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△黄仕沛教授。广州市名中医，副主任中医师。广州中医药大学兼职副教授，南京中医药大学国际经方学院客座教授。 本文为黄仕沛教授受邀在全国首届中医经典思维高级研修班的专题讲座分享，现撷取此录精华部分，以飨众位同仁。 “方证对应”是学好经方的敲门砖 “知经方，明药证”是用好经方的基础 以仲景剂量为标杆，把握剂量是临床取效的保证
01 “方证对应”是学好经方的敲门砖
第一，特征方证，非所主方莫属 例一： 刘某，女性，年四十余，平素人尚开朗，2013年7、8月开始，常不自禁地悲伤流泪，看情感电视剧或独处办公室时更易哭泣，有不如意事更甚，并有口于不寐。2013年11月来诊，证除上述外，余无特殊，六脉和平。例二： 高某，女行，27岁，初诊:2015年9月8日。半年前因与男友分手，感情打击，开始频发恶梦，常喜悲伤欲哭，呵欠频频。现虽与男友复合，但上述症状不减。口苦口干，小便黄这是什么方证？ 例三： 李某，女，50岁，素有抑郁症，2015年8月7日初诊。自诉心慌胸闷，不寐，口苦干涩。予柴胡加龙骨牡蛎汤三剂。8月10日复诊，诸症改善不大，其夫代诉常喜悲伤欲哭，发作时双手捏拳，很烦躁，家中人较多，甚至不愿回家，已半年多。自诉并有心悸，潮热，头胀痛。遂改投甘麦大枣汤合百合地黄汤，处方如下:小麦60克、甘草30克、大枣30克、生地60克、干百合30克、鲜百合一个。四剂 8月14日复诊，自诉几天来情绪稳定，已无欲哭现象，是半年来最轻松的。效不更方，小麦加至90克。守方治之到8月底，“喜悲伤欲哭”已不复再，仍余心悸，柴胡加龙骨牡蛎汤善后。例四： 一位39岁的经产妇。三个月前产下第二胎(与第一胎相隔18年)。产后至今自汗不已，2018年11月18日来诊。背上垫一厚厚的毛中，其夫说在顺德伦教来路上已换了一次。现又湿透了，汗后畏寒。两个多月来，服了浮小麦，枣仁，远志，茯苓，北芪等多方。未效。经友人介绍前来。自诉常不自禁，悲伤流泪，口稍干，便溏。欲处以二加龙骨汤。已书龙骨牡蛎两味。后听她有“喜悲伤欲哭”，遂处甘麦大枣汤加百合龙骨牡蛎:浮小麦60克、小麦60克、大枣20克、甘草20克、百合60克、鲜百合3枚、龙骨30克、牡蛎30克。25日复诊:一周来只哭过一次，垫背的毛中不用了，自汗只偶尔一次了，心情也好多了。问为什么都是食物，能治好这病?我只好出示《金匮要略》条文给她看。她恍然大悟说难怪以往的中医治不好，方不对症吗?仍拟原方七剂。 从上述证状描述，恐怕都不难得出结论，这是“脏躁”证。这么简单、一目了然的的白描。其实是仲景书的一大特色。这类“特异性方证”是仲量书的精华。仲景已经直接了当的出了方，就是甘麦大枣汤。我处方是甘麦大枣汤合百合地黄汤。 许叔微《普济本事方》载其医案一则兹录于后:“乡里有一妇人数欠伸，无故悲泣不止，或谓之有祟，祈禳请祷备至，终不应。予忽忆《金匮》有一症云:妇人脏躁喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸者，甘麦大枣汤。予急令治此药，尽剂而愈。古人识病制方，种种妙绝如此，试而后知。” 按语： 1、甘麦大枣药仅三味，“喜悲伤欲哭”是本方特征性症状。 2、许氏迳投此方，别无他顾，方证相应，尽剂而愈。 3、 笔者所治的刘案、高案，均有口干不寐，故合百合地黄汤。 · 所谓百合病者，仲景描述是:“意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，欲饮食，或有美时，或有不欲闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和，其脉微数。”· 这些病状，好像大病却又无病，“身形如和”。病以百合为名，正是百合所主，所以说“诸药不能治”。