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上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科上海市消化疾病研究所 王绮夏 马雄 自身免疫性肝病（autoimmune liver diseases，AILDs）是一组由异常自身免疫介导的肝细胞和/或胆管上皮细胞慢性炎症损伤性疾病，主要包括自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）、原发性胆汁性胆管炎（primary biliary cholangitis，PBC）、原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC）和IgG4相关硬化性胆管炎（IgG4-related sclerosing cholangitis，IgG4SC）。此外，上述组分中任意两者同时出现时称为重叠综合征，临床上以AIH-PBC重叠综合征最为多见。AILDs涉及遗传易感个体在环境因素诱发下的针对肝细胞或胆管上皮细胞的自身免疫反应。遗传易感背景和环境诱发因素是影响肝内免疫微环境失衡的重要原因，三者之间的相互作用决定了AILDs患者的临床诊疗侧重点。本组疾病常起病隐匿，早期不易发现，临床漏诊以及误治的情况仍有发生。亚临床（或称临床前期）AILDs、自身抗体阴性AILDs以及重叠综合征的诊断是临床工作中的诊治难点。 过去一直认为AILDs是少见肝病，但现如今已成为肝病防治领域的重点难点问题。从解剖学和病理生理学角度来看，胆汁淤积性肝病尤其是PBC和PSC随着病程发生“自下而上”的演变。早期病变位于“下游”胆管，胆汁淤积进程中发生胆汁酸盐介导的“上游”肝实质毒性损伤。由于肝脏对于胆汁酸的毒性损伤有着强大的耐受与前期代偿能力，这就可能导致临床上常见的无症状期，给本组疾病早诊早治带来了挑战。在此，笔者对2020年度AILDs领域的研究进行了回顾总结。 AILDs中的肠道微生态研究进展 肝脏作为机体重要的免疫代谢器官，通过门静脉与肠道系统建立了经典的“肝-肠轴”。肝脏是中心免疫器官，能够接收肠道菌群来源的营养物质和内毒素，肠道内稳态的破坏会导致免疫状态改变和各种肝脏疾病。肠道菌群与肝脏内的多种免疫细胞（如巨噬细胞、自然杀伤性T细胞、γδT细胞和黏膜相关恒定T细胞等）有密切关系。胆汁酸对肠道内稳态和肝-肠轴的相互作用有重要影响。酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、AILDs等肝病患者中，存在肠屏障受损、菌群组成和代谢物改变、肝脏免疫信号活化和毒素积累等特征。 2018年，笔者课题组发现未经治疗的PBC患者肠道菌群发生紊乱，微生物多样性和菌群结构均发生显著改变。经过熊去氧胆酸治疗后，这种状况得到部分改善。最新研究提示，肠道菌群也参与了AIH的发病进程。Vieira SM等发现在自身免疫性疾病模型小鼠中，肠道鹑鸡肠球菌可移位至肝脏，诱导肝内免疫反应，给予抗生素治疗后，可有效提高小鼠的生存率。同时，他们在AIH患者肝内也发现存在鹑鸡肠球菌，而正常肝组织和非AIH肝病患者肝内的鹑鸡肠球菌含量极低。2020年，笔者课题组通过16s rRNA测序方法对91例AIH患者和98例健康对照者的粪便菌群结构进行全面分析，发现未经激素治疗的AIH患者肠道菌群alpha多样性降低，且总体菌群结构和健康人群有所不同。与健康对照者相比，AIH患者11个菌属的相对丰度在两组之间呈现显著差异，在糖皮质激素治疗前的AIH患者中，相对丰度增高的菌属有韦永氏球菌属、克雷伯杆菌属、链球菌属和乳酸菌属等4个菌属。肠道菌群系列研究是笔者课题组利用已建立的大样本PBC和AIH队列，借助16s rRNA测序技术全面分析了AILDs患者的肠道菌群变化及其与临床指标和转归的相关性。