第三章  辨少阳病脉证并治

                                    概说

        少阳病是邪人少阳经腑，胆火内郁，三焦失畅，枢机不利的病证，

       症见:口苦,咽干，目眩,往来寒热，胸胁苦满,心烦喜呕，嘿嘿不欲饮食，

      脉弦细或沉紧等。

      其病性属热，为阳证。

一、少阳病的病位:

      足少阳胆经、胆腑和手少阳三焦。

二、少阳病的成因:

         ①本经受邪 ，多因素体虚弱，抗邪无力,外邪直接侵犯少阳经脉而成。

        ②邪由他经传来，如太阳病误治、失治之后,邪气可传少阳;

        ③厥阴病阳气恢复，脏邪还腑，阴病出阳,其邪气也可以外出少阳。

三、少阳的生理

        经:足少阳胆经，起于目锐眦，上抵头角，下耳后，人耳中,至肩人缺盆，下胸贯膈，络肝属胆,沟通了肝胆的表里关系;其直行者,从缺盆下腋,过季胁,行身之侧。

        足少阳经别人季胁之间,循胸里，贯心,向上夹咽,沟通了心胆之间的联系。可见头角、目、耳、咽、胸、腋、膈、胁、季胁等,皆是少阳经脉所过的部位，少阳经脉受邪,则在这些部位上出现相关的证候。

本证成因:

        第96条和第266条提示太阳病邪传人少阳:第97条提示本经直接受邪，其原因是”血弱气尽,腠理开,邪气因人”，也就是气血虚弱正气不足，邪乘更虚而人。

原文:

        伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者,小柴胡汤主之。(96)

柴胡半斤   黄芩三两   人参三两

半夏半升(洗)    甘草(炙) 生姜(切)各三两 大枣十二枚(擘)

上七味,以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服-升,日三服。

加减:

1、若胸中烦而不呕者，去半夏、人参,加栝楼实一枚;

2、若渴 ,去半夏,加人参合前成四两半、栝楼根四两;

3、若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两;

4、若胁下痞硬,去大枣，加牡蛎四两;

5、若心下悸、小便不利者，去黄芩，加茯苓四两;

6、若不渴,外有微热者，去人参,加桂枝三两，温覆微汗愈;

7、若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子

半升、干姜二两。

血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏结于胁下。正邪分争,往来寒热,休作有时，嘿嘿不欲饮食。脏腑相连，其痛必下,邪高痛下，故使呕也。小柴胡汤主之。服汤已,渴者,属阳明,以法治之。(97)(少阳本经直接受邪)

        本太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热，尚末吐下，脉沉而紧者，与小柴胡汤。(266)(太阳传少阳)

[注释]

[1]往来寒热:即恶寒与发热交替出现患者自觉热时不寒，寒时不热，实

热交作，发无定时。

[2] 胸胁苦满:病人苦于胸胁满闷。

[3]嘿嘿:心情不爽快的样子。

[4]煎:将液汁状物质加热浓缩的过程。

[5]脏腑相连，其痛必下，邪高痛下。:肝胆相连接属木，脾胃相连皆属土，木本克土，木为高，土为下，因此邪在高位的肝胆必然会影响到其下位的脾胃。仲景以此来解释少阳病喜呕的机制。

主证和病机:

        1、往来寒热，休作有时。就是往来寒热，时作时休.这风寒邪气侵袭少阳经的表观，少阳为小阳，抗邪之力较弱,少阳受邪，正邪分争互有进退，邪胜则寒，正胜则热，故见往来寒热。

        2、胸胁苦满、胁下硬满、胸胁满不去、胁下满等症，皆发生在少阳经脉所过的部位，属邪伤少阳经脉，经气不利的表现。

        3、“嘿嘿”。是心中不爽快的一种感觉，心中不爽快， 自然神情也会抑郁木然，这是由于胆腑气郁，疏泄不利，精神抑郁所致。

        4、不欲饮食、不能食。则是由于少阳胆腑气郁，导致脾胃的受纳和运化功能减退所致。

        5、心烦。是少阳郁火循经上扰心神的表现。

        6、喜呕、干呕。皆是胃气上逆的表现，少阳病胆火内郁，最容易横逆犯胃，这就是第97条所说的“脏腑相连,其痛必下，邪高痛下”的意思。因

为胆热最易犯胃，导致胃气上逆而见呕吐，所以在《伤寒论》中常常以呕吐的存在和不存在来表示少阳病的存在和不存在。

       7、脉沉紧。或如第100条所说阴脉弦，紧即是弦，阴脉即是沉取时的脉象，脉沉紧和阴脉弦，皆是脉沉弦的意思。

        少阳气郁，气血内郁而不能外达,故见脉沉;少阳木气因郁而劲急,致使血脉拘挛 ,故见脉弦。

或见症和兼证及其病机:

         邪客少阳,经腑不和，三焦不利，其病变可及于表里内外上下。故少阳病每多或然之证或兼夹之证。

        1、胸中烦而不呕。是邪郁胸胁，未犯胃府。                    

        2、口渴。是邪热伤津较重所致。

        3、腹中痛。为肝胆气郁，横逆犯脾，脾络不和的表现。

        4、心下悸丶小便不利。属少阳三焦失畅，气化不利，水饮内停，进而水气凌心所致。

        5、不渴，身有微热。提示太阳表邪未罢。

        6、咳。为水饮犯肺，肺气上逆。

第97条所说“服柴胡汤已,渴者，属阳明，以法治之"提示少阳邪气可以传阳明，邪气既

既然传入阳明,出现了阳明热盛伤津的口渴，那就应当依照治疗阳明病的方法来治疗了。

[方义]

小柴胡汤共七味药，可以分成三组进行分析。

第一组:柴胡配黄芩

柴胡:

       味苦微寒，气质轻清。

       疏散少阳经中之邪，又有疏理少阳气郁的功效。

黄芩:

        苦寒,气味较重。

        可清少阳胆腑郁火。

二药相合,经腑同治，疏清并行.经邪外解，胆热内清,气郁得达，火郁得发，枢机因而条畅通利，针对了少阳病容易经腑同病、容易气郁化火等两大特点，是本方的核心药组。

第二组:    半夏配生姜，

        两药皆味辛，以其辛散，可以助柴胡疏通气郁，针对了少阳病容易气郁的特点;又可以和胃降逆止呕，针对了少阳病胆热犯胃，胃气上逆而喜呕、多呕的特点;

还可以化痰、消饮、去水，助三焦水道之畅达,针对了少阳病容易生痰、生饮、生水的特点。

第三组药:  是人参、甘草、大枣,

这三个药,可以将其看成是半个理中汤，也可以将其看成是半个四君子汤。

在治疗发热性疾病的过程中,为什么要用到三个补气的药物?