扰桂枝证、柴胡证，以桂枝汤、柴胡汤所主也。4、尝见有人治“喜悲伤欲哭”，认为郁证，从肝气治，妄加柴胡、郁金。则与仲景意大异矣。或有不明仲景识病制方，种种妙绝如此者，诚如许学士云:“试而后知”也。今则以古圣之法为卑鄙不足道，又不能指出病名，惟以阳虚、阴虚、肝气、肾弱等套语概之。——徐灵胎 自宋以还，无非阴阳气血，寒热补泻，诸肤廓笼统之谈，其一病之主，方主药茫然不晓。—— 徐灵胎 黄连阿胶汤，是一首很筒单的方，其方证描述也很简单。303条：“少阴病，得之二三日，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”76条：“发汗后，水药不得入口。为逆。若更发汗。必吐下不止，发汗吐下后。虚烦不得眠。若剧，必反复顾倒心中懊憹。栀子豉汤主之。若少气者。栀子甘草豉汤主之。若呕者。栀子生姜豉汤主之。”221条：“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦。腹满而喘。发热汗出，不恶寒。反恶热，身重，若发汗则躁，心愦愦反谵语。若加温针，必怵惕。烦躁不得眠。若下之。则胃中空虚。客气动膈。心中懊憹，舌上胎者。栀子豉汤主之。”228条：“阳明病下之，其外有热手足温。不结胸(康平本做“小结胸＂)。心中懊憹。饥不能食。但头汗出者。栀子豉汤主之。”102条：“伤寒二三日。心中悸而烦者，小建中汤主之。”107条：“伤寒八九日下之。胸满烦惊。小便不利。谵语。一身尽重。不可转侧者。柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”黄连阿胶汤之神奇，除了治失眠效果很好，还有就是表面上此方没有一味是宁心安神药，但治失眠，同时不必随便加减，加入安神药效反不显。曾有一个高鹤的病人。十多年的失眠口干舌燥，舌红。烦躁不安。七剂未完，睡眠即明显改善。复诊时另一同业在我原方基础上加入枣仁、栢子仁，远志，合欢皮等。结果又无效。该同业，打电话问我:“怎么你那方无用安神药有效，而我加了这么多安神药反而无效?”刘渡舟晚年(1997年)写过一篇文章《方证相应论》。他说:“《伤寒论》这堵墙很厚，怎祥才能穿入，这是一个至关重要的问题……要想穿入《伤寒论》这堵墙，必须从方证的大门而入。”看了上述“脏躁＂医案，有些人会产生一个感觉，错误认为“方证对应”就是简单的“对号入座”，“套方”而已。其实不然，“方证”是要“辨”的，要把握好“辨”这就是“功夫”所在，就是胡希恕先生所说的“尖端”。第二，重病机更重方证 罗某，男性，77岁，每日凌晨5点多开始恶寒，盖被厚衣不减，恶寒时手碰到玻璃杯等也感觉寒冷。持续约半小时到1小时大汗出后，恶寒随之消失。上述症状持续5个月，辗转多处就诊，中西医治疗。曾到广东省人民医院住院，未能寻找到病因，予抗病毒治疗，治疗后症状未见好转。刻诊见其口苦口于，喉咙稍干，舌苔厚白腻，并诉有头痛，胃部有些不适。脉弦。恶寒——属何方证？属表证？ 属里证？ 恶寒、畏寒本无严格的区别，后世书为表述的方便，阳虚的都写作“畏寒”，表证的都写成“恶寒”。《伤寒论》六经皆有恶寒 ，表、里皆有恶寒，因此，临床上，区分表里阴阳至为重要。阳虚者得衣被，近火取暖，其寒可缓解或消失，一般不与发热并见。表证的恶寒，患者得衣被，近火取暖，其寒不解。多与发热并见。《伤寒论》第3条：“太阳病，或已发热，或未发热。必恶寒”。这是表证的恶塞。所以后世有“有一分恶寒，就有一分表证”之说。因此，第7条又说:“病有发热恶寒者，发于阳也。无热恶寒者，发于阴也。”此患者又要活看。没有发热。每于凌晨发作，又有汗出。甚似阳虚恶塞。然而，我不诊为阳虚恶寒，认为是表证恶寒。是根据甚么?是根据汗出，这病入凌晨五点恶塞，最终随汗出而解。若是阳虚恶塞，汗出应在前，或汗出后恶寒加重，不会是，汗出后，恶便罢的。