鉴定疾病特征性的肠道菌群改变，同时筛选了与疾病进展及治疗应答相关的潜在生物标志物，可望用于诊断和临床监测。胆汁酸和肠道菌群存在紧密的相互作用。2020年，笔者课题组研究发现PBC患者中粪便和血清的胆汁谱均发生改变，且与疾病严重程度相关；次级胆汁酸水平与PBC中富集的细菌显著相关，表明肠道菌群失衡可能直接影响胆汁酸的脱羟基过程。系列肠道微生态研究从“肠肝对话”层面揭示了AILDs的发病机制，为下一步“肝病肠治”提供了有力理论依据。 AILDs中免疫学发病机制研究进展 PBC是一种最常见的AILDs，针对胆管上皮细胞的自身免疫介导、以小叶间胆管非化脓性破坏为特征。髓系源性抑制细胞（myeloid derived suppressor cells,MDSCs）是一群来源于骨髓的祖细胞和未成熟髓细胞的异质性细胞群，是参与“肝-骨对话”的重要免疫细胞成员之一。MDSCs是维持PBC患者肝内免疫稳态的重要负性调控细胞，具有潜在免疫治疗价值。CCN1通过与MDSCs表面的整合素受体integrinαMβ2结合，可诱导STAT3的磷酸化，从而促进MDSCs扩增；并可诱导MDSCs高表达iNOS，发挥对T细胞增殖的免疫抑制作用。此外，我们在IgG4-SC患者中观察到扩增活化的MDSCs可促进肝内免疫向Th2型过度活化并抑制Th1分化，加重IgG4SC的免疫稳态的失衡和纤维化进展。RANKL诱导的MDSCs信号途径可能作为未来治疗IgG4SC的免疫治疗靶点。黏膜相关恒定T细胞（mucosal-associated invariant T cells，MAIT cells）是一类新近发现的天然免疫细胞，主要存在于上皮和黏膜组织。PBC及AIH患者较健康对照者外周血循环MAIT细胞的比例降低。肝细胞在胆汁酸诱导下能够高表达IL-7并促使MAIT细胞在PBC患者中向肝脏趋化的能力增强，且其分泌细胞因子IL-17、颗粒酶B显著增多，提示肝细胞能够通过影响胆汁酸信号通路而成为连接胆管损伤及天然免疫的桥梁，进而参与PBC的发病过程。 胶原三股螺旋重复蛋白1（collagen triple helix repeat containing 1，CTHRC1）是一种高度保守的细胞外基质糖蛋白。在瘢痕疙瘩形成过程中，CTHRC1可抑制TGF-β1信号通路诱导的胶原合成。因此，CTHRC1可能具有调节肝纤维化的潜力。我们在PBC患者中发现CTHRC1蛋白主要表达于肝内汇管区。免疫荧光共定位发现CTHRC1阳性细胞还同时表达desmin（星状细胞的表面标志物）和α-SMA蛋白（表达于活化的星状细胞），证实肝内汇管区的CTHRC1阳性细胞为活化的星状细胞。PBC患者肝纤维化分期与肝内CTHRC1蛋白的表达呈正相关。研究提示CTHRC1蛋白可能在PBC肝纤维发生发展中具有重要作用。血清CTHRC1蛋白水平或可作为评估PBC患者肝内纤维化和炎症程度的潜在生化指标。 骨质疏松是PSC导致的一个严重并发症，终末期患者肝移植后接受的免疫抑制治疗亦是骨质疏松的危险因素。德国学者研究发现，Th17细胞频率和PSC的低骨量相关。PSC患者增多的Th17细胞及其分泌的IL-17可能通过促进破骨细胞生成而造成骨吸收增强，进而导致骨量减少和骨质疏松。此研究通过PSC动物模型实验，提出中和IL-17作为一种抗吸收疗法治疗骨质疏松的可能。 小结与展望 随着高通量技术和人工智能技术的迅速发展，依托多维分子生物标志物检测平台与新发现的特异性抗原、抗体，利用人工智能技术，从大数据中挖掘潜在生物标志物，并通过计算机进行合理的模拟建立模型观察研究，是最终建立AILDs早期筛查和诊断指标体系的坚实基础。医学科学进步是一段不屈不挠的征程。从政府层面来看，需要进一步加大对于基础医学研究的支持力度，建立健全研究型医院、医学中心、研究所以及实验室平台的科学体系和机构化制度，更好地开展为国家和人类利益服务的科学研究与探索。 |
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