一是因为少阳为小阳，抗邪能力较弱，所以用此三药在柴胡的引领下，可以扶少阳正气以祛邪，有助正祛邪的作用;

二是因为少阳之邪容易内传太阴，《难经》和《金医要略》都有类似的话，“见肝之病，知肝传脾，当先实牌"。这里虽然不是肝病，而是少阳胆病，但肝胆相表里,少阳阳气抗邪不力，邪气也很容易内传太阴，使病证由阳转阴。因此用此三药补太阴脾气，显然有防止少阳之邪内传太阴的作用。可谓治中有防，也算是“治未病”的一一种体现吧。

小柴胡汤七味药相辅相成，和枢机,解郁热,达三焦,畅气机，攻补兼施，寒热同调，温而不燥，寒而不凝，而且胆腑清和，则胃能降浊，脾能升清，三焦通达，则水升火降，气通津布，表里之气皆可调和,实是和解之良剂，后世称其为“和剂之祖”。故表里寒热虚实、气血津液阴阳诸病，皆可加减应用。

热病用之可解热;

郁证用之可解郁;

合补药，扶正以祛邪;

合血药,行气以活血;

合生津药解热以生津;

合利水药,行气以利水;

合化痰药,畅气以豁痰;

合温阳药,舒郁以通阳；

合养阴药，调气以育阴。

加减得当，男女老幼,外感内伤，皆可应用，被厉代医家所珍视。

"上七味，以水一斗二升,煮取六升，去滓，再煎取三升”，所以去滓再煎之法乃因方中药物性味有寒.温之差，苦、甘、辛之异，功用又有祛邪扶正的不同，煮后去滓再将药液加热浓缩，可使诸药气味醇和,寒热同行，作用与同一枢机，更好地起到和解作用。

《伤寒论》中采用煮后去渣再煎这一方法的，除了小柴胡汤外，

还有大柴胡汤，

柴胡桂枝干姜糖，

半夏泻心汤，

生姜泻心汤，

甘草泻心汤，

旋覆代赭汤。

共七个方剂。

不过:

       柴胡剂是和解半表半里之枢机的，

      泻心剂则是和解半上半下之枢机的。

其他虽然也有寒热并用、功补兼施的方剂，如黄连汤，乌梅丸，干姜黄芩黄连人参汤，麻黄升麻汤等。为什么不煮后去滓再煎呢？

因为这些方剂不属于和解剂。药物的作用部位不在同一个疏机位点，而是寒热攻补各行其事。这就像大路朝天各走半边一样。

小柴胡汤加减注释:

        由于少阳病多或然之证，故小柴胡汤又有加减之法。

1、若胸中烦而不呕。是热聚胸胁，未犯胃腑，热聚则不得以甘补，胃气不逆则不必辛散降逆，故去人参、半夏，加栝楼实以除热荡实。

2、若渴。是木火内郁,犯及阳明，胃爆津伤，故去半夏之辛燥,加人参括楼根之甘苦清润，以清热生津。

3、若腹中痛。是木郁乘土，脾络不和，故去黄芩之苦寒，加芍药于上中泻木，和络缓急以止痛。

4、若胁下痞硬。乃邪郁少阳之经，阻遏较重，故去大枣之雍滞，加牡蛎以咸寒软坚。

5、若心下悸，小便不利，为三息决渎失职,水饮内停,故去黄芩之苦寒，加获苓以利水。

6、若不渴、外有微热。是太阳表证未罢，无里热伤津之象，故去人参之补,加桂枝以解外。

7、若咳者,属水寒犯肺，肺气上逆，故去人参、大枣之甘补，去生姜之辛散，加干姜温化寒饮,加五味子敛肺降逆。

小柴胡汤是现代临床应用最为广泛的一张方剂，正像上面所说,外感内伤,男女老幼，各个系统病证，只要病机符合少阳枢机不利者，皆可应用。

但主要应用于以下几个方面:

1、用 于治疗发热性病证,小柴胡汤有极好的解热效果,在《伤寒论》里 ,治疗往来寒热，呕而发热、头痛发热、发潮热、差后复发热、热人血室寒热交作如疟。

临床运用小柴胡汤解热时，柴胡要用解热作用好的北柴胡,而不用解热作用较差的南柴胡或竹叶柴胡，剂量要在15克以上。

2、用于治疗肝、胆、胰、胃、肠等消化系统的各类病证，如肝炎、肝脾大、胆囊炎、胆石症、胆道功能紊乱慢性胰腺炎、各类胃炎、肠炎、十二指肠壅积症、胃肠神经症、痢疾、便秘、呕吐泄泻等等，

在这种情况下用小柴胡汤，主要用其疏气郁条畅枢机的作用，枢机畅利，则五脏六腑的新陈代谢就可以得到促进和调节,

此时柴胡用10克左右就可以了。

3、用于治疗精神情志疾病，

由于少阳枢机的畅利,关系到精神情志的条畅,所以小柴胡汤加减可以治疗精神躁狂抑郁症、精神分裂症、神经症癔症等,

在这种情况下用柴胡，也是取其解郁作用，一般用量10克即可,

也可以用南柴胡或竹叶柴胡。

4、用于治疗妇科和男科疾病,

由于妇科疾病和某些男科疾病，多和肝胆疏泄功能失调有关，所以用小柴胡汤和枢机,解郁结,就可以达到调理月经、改善性功能等多方面的作用，产褥热、月经紊乱痛经乳腺炎、乳腺小叶增生阳痿睾丸炎、不孕不肓症等皆可应用。

5、用于治疗心肾、肺的疾病。

由于少阳病涉及到三焦，三焦气机不畅,水道失调,水液代谢障碍,于是就可以导致痰饮内生。痰水犯肺，就可以出现肺气宣发肃降失调的咳喘，因此用小柴胡汤加减，可以治疗百日咳、支气管炎、肺炎，胸膜炎等，水邪上凌心阳又可以导致心悸不宁，因此，用小柴胡汤加减可以治疗多种心脏疾病。水邪下浸，还可以导致小便不利，水肿，所以用小柴胡汤加减还可以治疗肾的病症。如肾小球肾炎，肾盂肾炎，尿道结石等。

二、小柴胡汤的其他话应证

(一)少阳不和兼太阳表证

[原文]

      伤寒中风，有柴保证，但见一证便是，不心悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振却复发热汗出而解。(101)

[注释]

[1]蒸蒸而振:蒸蒸，盛也。蒸燕而振即寒战盛的样子。

[提要]

论小柴胡汤可以治疗:

     少阳病兼太阳表证及少阳病战汗作解。

[讲解]

本证成因:太阳伤寒或中风,邪传少阳，而太阳邪气末罢。

太阳伤寒或太阳中风，本应当用麻黄汤或桂枝汤、为什么本条可以用小柴胡汤治疗呢?

这是因为在太阳病的病程中，邪气传入了少阳，出现了少阳病的小柴胡汤证。

少阳病小柴胡汤证的临床表现很多，诸如:

有口苦，咽于、目眩，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，脉弦细、沉紧等主症，又有或胸中烦、或渴，或腹中痛或胁下痞硬,或心下悸、小便不利，或咳等若干或然症。

但这里提出的审证原则:  

是“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。

其着眼点在“不必悉具”。“不必悉具”提示，欲诊断为少阳病而使用小柴胡汤、不必等诸多的症状齐备，只须抓住其中的一两个症状，或部分症状， 而且这些症状又能反映邪人少阳，枢机不利之病机的，就可使用小柴胡汤。

例如《伤寒论》中凭“续得寒热发作有时者”、”胸满胁痛者”、”胸胁满不去者”、“呕而发热者”等，即用小柴胡汤，皆为“但见一 证便是，不必悉具”的举例示范。

用小柴新汤为什么可以解除太阳表邪?