我用了柴胡桂技汤。患者三剂便解决了五个月未解決的问题。麻黄汤，大青龙汤，桂枝汤，葛根汤，小柴胡汤都三阳属表证范畴，那就要运用“排除法”遴选了。很明显，患者：1.汗出而解。乃正气 荣卫不和。2.定时而作。3.舌上白苔，胃部 不适，脉弦。02 “知组方、明药证”是用好经方的基础 病案举偶： 容某，女性，86岁。2011年中秋节前，因上腹部疼痛，大便不通，住进广州市第一人民医院。最后诊断:1.淋巴肿瘤，2.小肠梗阻。十月中旬，行小肠部分切除手术。因是我老领导，10月30日往医院探望她，手术创口未全愈合，仍置引流。据说术后因真菌性肠炎曾腹泻，后愈。当时虽于空调病房，但不断煽扇，仍呼闷热，舌红干无苔，唇红焦干裂，口干渴。因她平时不爱服中药，故只告知她现气阴两伤，可饮些花旗参水以益气养阴。岂料11月1日下午，患者突然胸闷气促，血压升高。经请内科会诊：急性心衰，心房纤颤，频发室性早搏，经抢救渡过。11月4日家属来诉，经此次发病后，每况愈下，几天来精神菱靡，不欲饮食，不欲言语。希望我往诊予以中药。遂于11月5日早晨往探视之。平素人颇乐观，爱讲幽默笑话，现声音低微，闭目懒言，口唇干焦开裂，舌光无苔干红，舌中央仅扁豆大一小片白若焦干。脉散乱至数难辨，参伍不调，结代频仍。即电告其女儿，此真阴亏损，元气涣散。不可大意。处炙甘草汤。处方:生地60克、麦冬30克、高丽参10克(另炖，兑药)、桂枝10克、大枣15克、麻仁15克、炙甘草30克、生姜三片、阿胶15克(溶化)。以水七碗，煎至三碗，放半斤花雕酒入内，再煎至大半碗，温服。复渣放三碗水再煎至大半碗。早晚各服一次。最高境界是“化裁”。我不反对，但达到最高境界又何其难哉！即便是叶天士，很多人认为叶氏是加减化裁最好的一人。我觉得他的化裁加减是否得当，具体问题必须具体分析，不可盲目附从。我们中医界目前因受到主流观点影响之下，出现几个现象：有人说学《伤寒论》要守其法而不泥其方，他们以为这是灵活，其实就是盲目，这是不对的。经方是经过历代的总结，经过千锤百炼得来的，经过了历代反复的临床验证，疗效可以重复，有这么好的成方你不用，说什么守其法呢?原则上是先有方才有法，但现在我们的思路是先有法后有方，我觉得这有点问题。法不能代表方，但方里面包括法，离开了方来说法，是错误的。现在我们是有方不循，随意组方，这个问题张仲景已经批评过了，他这么批评：“相对斯须，便处汤药”。广东经方大家陈伯坛看病的时候摸脉“手如探汤”——病人一进来就知道要开什么药，这是望而知之。但是有些入并非望而知之，却“便处汤药”，自己组方，我们现在很多医生是自己组方，那就离开了经方。有成方不用，用自己的方，你思考十几分钟，你能出一首严谨的方么?不能的话，倒不如还是遵循仲景的原方。仲景原方的道理多到说不完，也说不清。所以我曾经说，经方是不可理喻的，不能用我们现在固有的思维去理解这些方，理解得了当然好，理解不了我们还是依照古人的成方。王清任：“古人立方之本，效与不效，原有两途。其方效者，必是亲治其症，屡验之方;其不效者，多半病由议论，方从揣度。” 《新方八阵贬》 “景岳开章第一方即杂沓模糊，以启庸医混补之渐，据云气血大坏，精神失守。自非泛泛之药可以模棱幸中，景岳未读《本草经》，竟臆创臆说，曰:补气补阳以人参为主，少则用一二钱，多则用二三两。自此说一开，市医俱得捷径，不知神农明人参之性，通共二十七字，以补五脏为提纲，谓五脏属阴，此物专于补阴也。仲景于汗吐下后用之，以救阴存液，如四逆汤，白通汤，通脉四逆汤等，皆回阳大剂，俱不加此阴柔之品，致阳药反掣肘而不行，自唐宋以后，少明其理，无怪景岳一人也。” 现在经常说经方的加减，仲景方的加减是有法的，不能自出心裁。因为每个人理解的经方的组成是不一样的，看你用什么思维。但里面用量最重的是地黄，所以有的人认为地黄是主药。“脉结代，心动悸”。