：2017年全球疾病负担研究的系统分析》显示，到2017年为止全球慢性肾脏病（CKD）的患病率约为9.1%，人数约为6.975亿，中国的患病人数则约达1.323亿。 而多数CKD患者最终会进展为终末期肾脏病（ESRD），需要进行透析或肾移植等肾脏替代治疗，这不仅严重危害到人类健康，也带来巨大的经济和社会负担。在CKD治疗过程中，医学营养治疗（MNT）有着非常重要的作用，一方面通过MNT可以延缓CKD的进展，降低进入ESRD的比率；另一方面通过MNT还可预防和治疗CKD导致的营养不良或蛋白质能量消耗（PEW）。 因此，美国国家肾脏病基金会（NKF）早在2000年发布了CKD营养指南（简称：2000年指南），但20年间营养治疗的证据不断更新，为此NKF联合美国营养与饮食学会（AND）在充分收集证据的基础上采用GRADE法对2000年指南进行了更新，并于2020年正式发布KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in CKD：2020 Update（简称：2020年新指南），需要指出的是2000年指南中涵盖了儿童，而2020年指南仅限于成人。 本期“《KDOQI慢性肾脏病营养临床实践指南——2020年更新》解读”对2020年新指南结合我国的实际情况及国内外相关推荐进行了解读，而本“专家谈”与本期2020年新指南解读互补，结合2020年新指南的亮点和注意要点与2000年指南进行对比分析，供临床应用时参考。  重视全病程营养管理 2000年指南仅针对的是ESRD患者，2020年指南涵盖了CKD 1~5期、透析及肾移植患者，提示营养管理应该贯穿CKD全病程，通过MNT可维持最佳营养状态、减少CKD并发症和进展的代谢改变带来的风险（1C）和不良预后（推荐级别：专家观点）。 2020年指南较2000年指南更加注重了营养管理诊疗流程，在2020年指南中从营养筛查、营养评估、营养干预、营养监测方面均做了详细描述，并强调通过注册营养师或同等水平的专业人士定期进行营养筛查（每年至少2次）和评估（初次透析90 d内、每年、营养筛查提示有风险时或转诊时）的重要性（推荐级别：专家观点），有利于早期发现和治疗患者，从而减轻并发症、延缓疾病进展，改善生活质量。 生物电阻抗分析仪（BIA）、锥削指数（CI）、握力、营养不良炎症评分（MIS）等工具和指标首次出现在指南中。 2020年指南建议CKD 5D的维持性血液透析（MHD）患者采用多频BIA法测量人体成分（推荐级别：2C）从而进行营养状况评估。PEW是严重影响CKD患者生存的并发症，其患病率随CKD的进展而增加，为18%~75%，既往研究显示通过给予透析患者采用BIA得到的相位角（≤4.6°）可作为早期PEW的诊断工具，从而减少PEW的漏诊。 CI的应用则弥补了单纯体质指数（BMI）的不足，公式中腰围作为参数，能更好的评估腹部脂肪，因此指南中建议CI可作为CKD 5D期MHD患者的营养状况评估指标（推荐级别：专家观点）以及死亡率的预测指标（推荐级别：2C）。 由于老龄化社会的来临，肌肉衰减综合征的患者日益增加，而握力作为评估肌肉功能的一个重要指标，日益受到重视，因此指南建议对于有握力基础数据时，握力可作为蛋白质能量状态和功能状况的一个良好指标（推荐级别：2B）。MIS能良好的反映透析患者的营养状况，2020年指南将MIS推荐为CKD 5D期MHD患者或肾移植后患者的营养状况评估工具（推荐级别：2C）。
由于多种因素（药物、知识、信念、态度、行为、食物获取能力、抑郁、认知能力等）的作用，CKD患者食物的摄入容易受到影响，而能量和蛋白质摄入量达标与否是CKD患者MNT成功的关键，因此2020年指南将能量和蛋白质摄入量评估作为单项列出，认为在CKD 3~5D期或肾移植后非常有必要进行膳食摄入的评估（推荐级别：专家观点），通过3日饮食记录法评估膳食摄入（推荐级别：2C），采用24 h饮食回顾法、食物频数法、标准化蛋白氮代谢率（nPCR）评估CKD 3~5期或CKD 5D期患者的膳食能量和蛋白质的摄入（推荐级别：2D）。