这是因为，少阳枢机通利,三焦畅达,津液得布，营卫通达，便可以达到身濈然汗出而解的效果。

也就是第230条所说的“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”。

本条又讨论了小柴胡汤证误下后，柴胡汤证不罢者的治疗及战汗作解的临床表现。 

小柴胡汤病证，应以和解为治法，不可攻下。误用下法，则背逆少阳禁下的法则，常使病情发生其他变化。

若下后柴胡证已罢者，有两种可能:

1、形成坏病，

2、则邪传他经。

此时就皆不可以再用小柴胡汤了。

若下后柴胡证仍在，是其人正气尚旺，未因误下而致病邪内陷。因邪仍在少阳，故仍可用小柴胡汤治疗。

但病人毕竟遭受过误下的经历，正气受到一定挫伤， 于是服用小柴胡汤后，就出现了战汗作解的表现。

战汗作解的过程有三个阶段:

1、是蒸蒸而振，就是剧烈寒战,这是邪气和正气相争的表现，

2、是又出现发热。

这是正气奋起与邪气抗争的表现。

3、是汗出热退,这是正胜邪却的结果。

这三个阶段依次都出现过了，病证就痊愈了。

但如果只战不热,则是正不胜邪;

如果寒战、发热之后，没有汗出,则是正不却邪，

这都需要继续治疗。

应当提醒大家的是,现代临床常常采用中西医两套治疗方法，在西医输液的过程中，偶尔会有输液反应，其临床表现也是先有寒战,随后发热,之后会有大汗淋漓而导致虚脱,甚至导致体克而有生命危险。这是需要紧急处理的急症，千万不要将其看成是运用中药过程中的战汗作解。

(二)少阳不和兼阳明热郁

[原文]

阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。(229)

[注释]

[1]可:犹宜也。

[提要]

论小柴胡汤可以治疗:     

             少阳不和兼阳明热郁。

[讲解]

本条虽冠之以“阳明病”，但条文所列的证状有“胸胁满不去”，实为少阳不和兼阳明病。

阳明病发潮热，多为腑实已成的表现，

因为当热邪和有形之糟粕相结的时候，热邪也必然内收、内敛、内郁，而不弥散，

在通常的时间段,发热表达不出来，

在日晡前后，阳明阳气旺盛，正邪斗争激烈，于是就出现了明显的发热或高热，每日如此，犹如江河湖海的涨潮退潮，发有定时，因此才称之为“潮热”。

但是阳明腑实，除潮热外，尚有大便硬结，腹满痛，烦躁，谵语等表现,

况阳明病“小便数者,大便当硬”。今虽发潮热，然而并无腹满腹痛，何况小便自调而大便反溏，因此，其“潮热”充其量为阳明热郁所致。

既然阳明之热没有和有形糟粕相结，为什么会导致热郁呢，从“胸胁满不去”可知，此证还有少阳受邪，枢机不利的病证存在。

少阳为一身阴阳气血水火之枢机，枢机畅利，则全身气机升降出人自调。

今少阳枢机不利，因此也就可以导致阳明热郁,于是虽然不是阳明燥结，却因阳明热郁于里,不易外发，于是在通常的时间里，发热表现不出来，而在日哺所，阳明阳气旺盛，正邪斗争激烈，于是就出现了发潮热的临床表现。此种潮热，从少阳论治，与小柴胡汤。

待少阳枢机畅利,气机通达,则表里条畅，阳明之郁热亦可得以宣达疏解。

 本条提示小柴胡汤可以治疗发潮热。前述小柴胡汤可以治疗往来寒热，头痛，发热，呕而发热，以后还会讲到小柴胡汤可以治疗热入血室的寒热交作如疟，差后腹发热等，可见小柴胡汤是一张解热作用很好的方剂。

(三)少阳不和兼阳明不大便

[原文]

阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上

白苔者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身澉然汗出而解。(230)

[提要]

论小柴胡汤可以治疗:  少阳不和兼阳明病不大便。

[讲解]

本条虽冠名以”阳明病”且有“不大便”,但其“硬满”的部位不在阳明所主之腹部，而在少用所主之胁下，舌苔不见燥热内盛之黄燥，而见津液不化之白苔，更有少阳主症之一的“呕” ，说明此证并非阳明府实亦非少阳不和兼阳明腑实。

其不大便的成因，当为少阳不和，三焦失畅，水津不布，肠道失润。

故用小柴胡汤，和解少阳，使“上焦得通,津液得下，胃气因和" ,津布肠润，则大便自然通畅。

本条提示，临证见不大便，是否选用承气汤或大柴胡汤攻下，其辨证的要点在于舌苔的黄燥与薄白。

前述小柴胡汤 可以解表，本条又言小柴胡汤可以通便，为什么它可以和里解表呢?

“上焦得通，津液得下，胃气因和，身混然汗出而解”，阐述的即是其和里解表的机制。

小柴胡汤有和解少阳,运转枢机,通达三焦的作用。上焦气机通畅则水之上源条畅,津液得以布达下行，胃肠得以滋润，里气因和，则大便自调;

而上焦又是营卫之气直接向体表布散的场所，上焦气机通畅,则营卫之气得以布达，太阳表气得以调和,在表之邪则可随汗而自解。

(四)三阳同病

[原文]

伤寒四五日，身热恶风，颈顶强,胁下满，手足温而渴者,小柴胡汤主之。(99)

[提要]

论小柴胡汤可以治疗三阳同病。

[讲解]

伤寒四五日,身热而恶风，这显然是太阳表邪未罢的表现。手足温而渴，则是阳明里热渐炽的特征。阳明和太阴都主四肢，在(伤寒论》中,手足温而渴者,属阳明有热;手足自温而无口渴的，属于太阴有邪。因为阳明有热伤津较重，故见口渴；太阴有邪，多为阴证，伤阳为主，伤阴液并不明显，故无口渴。

胁下满，为少阳受邪，经气不利所致。颈项强，则为三阳经气不利的表观，因为

足太阳之脉循头下项行身之后，足阳明之脉从口下人迎行身之前，足少阳之脉从耳下缺盆行身之侧。

也就是说，太阳经脉行于后项部，少阳、阳明经脉行于颈部的两则，颈项拘紧不柔和,属三阳经脉受邪，经气不利。

可见将本证诊断为三阳同病，是恰当的。

三阳同病之所以可以从少阳入手治疗而用小柴胡汤，是因为太阳之邪应从汗解，但有少阳病的存在，禁用汗法；阳明之邪当从里清,但有少阳病的存在禁用下法，故汗、下皆不适宜，只宜治从少阳，采用和解。

而少阳主枢,内调阳明，外达太阳，枢机运转，则内外通达，使太阳之邪从外而解，阳明之热从里而消。于是上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。

鉴别:在“阳明病篇”提到三阳同病，阳明热盛，治用白虎汤清热为主，是因为该条所述证候，既没有太阳表证的临床表现，更没有少阳不和的临床特征，所以可用清法治疗。而本条则有明显的少阳枢机不利的临床特征,故必须从和解少阳入手。

(五)阳微结证

[原文]

伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷,心下满，口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里,此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者,阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。(148)

[提要]

论阳微结证治及其与纯阴结的鉴别。

[讲解]

阳微结的临床表现病机及其治疗:

        1、但头汗出。也就是只有头部汗出而身上无汗，这是少阳三焦热郁的表现。因为三焦热郁，热邪不得外越而身无汗，但是头为诸阳之会，阳热上蒸,则可以见到头部汗出；

       2、微恶寒。是表证尚在的特征;

       3、手足冷。为阳郁于里而不能达于四末所致；

        4、脉沉紧而细。是阳郁于里，气血运行失畅,脉道不利的表现;

