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周仲瑛教授行医70余载，对各科疾病皆有独到的见解和深刻认识。纵观他几十年的研究成果，外感热病是重点。 外感热病有伤寒、温热病和瘟病之分 周仲瑛教授认为外感热病应该有伤寒、温热病和瘟病之分。“伤寒”主要是外感寒邪所引起的急性热病，如张仲景《伤寒论》之伤寒。这个容易与温热病及瘟病相区分，重点要区分的就是瘟病与温热病。区分两者主要基于以下几点：首先，疾病性质不同。瘟疫具有明显的传染性，可分为温疫和寒疫两种。如陆懋修在《世补斋医书·温疫病》所言：“夫疫有两种，一为温之疫，一为寒之疫，不得以治寒疫者治温疫，更不得以治寒疫者治温病也。”虽然后世医家常认为“伤寒百不及一”，但是结合《伤寒论序》及所处的历史年代，当时以寒疫为主的事实不容怀疑。可见瘟疫是温疫和寒疫的统称。而温热病则是病性为温热性质的外感热病。因此，不能将瘟疫划入温热病。其次，发病特点不同。瘟疫传染性强，不论体质强弱、男女老幼，发病多急，传变迅速，若不及时干预往往可导致危重证候。温热病发病则可缓可急，与所患疾病和个人体质有重要关系。最后，证治规律不同。瘟疫-气-病，症状相似。所感染的疫气往往决定疾病发生和发展，与正气关系相对较小，加之发病急骤，病情危重，辨治要求往往需要快、狠、准。具体于一种瘟疫，治疗原则往往相同或相似。而温热病有所不同，辨治方法除了所感时邪的性质外，往往要结合病人的体质，治疗急缓也要看具体的病证，如湿热病的治疗往往难求速效。 因此，周仲瑛教授认为外感热病主要分为伤寒、温热病及瘟疫。伤寒以外感寒邪为主，温热病即四时温病，有风温、春温、暑温、湿温、冬温等不同。伤寒和温热病主要从寒热性质来区别，同时突出强调瘟疫的特殊性。对瘟疫的重视还有一个重要原因是其对人类健康的威胁极大。近年来的SARS及甲流的流行不但严重威胁到人类健康，而且对社会、经济的发展均产生了不利影响，因此值得对瘟疫的证治规律进一步深入研究，以减轻瘟疫的危害和影响。 从病位上将外感热病分为肺系和胃系两大类 通常情况下，外感热病的划分多从寒、温性质进行分类。但是，从病位上进行分类也具有一定的临床意义。 口、鼻作为邪气所侵犯的途径之所以受到医家的重视，这与外感热病的发病部位密切相关。这在病位的角度对疾病进行认识有重要意义。五窍与脏腑之间具有从属关系，脾开窍于口，肺开窍于鼻。因此邪气从口、鼻而入，主要涉及脾、肺两脏。肺主皮毛，脾主肌肉，因此两脏受邪，往往有皮毛及肌肉的不适，这表现在外感之后出现的相关表证。 叶天士在《温热论》中提到“温邪上受，首先犯肺”。可见肺是温热病邪的主要侵犯部位。但叶天士所言的肺，应当为肺系，即肺所属的包括皮毛、鼻、咽、肺等部位。而伤寒表证的发病部位虽然在太阳经，但从藏象学说而言，所处之地也为肺所主。因此肺系是外感热病的一个主要方面，以伤寒、中风、风温、秋燥为主要代表。 脾胃是外感邪气侵犯的另一个重要部位。如外受寒邪，如果卫表不固，可以直接深入于里，伤及肠胃。春温、湿温、暑湿等热病也常常以胃肠病位为主，临床表现在表则口鼻干燥，眉棱骨疼痛，肌肉困重；在内则多以烦闷、脘腹胀痛、吐泻为患。虽在脏多为脾，但发病主要在胃。因此胃系疾病是外感热病的重要方面。同时陆懋修认为“伤寒之病，阳明为多，伤寒之治，阳明为要”。从六经辨证来看，足阳明胃经也是发病的主要部位。由此可见胃系在外感热病方面的重要性。 病位上的差异在辨治方法上也随之不同。肺系疾病初期多以祛邪为主，而胃系疾病根据证候的不同，多以清法、消法为主。可见从肺系和胃系对外感热病进行分类有重要的临床意义。 寒温统一，圆机活法，杂糅辨证 近现代医家多有强调寒温统一者。早在20世纪50年代就有医家倡导寒温统一。章巨膺提道：“《伤寒论》为温病学说奠定了基础，而温病学说的成就乃是《伤寒论》的进一步发展，这是伤寒温病所以有条件统一起来的先决因素。”