相较于2000年指南，2020年指南对能量摄入有所调整，不再是60岁以下为35 kcal·kg-1·d-1或60岁以上为30~35 kcal·kg-1·d-1，而是根据患者年龄、性别、身体活动水平、人体构成、体质量目标、CKD分期、疾病状态等来进行个体化推荐，CKD 1~5D期（推荐级别：1C）或肾移植后（推荐级别：专家观点）患者的能量摄入推荐范围为25~35 kcal·kg-1·d-1。 尽管目前对于CKD各期患者蛋白质摄入量的推荐各指南有所争议，主要是担心蛋白质摄入量过低会导致营养不良，但越来越多的证据表明，合理的低蛋白饮食不但不会导致营养不良，还可明显延缓肾脏病进展和改善生活质量，而过多蛋白质不仅加重肾脏负担，还使机体产酸和磷水平增加，不利于改善酸碱、钙磷代谢等代谢紊乱情况。因此，2020年指南认为代谢稳定的CKD 3~5期患者在严密临床监测情况下，给予限制蛋白质饮食联合或不联合使用酮酸类似物可明显降低ESRD或死亡的风险（推荐级别：1A），并提高生活质量（推荐级别：2C）。 低蛋白饮食（LPD）的蛋白质为0.55~0.60 g·kg-1·d-1，极低蛋白饮食（VLPD）的蛋白质为0.28~0.43 g·kg-1·d-1，对于CKD 3~5期的糖尿病患者则给予蛋白质0.6~0.8 g·kg-1·d-1（推荐级别：专家观点）。对于CKD 5D期的MHD或腹膜透析（PD）患者，蛋白质均推荐为1.0~1.2 g·kg-1·d-1，较2000年指南推荐的蛋白质量有所降低，2000年指南HD为1.2 g·kg-1·d-1，PD为1.2~1.3 g·kg-1·d-1。 2000年指南中对于蛋白质的种类要求优质蛋白质占50%以上，而2020年指南中认为没有充足的证据显示给予CKD 1~5D期（推荐级别：1B）或肾移植患者（推荐级别：专家观点）特别的蛋白质种类对其营养状况、钙磷水平、血脂水平更有效。 关于蛋白质摄入量这一点，我国2018年实施的《慢性肾脏病患者膳食指导》国家卫生行业标准中推荐[7]CKD 3~5期非透析患者低蛋白饮食为0.6~0.8 g·kg-1·d-1，HD或PD均为1.0~1.2 g·kg-1·d-1，因此中国香港学者WANG等提出对于CKD患者的管理应更加精准化，根据患者情况按照个体化、循序渐进的原则逐步达到低蛋白饮食的目标，并严格监测患者营养状况。
近年健康膳食模式而不是单一营养物质的摄入对健康的影响越来越受学者的推荐，因此2020年指南增加了对于地中海饮食模式的推荐，在CKD 1~5期非透析或肾移植后患者中，无论有无血脂异常，认为采用地中海饮食可改善其血脂水平（推荐级别：2C）。同时对于CKD 1~4期患者增加蔬菜和水果摄入可降低体质量、血压以及减少净酸的产生（推荐级别：2C）。 由于CKD患者长期存在慢性炎症，而近年对于ω-3脂肪酸抗炎作用的研究日益显示，其对改善血脂水平和炎性水平的作用，因此对于CKD患者尽管不常规推荐使用ω-3脂肪酸用来改善死亡率和心血管疾病发生率，但指南还是对于血脂异常的CKD患者进行了推荐（1.3~4.0 g/d）。 另外需要指出的是2000年指南中涵盖了儿童，而2020年指南仅限于成人。本期“指南解读”栏目对2020年新指南结合我国的实际情况及国内外相关推荐进行了解读，而本“专家谈”与本期2020年新指南解读互补，结合2020年新指南的亮点和注意要点与2000年指南进行对比分析，供临床应用时参考。 相关文献：程改平，秦伟，刘婧，等.《KDOQI慢性肾脏病营养临床实践指南——2020年更新》解读［J］．中国全科医学，2021,24（11）：1325-1332． 编辑 | 崔莎 |
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来自： 老国几 > 《糖尿病肾病等肾脏病》