       5、心下满，口不欲食，大便硬。是邪结胸胁，枢机不利,胃气失和,津液不下,肠道失润的表现。

由于本证为阳热郁结于里故谓阳结”，又由于和阳明里实燥结之证相比较，热结尚浅而微,且表证未解,故谓"阳微结”，也就是三阳气机轻度郁结。

其总的病机不外枢机不利，气血运行失畅,既有表证，又有里证，故曰:“必有表,复有里也”," 此为半在里半在外电。”应当采用和解之法，主用小柴胡汤。

服用小柴胡汤后可使三焦阳气通畅，上下内外气机条达，则表里诸证悉除。假如里气尚未调和，病人身体尚不爽快.治当微通其便，即所谓"得屎而解”。

阳微结和纯阴结的鉴别:虽然阳微结有脉沉紧而细，手足冷，微恶寒等表现，有似于纯阴结，但二者在临床表现和病机方面却有明显的不同。

在临床表现方面:    阳微结”必有表，复有里也”。     纯阴结“不得复有外证，悉入在里”。

可知阳微结既有表证微恶寒、发热，又有里证心下满，口不欲食，大便硬。

纯阴结则没有表证，纯系里虚寒证，当见无热恶寒，四肢厥冷,小便清长，所致;

阳微结有头汗出，为枢机不利，郁热上蒸所致。

纯阴结由少阴阳虚,阴寒内凝所致,故一般无汗。

 如少阴病见冷汗自出或额上生汗者,则为少阴阳不摄阴或阳气外亡之危候，与少阴纯阴结”之证不同。

在病机方面，阳微结为“半在里半在外”，总由少阳枢机不利，阳热郁于里,气血运行失畅所致。

纯阴结则为少阴阳虚，阴寒结滞所致。

二者虽同谓之“结”,但前者属少阳枢机不利，气机微结;后者属少阴阳气不足，阴寒微结。

前者性质为阳热，后者性质为阴寒。

鉴别:《伤寒论》中出现“但头汗出”，分别见于第148、111、134和136条。

第148条为少阳阳微结证，病机为少阳枢机不利，阳郁于里，气血运行失畅,其“但头汗出”为枢机不利,三焦热郁，热不能外越则身无汗，郁热上蒸则头汗出;

第111条系太阳中风，误用火劫发汗后，火毒内攻，气血阴阳俱虚竭，其“但头汗出,剂颈而还”的原因是津液虚损，故虽为火热蒸迫，已是汗出无源，不能布达全身，仅见头汗出而已;

第134条是太阳表证误下，湿热郁蒸发黄之证,湿热互结,热欲外越而为汗，因受黏腻滞着之湿邪的牵制，而不得外越，故身无汗，但头为诸阳之会,阳热上蒸，于是就出现了“但头汗出，余处无汗，剂颈而还”;

第136条为水热互结的大结胸证，水热互结于胸胁，热邪不得外越，而见身无汗，阳热上蒸，而见“但头微汗出”。

此外，

阳明热郁胸膈证;

少阳热郁兼脾寒的柴胡桂枝干姜汤证，

也有“但头汗出”，显然也是热郁所致。

综上所述,但头汗出的病机,不外是热郁于内而不得外越，而郁热上蒸，或津亏有热而作汗无源两种情况。

(六)少阳兼里虚时的处理方法

[原文]

     伤寒,阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者,小柴胡汤主之。(100)

[注释]

[1]法:犹理也。

[提要]

论的证治。

[讲解]

 阳脉涩，是指脉浮取见涩象，也即脉浮涩，这是气血不足,运行涩滞的表现，因为脾为气血化生之源，气血不足也提示了脾虚土弱。

阴脉弦，是指脉沉取见弦象，也即脉沉弦，主少阳气郁，少阳木气旺。

阳脉涩，阴脉弦，为木旺土虚，气血不足，腹部经脉失养,又有木邪乖土，因此理当出现腹中拘急疼痛。证属少阳不和兼有太阴脾虚，气血不足，据”虚人伤寒建其中“的原则，采用先补里,后和解少阳的方法。

“先与小建中汤”调和气血温中补虚，和里缓急。待腹痛缓解后,如果少阳病仍然“不差者”，再用小柴胡汤和解少阳。

鉴别:

第96条与本条都有腹痛,但第96条的“或腹中痛“是少阳病的或然证，为木邪犯土，脾络不和所致，以少阳病为主，所以主用小柴胡汤和解少阳，去黄芩之苦寒,以免再伤脾阳。加芍药以养血柔筋，缓急止痛。

本条则是以气血不足,中焦虚寒为主，其腹痛是在气血不足，中焦虚寒的基础上，复为少阳之邪所乘，由于是基于“土虚"为主，又遭木邪克犯，所以出现了“腹中急痛”。

故其治疗先宜建立中气，与小建中汤,后再和解少阳，与小柴胡汤。即采用先补后和的治法。

在(伤寒论》中,小建中汤的适应证凡两见:

1、为第102条:”伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”病机为气血两虚，复被邪扰，心失所养则心悸、神失所养则心烦。

2、为本条见“腹中急痛”,为中焦虚寒，气血不足。复为少阳之邪相乘所致。

两条临床表现完全不同,但是病机皆是脾虚而气血不足，故皆用小建中汤治疗。

这正是异病同治的体现，也是抓病机，扩大经方临床应用范围的示范，无论临床表现是否相同，只要病机一致，就可以选用同一首方剂进行治疗。

三、小柴胡汤使用禁忌

[原文]

       得病六七日,脉迟浮弱,恶风寒,手足温。医二三下之,不能食，而胁下满痛,面目及身黄,颈项强,小便难者，与柴胡汤，后必下重”。本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕。(98)

[注释]

[1]下重:肛门有重坠感。

[2]食谷者哕:进食后即发生呢逆。

[提要]

论中虚湿郁和中虚停饮皆禁用小柴胡汤

[讲解]

1、脉迟浮弱,症见恶风寒,是表证未解;

2、脉兼迟象，且手足自温，是兼邪在太

阴，参合第187、278条“伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴”,并据“脉迟寒”的说法，可知此证为脾阳素虚,感受风寒，表里兼病，治当温中解表。但医者屡用攻下,致使中阳更虚,脾虚气弱，受纳无权,运化无力，则不能食;

3、阳虚不运,寒湿停郁，阻遏肝胆经气，则胁下硬满;进而导致肝胆疏泄失司，胆汁不循常道，溢于周身,则面目及身黄。

4、小便难为脾失转输，水液不行。

5、颈项强提示表证未解。

上述诸证皆因误下中虚湿郁而成,如误投小柴胡汤，则因其方偏于苦寒,就可能导致脾虚气陷，里气不和，更增泻利下重之证。

本渴饮水而呕者，是另指脾虚饮停而言。《金匮要略》云:“先渴后呕,为水停心下,此属饮家。”责之脾阳不足，转输失职，气不化津，水气内停。水气内停，气不化津,则渴欲饮水;饮水不化,饮愈多而水停愈甚，饮逆于胃，则为呕逆。其治法当以健脾利水为宜,不可将呕逆误作少阳病之喜呕，而投以小柴胡汤。因小柴胡汤偏于苦寒,对中虚饮停之人误用则更伤中阳，以致中虚土败，食后引发虚气上逆的呃逆，故特别强调“柴胡汤不中与也”。

                    第三节    少阳病兼证

一、柴胡桂枝汤证 

[原文]

       伤寒六七日,发热微恶寒，支节烦疼，微呕,心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。(146)

桂枝一两半(去皮)        黄芩一两半

人参一两半        甘草一两(炙)

半夏二合半(洗)         芍药一两半

大枣六枚(擘)        生姜一两半(切) 

柴胡四两

上九味,以水七升,煮取三升,去滓，温服一升。本云人参汤,作如桂枝法，加半夏、柴胡、黄芩，复如柴胡法，今用人参作半剂。

[注释]