从这个角度来说，我认为主药应该是桂枝，离开了桂核你怎么治心悸?所以光讲理论没用，补血、气血双补，都可以说，但是离开了桂枝就不成炙甘草汤了，使不能复脉了。加减复脉汤→一派养阴药的堆砌（炙甘草、干地黄、白芍、麦冬、阿胶、麻仁）→何以治之？（'心中震震”。/“脉结代，甚者脉两至者”。/“脉细促，心中憺憺大动，甚则心中痛”）其实，仲景以复脉汤治＂脉结代，心动悸＂，已考虑阴液不足，故方中配以大队养液之品。仍然用桂枝以复脉定悸，正如姜佐景说得好:“若疑生地为厚腻，桂枝为大热，因而不敢重用，斯不足与谈经方矣。”仲景已经列举了很多类型治心悸的方，比如:若要气血双补的，就用炙甘草汤；如果内有水饮的，苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤等等，但是都离不开桂枝。所以没有了桂枝的话，《温病条辨》这个加减复脉汤还能治“心中憺憺大动”吗? 经过临床观察，笔者觉得这个方是不行的。 03 以仲景剂量为标杆，把握剂量是临床取效的保证 1.仲景用药剂量从不神秘，仲景书中是有规律可循的；2.历代对于剂量，出于个人经验加惴测者多，参考仲景的经验少3.汉今的药量折算也是出于惴测，致有“古之一两今之三钱”，“仲景一两，今之一钱”等说。医家们较少参考考古学者的研究，因而众说纷纭，莫衷一是。近代的考证已经很明确，汉的一两约相当于15.6克当然，我不是说现代医者临床一定按仲景的剂量行事。但通过仲景的量通常可以启发我们掌握什么时侯用重剂，什么时候用轻剂。哪些药宜重用，哪些药宜轻用。仲景用药，很重视“量效关系”大抵病急，重者用大量，病轻、缓者宜轻。举例 桂枝类方 | 桂枝用量 | 桂枝加桂汤 | 五两 | 桂枝甘草汤、桂枣甘汤、桂枝人参汤、桂技附子汤、桂枝芍药知母汤 | 四两 | 桂枝汤、桂枝加厚朴杏子汤、桂枝加附子汤、新加汤、桂技加芍药汤、桂枝加大黄、桂技加龙骨牡蛎汤、桂技加黄芪汤、桂枝去芍药加附子汤、桂技去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤、小建中汤、黄芪建中汤、当归建中汤、苓桂术甘汤、栝楼桂技汤、黄芪桂技五物汤、桂技去芍药加皂荚汤、桂枝生姜枳实汤、黄芪芍药桂枝苦酒汤、当归四逆汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤、炙甘草汤 | 三两 | 桂枝加葛根汤、温经汤 | 二两 | 桂枝甘草龙骨牡蛎汤、枳实薤白桂枝汤 | 一两 | 桂枝茯苓丸 | 各药等分 |
麻黄类方 | 麻黄用量 | 大青龙汤、越婢加术汤 | 六两 | 甘草麻黄汤、麻杏石甘汤、葛根汤、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤 | 四两 | 麻黄汤、小青龙汤、麻黄加术汤、麻黄附子汤、麻黄醇酒汤、麻黄附子甘草汤、麻黄附子细辛汤、桂枝去芍药加麻黄附子细字汤、麻黄连轺赤小豆汤 | 二两 | 麻黄升麻汤 | 二两半 | 桂麻各半汤 | 一两 | 麻杏薏甘汤 | 半两 | 桂二越一汤 | 十八株 | 桂枝二麻黄一汤 | 十六株 | 阳和汤 | 五分 | 半夏麻黄丸 | 名药等分 |
举例
《金匮要略 痰饮咳嗽》:心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。泽泻五两，白术二两，右二味，以水二升，煮取一升，分温再服。《金匮要略》说:“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮”。《药性赋》云:＂泽泻利水通淋而补明不足”。此品利水而不伤阴。可见泽泻是一味很中性的、和平的药。
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