但将寒温统一于辨证实践过程中的医家则远早于此，以晚清时期的丁甘仁和张锡纯为代表。从丁甘仁对《伤寒论》条文的论述及医案可以看出，丁氏并不纠缠于伤寒与温病之争。寒温统一之所以得到大多数人的认可，学者武冰分析后认为两者研究的对象相同，而且辨证方法过多容易导致内容混乱和说理上的复杂化，两者统一具有客观基础，可以消除门户之见。 周仲瑛教授亦强调寒温统一。除了上述依据外，其寒温统一观的特点主要体现在“圆机活法、杂糅辨证”上。由于疾病和证候的复杂性，加之医者水平及学术流派的影响，对同一疾病的辨证方法及分型各有不同，导致症候分类繁多，无法统一。因此需要在继承各种传统辨证方法优势的基础上，杂糅多种辨证于一体。即将八纲辨证、脏腑辨证、经络辨证、气血津液辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证和病因辨证等，根据其各自的适用范围和特点，相互补充，综合应用。周仲瑛教授辨治外感热病亦是如此。比较常见的是将六经辨证、卫气营血辨证及三焦辨证等综合应用，即可先后使用，也可兼夹运用，体现了各种辨证方法的针对性和兼容性。 外感热病五大症：热、痉、厥、闭、脱 周仲瑛教授认为热、痉、厥、闭、脱是外感热病的五大症，多为外感热病的重症。若治疗准确，可使邪去毒解正复，扭转险象。否则证情险变丛生，正气溃败。因此，及时准确阻断病情发展与疾病的预后和转归密切相关。其中热是外感热病的一般见症，即常症，痉、厥、闭、脱则为外感热病的变症，是周老知常达变思维的具体体现。对于热、痉、厥、闭、脱，周仲瑛教授提出了五个辨证要点。具体如下： “热”辨证型：热主要指高热，往往是邪正交争的结果，此时邪气亢盛，如果正胜邪退，往往可汗出而愈。对于外感发热的病因而言，外感六淫邪气及疫毒之气均可侵袭人体而导致发热，对于病位而言可以结合六经辨证、卫气营血辨证及三焦辨证具体分析。同时也要结合患者自身体质，对于素体阴虚、阳虚、气虚等情况，需要认真分辨。因此，对于证型确定的关键应从病理因素、病位及体质因素等三个方面考虑。 “痉”察虚实：痉在《金匮要略》中可分为刚痉和柔痉，病因常为中风和伤寒，中风可导致柔痉，伤寒可导致刚痉。临床上看，热邪为患更为多见，热毒内陷心肝，扰及心神，引动肝风，则可致痉。痉症需要分清虚实，痉证一般而言多属实证，但若热邪过度耗伤津液，继而筋脉失养，亦可发为痉证。 “厥”分寒热：厥是外邪内犯，郁闭气机，可使气机逆乱，阴阳之气不相顺接，发为昏厥。对于外感热病而言，厥证尚有寒热之别。虽然寒证多见，但对于热证需要审慎辨别，热毒内陷，阳气被遏，不能透达四末，阴阳之气不相顺接，则热深厥深，可见热厥证。厥分寒热，应当注意寒厥。 “闭”为热、痰、瘀：闭证也是外感热病的危重阶段，此时往往神明失用，但往往具有邪实的一面。所谓火性急速，同时灼津化痰，耗血生瘀，热、痰、瘀交互为患，导致气机闭阻不通，升降失常，闭阻心窍，神明失用，从而导致闭证。 “脱”为气阴竭：脱证为气阴竭。其中的气主要指阳气，阴主要指阴液。气阴竭主要指阳脱和阴脱两证。阳脱、阴脱皆属危症，多由高热、痉、厥、闭等症转化而来。亡阴多为高热、急剧而大量的出汗、吐泻、失血或久病耗伤阴血所致。亡阳即可由阴竭阳无所附所致，也可因邪盛骤伤阳气而成。 对于热、痉、厥、闭、脱五症中，应高度重视对高热的及时诊治。高热若不能及时复常，假以时日，痉、厥、闭、脱往往在所难免，而诸症之间又常常交互并见，导致危重结局。因此，在治疗外感热病时不但需要防患于未然，一旦出现要采取及时、有效的诊治方法，方可有挽救之机。（本文摘自《周仲瑛辨治流行性出血热实录》） （注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。） （LQ） |
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