[1]支节烦疼:支,通肢。烦，汉.郑玄注《周礼》:“烦犹剧也”。支节烦疼，即四肢关节剧烈痛疼。

[2]心下支结:即自觉心下部有支撑结聚胀满之感。

[提要]

论少阳兼太阳、太阴的证治。

[讲解]

本证成因:太阳表证未除邪气又人少阳，并兼太阴表证。

主症和病机:

1、发热微恶寒,属太阳表证，恶寒曰“微”，知发热亦微,提示太阳表证已轻;

2、支节烦疼，即四肢肌肉和关节剧烈疼痛，”烦”字在这里可以当作“剧烈"讲解。一般把此证说成是 太阳表证，但是既然太阳表证轻微，为什么反而能出现四肢肌肉和关节剧烈疼痛呢?就连太阳伤寒表实证也没有特别提到四肢肌肉关节剧烈疼痛呀!在《伤寒论)中,什么病证可以出现这样的临床表现呢?“太阴病篇”第274条说:“太阴中风，四肢烦痛，阳微阴涩而长者，为欲愈”,仲景明言太阴中风，当是太阴所主的四肢末梢被风寒邪气所伤而导致的证候其临床表现是四肢剧烈疼痛。因为四肢末梢毕竟为人体的外周，所以应当属表,脉应见浮象。本证如果脉由浮而转微，依照《黄帝内经》“大则邪至，小则平”的说法,这就是邪气退的表现;

3、脉由沉涩而转为端直以长，则是正气恢复的表现，正复而邪退,因此是太阳中风将要自愈的指征。

如果本证不能自愈,应当如何治疗?第276条说:“太阴病,脉浮者，可发汗,宜桂枝汤”，什么样的太阴病才可以见到脉浮?只有风寒之邪侵袭四肢所致的太阴中风证才

可以见到脉浮，因此第276条的完整意思是:太阴中风，四肢烦疼，脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。也就是说，仲景用桂枝汤来治疗“太阴中风”。

4、微呕,病机与少阳病胆热犯胃的喜呕相同，但呕吐为微，提示少阳之邪不重;

5、心下支结,是少阳经脉受邪,经气不利所致。《灵枢经，经脉》说:足少阳之脉，“是动则病口苦,普太息，心胁痛不能转侧”，可见这里的心下支结，和心胁痛不能转侧相比较，还应是少阳经气不利之轻者，于是提示少阳之邪尚浅。由此可见,本证属太阳、少阳之证俱轻，又兼太阴四肢被风邪所伤而出现的四肢剧烈疼痛。邪入少阳，则须和解,如果单治少阳，虽然可以疏达太阳表邪，但太阴四肢之风寒邪气难解,因此必须配合桂枝汤疏通经脉，驱除四肢末梢的风寒邪气。这就是为什么本条没有采取第101条所说的“但见一证便是" ，只用小柴胡汤来治疗的道理所在。

[治法]

和解少阳,兼以解表。

[方剂]

柴胡桂枝汤。

[方义]

本方为小柴胡汤、桂枝汤各取半量，合剂而成。以小柴胡汤和解少阳，通利枢机。以桂枝汤调和营卫,解肌祛风，以治太阳之表,并疏通经脉，祛除四肢末梢的风寒邪气。

我临床用本方主要治疗以下几个方面的病证:

1、是治疗外感病 ，既有少阳不和,又有太阳表证和四肢疼痛者。

2、是治疗肝胆疾患，如慢性肝炎、胆囊炎、胆道结石等又伴见四肢关节烦疼者。

3、是治疗痹证伴肝气郁结者。

4、是治疗神经症、心身疾病，出现周身窜疼，疼无定处，又找不到器质性病变的原因者。

5、是治疗精神抑郁躁狂症的抑郁发作，用本方和温胆汤、《备急千金要方》的定志小丸合方化裁，名柴桂温胆定志汤，轻者可单用此方，重者与抗抑郁西药同用，见效快，副作用小，不易复发。

6、是治疗脂膜炎，症见脂肪富集的部位如腹部、大腿内侧，皮肤泛红，出现皮下结节，疼痛，急性发作时可出现发热、怕冷、乏力等全身症状,用本方有很好的效果。

7、是治疗不安腿综合征,症见四肢酸懒疼痛，坐卧不宁，犹以下肢为重,越是在安静的状态下，症状越重，以至不得人眠。此证可单用桂枝汤治疗，如伴有抑郁等表现，则选柴胡桂枝汤加木瓜川牛膝等引药下行,方中白芍用量可至30~50克。

二、大柴胡汤的适应证

[原文]

太阳病,过经十余日,反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。( 103)

柴胡半斤      黄芩三两     芍药三两     

半夏半升(洗)      生姜五两(切)

 枳实四枚(炙)    大枣十二枚(擘)

上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎，温服-升,日三服。

一方加大黄二两。若不加，恐不为大柴胡汤。

伤寒发热，汗出不解,心中痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。(165)

伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者，与大柴胡汤。(136)

伤寒十三日不解胸胁满而呕，日晡所发潮....此本柴胡证，下之以不得利....(104上)

[注释]

[1]过经:邪气已经离开太阳经。

[2]心下急:胃院部拘急疼痛。

[提要]

论大柴胡汤的适应证。

[讲解]

大柴胡汤的适应证有二:

一、少阳不和兼有阳明里实:(原文第136、104条)本症成因:太阳病传入少阳和阳明。

主症和病机:

胸胁满而呕，往来寒热,1、其中胸胁满闷，往来寒热,是邪在少阳经脉，少阳经气不利；2、呕则是 邪在少阳胆腑,胆热犯胃，⻣气上逆。

这正是少阳经腑同病的特征。

日哺所发潮热，热结在里,则为阳明里实的典型证候。

证候既然是少阳不和兼有阳明里实，毫无疑问，治当和解少阳兼以清泄阳明，用大柴胡汤。

二是少阳胆府的热实证:见原文第103条和第165条。本证成因，乃是邪入少阳胆腑化热，胆热伤津耗液，邪热与精汁相结，使胆腑精汁浓缩成实,从而形成少阳胆腑的热实证，也可以叫“少阳腑实证”。

少阳腑实证这一证侯名称，传统注家没有提到，一般认为只有阳明才有腑实证。但是我认为,胆既然是六腑之一，就可以有腑实，何况阳明腑实证的名称也不是《伤寒论》中原有的，而是后世医家的说法，既然可以把热邪和阳明糟粕所结的证候叫做阳明腑实，为什么不可以把热邪和胆腑精汁所结的证候，叫做少阳腑实证呢?

主症和病机:呕不止,这是少阳病喜呕的加重，为胆腑热实邪气犯胃，胃气上逆所致;

下利，为胆腑实热邪气内迫肠道所致;

心下急，或心中痞硬，是胸胁苦满、心下支结的加重,为实热结滞胆腑，气血壅遏的表现;

郁郁微烦，“郁郁”与“嘿嘿”病机相同,是少阳实热郁遏，失于疏泄，致使情志不爽的表现;

微烦是由于邪热与胆腑精汁相结,其热邪已经内收、内敛，反而不能向外张扬之故。

治疗用大柴胡汤通泄胆腑热实。

此证在临床经常见于急性胆囊炎、胆道结石的急性发作、急性胰腺炎急性胃痉挛等病证。其症见“心下急”，提示病位不在阳明，阳明病当见腹满，腹满痛，绕脐痛,腹大满不通，何况阳明还有“阳明病心下硬满者,不可攻之”的禁忌，因此不可以把“心下急”认作是阳明病;其症见“呕不止”，更非阳明热结,因《伤寒论》明示”伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之”。因此将原文第103

条和165条认作是少阳不和兼有阳明里实，是不太符合仲景原意的，也不太符合临床实际。

[治法]

和解少阳，通下里实。

[方剂]

大柴胡汤。

[方义]

本方是小柴胡汤去人参、炙甘草，加芍药、积实、大黄而成。

因少阳病未觉解，故以小柴胡汤和解少阳。因兼阳明腑实或胆腑热实，故去人参、炙甘草前的以免助邪增热，

加积实、大黄以利气消痞通下热结。

加芍药是为了缓解心下拘急疼痛。

二是可以滋阴养血而除烦，还可以助积实.大黄以重泄热。

因其证有呕不止，故将生姜的用量增至5两，以加强降逆止呕之力。

诸药相合,既可和解少阳兼泻阳明里实,并可通泄少阳胆腑热实邪气。

现代见法:

1、我常用此方治疗急性胆囊炎和胆道结石的急性发作，一般在治疗急性胆囊炎时,加薄公英紫花地丁、虎杖元胡等清热解毒行瘀止痛之品;在治疗胆道结石急性发作时,加金钱草海金沙鸡内金郁金元胡等利胆排石、化瘀止痛之品。

2、天津南开医院中西医结合治疗急性胰腺炎，所用中药清胰汤,药物组成有柴胡、黄芩、白芍、大黄、黄连、木香、元胡、芒确,正是大柴胡汤的加减。

3、有人用本方加茵陈治疗急性肝炎;

加冬瓜子、桃仁治疗急性阑尾炎;

加行气药物治疗单纯性肠梗阻;

加化瘀，祛痰、利湿，散结药物，治疗多囊性卵巢综合征。

这些病证之所以可以用大柴胡汤，皆是因为这些病证的病变部位在肝胆经脉所过之处，而且又是热实之证。

也有很多报道用其治疗流感、肺炎高血压急性胃炎肋间神经痛、神经系统病等。

三、柴胡加芒硝汤证

[原文]

伤寒十三日不解胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者,实也。先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之。(104)

柴胡二两十六铢      黄芩一 两

人参一两             甘草一两(炙)

生姜一两(切)      半夏二十铢(本云五枚,洗) 大枣十二枚(攀)      芒消二两

上八味,以水四升,煮取二升,去滓，内芒消，更煮微沸,分温再服,不解更作。

[注释]

[1]丸药:汉时流行的成药，据《伤寒论.伤寒例》“神丹安可以误发，甘遂何可以误攻”,有人考证,汉时泻下的成药有巴豆制剂和甘遂制剂两类，前者

用于攻下寒积,后者用于泻实逐水。

[提要]

论少阳病兼阳明里实误用丸药泻下后的证治。

[讲解]

本证成因:少阳兼阳明里实,误用丸药泻下后,大便虽通而里热未去。

主症和病机:

1、胸胁满而呕。

是邪入少阳经腑,枢机不利的表现,胸胁满为少阳经有邪,呕吐为少阳胆热犯胃所致。2、日晡所发潮热。

是阳明里实已成的特征。

如果此证再有不大便,则是典型的少阳不和兼有阳明里实的证候,当用大柴胡汤和解少阳，清泻阳明。 

之所以可以用大柴胡汤泻下，是因为其人“不得利”，也就是没有大便。但此病人却出现了“微利”,也就是轻度下利，仲景推测是因其他医生误用丸药攻下所政。

4、本证大便不通，乃是因阳明燥结所致，如果用辛热巴豆制剂泻下，肠道虽通,但燥热难以排出体外，故虽有下利，而潮热不除。

5、潮热者实也，是强调潮热未罢，里实热仍在。证属少阳不和兼有阳明实热，但毕竟有下后微利，故不可与大柴胡汤，而应先以小柴胡汤和解少阳，冀其上焦得通，律液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。

6、若服用小柴胡汤不愈者，

再以柴胡加芒硝汤以和解少阳，泻热润燥。

[治法] 

和解少阳，泻热润燥。

[方剂]

柴胡加芒硝汤。

[方义]

1\本方用小柴胡汤和解少阳，加芒硝以泻热润燥。

2\与大柴胡汤相较，不用枳实、大黄、芍药，一般认为,这是由于下后腹气已通，胃肠受损，正气较弱，燥热虽有而大便未实，故不用行气荡涤之品，而用芒硝之咸寒润下,泻热润燥。

3、惟其正气不足,故留参、草以益气和中。

4、本方剂量约为小胡汤的三分之一，芒 硝二两，亦属小量,故为和解兼泄热之轻剂。

5、我的理解是,本证大便虽通而热毒未去,用芒硝则重在泻热，其泻热的作用是这样发挥的:

        芒硝虽然溶于水,但其成分并不能被肠壁所吸收，当服用芒硝后，便在肠道内形成高渗状态，于是就使肠壁分泌大量的液体进人肠道,体内的热毒则随着肠壁液体的大量分泌而排入肠道，进而排出体外。但欲使芒确更好地发挥泻热作用，必须使其在肠道保留足够长的时间。为达到这目的,就必须配用甘缓的药物，这就是本方用甘草的原因所在。

本方现代临床应用不甚普遍即使有应用，也限于个案的报道。

四、柴胡桂枝干姜汤证

[原文]

伤寒五六日,已发汗而复下之，胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出，住来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡杖枝干姜汤主之。(147)

柴胡半斤      桂枝三两(去皮)   干姜二两

栝楼根四两    黄芩三两    牡蛎二两(熬)

甘草二两(炙)

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。初服微烦，复服，汗出便愈。

[提要]

少阳病兼脾虚津伤的证治。

[讲解]

本证成因:伤寒汗不得法，又下之过早，汗下两伤，津液受损，脾气被伤，邪传少阳。

主证和病机:

1、往来寒热、心烦，胸胁满微结。

这是少阳经腑同病，枢机不利的表观。

2、小便不利。

则是少阳枢机不利，气化失常，三焦水道不调的特征。

3、口渴。

为汗下津伤，津亏失润所致;

4、不呕。

为病在三焦，未及胃脘。

5、但头汗出。

则是三焦热郁所致，热郁体内不得外越则身无汗，郁热上蒸，故见但头汗出。

6、以方测证，还当有脾虚便溏等临床表现。

诸证合参，本条所这当为少阳不和，三焦失畅，脾阳不足，津液被伤之证，

治用柴胡桂枝干姜汤，和解少阳，畅达三焦，温脾生津。

[治法]

和解少阳，畅达三焦，温牌生津。

[方剂]

柴胡桂枝干姜汤。

[方义]

柴胡、黄芩，解少阳经邪，清少阳腑热，舒少阳气郁，为方中主药;

栝楼根，生津胜热以止烦渴;

杜蛎，软坚散结，以疗气机之凝结;

桂枝配干姜，通阳化阴以畅三焦。

干姜配甘草，辛甘化阳以温补脾阳，而甘草又有调和诸药,保中护正的作用。

现代临床应用本方:

1、从临床表现方面，主要抓胁痛、口渴、便唐三个主症;

2、从病机角度来说，主要抓肝胆郁热、脾虚、津伤。

3、于是本方常用于治疗肝胆疾患又兼太阴脾家虚寒、津液损伤的证候，

既有口苦、口渴、心烦、胁痛、肝功能异常等表现，又有便溏、腹胀、纳差等特征。

治疗慢性结肠炎又兼有肝胆郁热者，既有下利经久不愈，又有胁痛、脉弦、口干、口苦等表现;

治疗糖尿病以口渴为主，又伴肝郁脾虚者。

五、柴胡加龙骨牡蛎汤证

[原文]

伤寒八九日，下之,胸满烦棕 ,小使不利，澹语，一身尽重，不可转侧者，柴明加龙骨牡蛎汤主之。(107)

桨胡四两      龙骨、黄芩、生姜(切)铅丹、人参、桂枝(去皮) 茯苓各一两半              半夏二合半(洗)         大黄二两                  牡蛎一两半(熬)      大枣六枚(擘)

上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切用碁子，更煮一两沸，去滓，温服一升。本云，柴胡汤，今加龙骨等。

[注释]

1、烦惊:心烦、惊悸不宁。

提要:论少阳病兼表里三焦俱病的证治。

[讲解]

本证成因:

伤寒八九日，误下，正气受损，那气弥漫三阳。

主症和病机:

1、少阳经气不利则胸满，

2、胆腑郁火扰心则心烦，

3、胆气被伤，决断失职，心胆不宁，则精神惊恐不安，

4、谵语为胃热上蒸,心神被扰所致

5、小便不利，是三焦不利，决读失职，膀胱气化失司的表观

6、身尽重,不可转侧，为阳热弥漫三阳，三阳经经气不利所致。

综上可知，本证乃因表证误下,邪气内陷所致，病机为少阳不和,三焦失畅，阳明有热，邪气弥漫,心胆不宁。

虽有三阳证见，但以少阳病证为主，尤以心胆不宁的精神症状为突出,故治疗以柴胡加龙骨牡蛎汤和解泄热，镇惊安神。

[治法]

和解泄热,镇惊安神。

[方剂]

柴胡加龙骨牡蛎汤。

[方义]

1`本方由小柴胡汤去甘草,加桂枝、茯苓、大黄、龙骨、牡蛎、铅丹而成。

2、因邪入少阳故以小柴胡汤和解枢机,扶正祛邪;

3、加桂枝、茯苓，以助太阳气化而行津液，通利三焦而利小便;

4、加大黄以泻阳明之热，和胃气而止谵语;

5、加龙骨、牡蛎、铅丹以重镇理怯而安神明，止烦惊。

6、诸药相合，使少阳枢机得利,三焦通达,气化以行，里热得清,神明得安而诸证悉除。

7、方中铅丹，为铅的氧化物,如将其直接入口,可导致急性铅中毒,后世临床多作外用,少用内服。如若内服，应布包煎，且用量不宜重，又不可久服。笔者临床一般以生铁落 或琥珀粉代替铅丹。

我们在少阳病的概说中已经谈过,由于少阳主枢，少阳病常常容易兼夹太阳不和阳明里实、太阴脾虚和心胆不宁的证候。

仲景用柴胡桂枝汤治疗少阳不和兼太阳表证，

用大柴胡汤治疗少阳不和兼阳明里实,

用柴胡桂枝干姜汤治疗少阳不和兼太阴脾虚

用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗少阳不和兼心胆不宁,

可谓严谨周详。

现在用法:

我常用本方治疗下述病证:

一、是治疗儿童外感      因为儿童脾胃尚弱，胆气未充，患外感病以后，正气抗邪于表，里气相对不足，很容易导致食积内停和精神惊恐不宁。

而本方除和少阳解外邪的作用外，有大黄可以导滞，有龙骨、牡蛎可以镇心胆，宁神志，因此非常适合使用,但对于儿童，尤其要禁用铅丹。

二、是用于治疗精神情志疾病，比如精神分裂症、精神躁狂抑郁症的躁狂发作、围绝经期前后诸证等出现烦躁惊悸等精神不宁者。

三、是用于治疗甲亢癫病、风湿性舞蹈病肝豆状核变性梅尼埃综合征等，出现烦躁、失眠惊悸等表现者。

     第四节少胆病及胆些的侍经与预后

[原文]

伤寒六七日,无大热,其人躁烦者,此为阳去入阴故也。(269)

伤寒三日,三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也。(270)

伤寒三日,少阳脉小者，欲已也。(271)

[注释]

[1]阳去入阴:即去表入里之意。

[提要]

辨少阳病及阳证的预后。

[讲解]

1、第269条论表病入里的征象:伤寒历经数日,无大热，指外热之势已轻;见

躁烦,是邪已人里之象。躁烦一证，阳证、阴证皆可出现，究竟属何经病证，尚

需参合其他脉证综合分析。如果烦躁伴见口渴、尿赤、便秘、舌红、苔黄、脉数

等，则为邪传阳明;如果烦躁伴见脉微细，四肢厥冷，呕吐、下利等，则为邪传少

阴或厥阴。但阴证之烦躁,实际上应是躁烦,也就是以肢体躁动不宁为特征的

证候。但由于阳明或三阴和太阳相对来说，都属于里，都属于阴，因此不论太

阳之邪内传阳明或陷人三阴，都是表病传里，都可以说成是阳去入阴。

第270条论不传三阴之证:以少阳为例，阳盛则多人阳明之里，阴盛则易

入三阴之脏。若患者正气不衰,脾胃气和，食欲如常,不见太阴病之腹满而吐，

食不下;不见少阴病之欲吐不吐;不见厥阴病之饥而不欲食，食则吐蛔等症,则

是不传三阴。所以说“其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也”。反之,若其

人不能食而呕，或见其他阴证者，就是邪传三阴的征兆了。

第271条论少阳病欲愈的脉象:少阳病以弦脉为主脉，或脉弦细，或脉沉

紧也就基脉沉弦。今伤寒三日，病属少阳，其脉不弦而小，提示少阳之邪已

郝发山伤寒论讲稿

人少阳和阳明。

，胸胁清而呕往来寒热,其中胸胁满阿，往来寒热,是邪在少

主症和病机:

，少阳整气不利,呕则是 那在少阳胆腑,胆热犯胃，切气上逆。这正是少

日哺所发潮热，热结在里,则为阳明里实的典型证候。证

阳经啪同病的特征。日期发发

出既然是少阳不和兼有阳明里实，毫无疑问，治当和解少阳兼以清泄阳明，用

大柴胡汤。

二是少阳胆府的热实证:见原文第103条和第165条。本证成因，乃是邪

入少阳胆腑化热，胆热伤津耗液，

,邪热与精汁相结，使胆腑精汁浓缩成实,从而

形成少阳胆腐的热实证，也可以叫“少阳腊实证”。少阳膀实证这一证侯名

称，传统注家没有提到，一般认为只有阳明才有腑实证。但是我认为,胆既然

是六腑之一，就可以有腑实，何况阳明腑实证的名称也不是《伤寒论》中原有

的，而是后世医家的说法，既然可以把热邪和阳明糟粕所结的证候叫做阳明腑

实，为什么不可以把热邪和胆腑精汁所结的证候，叫做少阳腑实证呢?

主症和病机:呕不止,这是少阳病喜呕的加重，为胆腑热实邪气犯胃，胃气

上逆所致;下利，为胆腑实热邪气内迫肠道所致;心下急，或心中痞硬，是胸胁

苦满、心下支结的加重,为实热结滞胆腑，气血壅遏的表现;郁郁微烦，“郁郁”

与“嘿嘿”病机相同,是少阳实热郁遏，失于疏泄，致使情志不爽的表现;微烦

是由于邪热与胆腑精汁相结,其热邪已经内收、内敛，反而不能向外张扬之故。

治疗用大柴胡汤通泄胆腑热实。

此证在临床经常见于急性胆囊炎、胆道结石的急性发作、急性胰腺炎急

性胃痉挛等病证。其症见“心下急”，提示病位不在阳明，阳明病当见腹满，腹

满痛，绕脐痛,放大满不通，何况阳明还有“阳明病心下硬满者,不可攻之”的

禁忌，因此不可以把“心下急”认作是阳明病;其症见“呕不止”

，更非阳明热

结,因《伤寒论》明示”伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之”。因此将原文第103

务和能165条认作是少阳不和兼有阳明里实，是不太符合仲景原意的，也不太

符合临床实际。

[治法]

和解少阳，通下里实。

[方剂]

大柴胡汤。

[方义]

本方是小柴胡汤去人参炙甘草，加芍药、积实、大黄而成。

因少阳病未

觉前的以小，部场和制少相。因美用明落实波回据热实，故去人三父日改

免助邪增热，

,加积实、大黄以利气消痞通下热结。

加芍药是为了缓解心下

第三章 辨少阳病脉证并治

郝万山伤寒论讲稿

于。此证在(医宗金鉴》里也其称为“血

血结胸”。

昼日明了,暮则谵语，如见鬼

伏，则是因为病在肝经,属阴分、血分，

至夜则阳气人于阴，阳气与肝经瘀热相

博，导致肝不藏魂,神明不安所致。

这和阳明病在日晡所发潮热的时候出现谵

语是不同的。此证的治法是刺期门

,随其实而取之，这只是治疗热人血室，导

致肝经气滞血结的方法。

笔者的经验是在病证发作的时候，于患者期门灾的

附近，寻找可以见到的瘀滞的静脉血管团,局部消毒后，用刺血的方法治疗,尽

可能多放一些血。 期门是肝之募穴，刺期门可以疏利开经之气血，于是热随血

泄,往往有立竿见影的效果。

少阳枢机不利:症见寒热发作有时，如疟状。这是由于邪热乘虚内陷胞

宫,与血相结，血室瘀阻，气血不畅,进而导致少阳经脉气血瘀阻，少阳枢机不

利,少阳阳气与瘀血分争，于是就出现了寒热交作如疟，发作有时的临床表现。

不仅热人血室证可以出现这样的症状，诸如产后恶露不行，严重的跌打损伤

等,体内有瘀血阻滞，导致气机不畅时，都会出现这样的临床表现。由于病在

阴分、血分，所以其寒热交作往往在夜间发作或夜间加重，因此称其为发作有

时。对于本证的治疗，仲景用小柴胡汤和枢机,解郁结，畅气机，散瘀热。但小

柴胡汤中并没有血分药物，因此临床往往酌加丹皮、赤芍、桃仁、红花等活血、

凉血之品，就可以取得更好的疗效。

鉴别:热人血室的寒热，须和太阳病、少阳病及疟疾之寒热相鉴别。太阳

病发热恶寒并见，而且持续存在，不呈发作性;少阳病往来寒热，发无定时，没

有明显的昼轻夜重之节律变化;疟疾则先寒战后壮热，头痛如裂,继之汗出热

退，至次日，或间日，或三日定时而发。

治疗禁忌是无犯胃气及上二焦。因热人血室证有谵语，但其病不在中焦

阳明胃腑，也非热扰上焦心包之神昏谵妄,故无犯中焦胃气及上焦心肺，言外

之意即禁用汗吐、下之法。

E如《素问

高合真邪论》所说:”大则邪至，小则平”。这里以

程故为欲息，

时成轻，放为欲息之象。区之，若林小面症状而重，则

脉括证，

脉小而症状亦

有内陷之势，不可与本条同论。

址邪盛正衰，病邪

[附]热入血室证

[原文]

，发热恶寒，经水适来,得之七八日，热除而脉迟身凉。阿胁F

妇人中风，

,此为热入血室"也，当利期门3)，随其实而取2。

满，如结网状，隐语者，

(143)

妇人中风,七八日续得寒热，发作有时经水适断者,此为热入血室,其血

必结，故使如疟状，发作有时,小柴胡汤主之。(144)

妇人伤寒，发热,经水适来,昼日明了,暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血

室，无犯胃气及上二焦,必自愈。(145)

[注释] 

[1]血室:现代一般认为血室是指胞宫,即子官。

[2]期门:足厥阴肝经的募穴,在乳中线上乳头下二寸。

196

[提要]

论热人血室的证治。

[讲解]

本证成因:妇人月经期患外感，或经水适断患外感，或患外感病后来月经。

此时血室空虚,在表之邪乘机内陷，邪热与血结于血室，而成热人血室证。

主症和病机:对于本证,后世医学家争议较多，主要原因是其临床表现并

没有描述胞宫局部的症状或月经的变化，而描述的是肝胆二经病变的临床表

现。我认为,胞官作为奇恒之腑,其正常生理功能，要受到多脏腑的支配或影

响,其中最主要的是受肝藏血、肝主疏泄和少阳主枢的影响。因此当热人血

室，血热结于胞宫后,也就会反馈性的影响肝胆的正常生理功能，而出现肝胆

经的病证。《伤寒论》的热人血室证，一是涉及到肝经气血失和，二是涉及到

少阳枢机不利。

肝经气血失和,则症见脉迟身凉，胸胁下满，如结胸状;昼日明了,暮则谁

语如见鬼状。太阳表证已罢,故热除而身凉;病已人里,邪与血结,脉道阴滞，

流行不畅,故脉迟;肝经抵少腹,络阴器，因此血室隶属于肝脉，血室的正常功

能与肝胆疏泄功能密切相关,且肝为藏血之脏，血室又需要肝血之滋养,因此

后世就有“肝为女子先天之本”的说法。当热人血室，血热瘀滞于血室之后，

往往可以导致肝经气血瘀滞，从而出现胸胁下胀满疼痛而如结胸病疼痛的样

第三章辨少阳病脉证并治

一郝万山伤寒 论讲稿-

未充，惠外感病以后正气抗邪于表，里气相对不足，很容易导致食积内停和精

神惊怒不宁。而本方除和少阳解外邪的作用外，有大黄可以导滞，有龙骨、牡

蛎可以镇心胆，宁神志因此非常适合使用,但对于儿童，尤其要禁用铅丹。二

是用于治疗精神情志疾病，比如精神分裂症、精神躁狂抑郁症的躁狂发作、围

绝经期前后诸证等出现烦躁惊悸等精神不宁者。三是用于治疗甲亢癫病、风

湿性舞蹈病肝豆状核变性梅尼埃综合征等，出现烦躁、失眠惊悸等表现者。

第四节

少胆病及胆些的侍经与预后

[原文]

伤寒六七日,无大热,其人躁烦者,此为阳去入阴故也。(269)

伤寒三日,三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食而不呕，此为三阴不受邪

也。(270)

伤寒三日,少阳脉小者，欲已也。(271)

[注释]

[1]阳去人阴:即去表人里之意。

195

[提要]

辨少阳病及阳证的预后。

[讲解]

第269条论表病人里的征象:伤寒历经数日,无大热，指外热之势已轻;见

躁烦,是邪已人里之象。躁烦一证，阳证、阴证皆可出现，究竟属何经病证，尚

需参合其他脉证综合分析。如果烦躁伴见口渴、尿赤、便秘、舌红、苔黄、脉数

等，则为邪传阳明;如果烦躁伴见脉微细，四肢厥冷，呕吐、下利等，则为邪传少

阴或厥阴。但阴证之烦躁,实际上应是躁烦,也就是以肢体躁动不宁为特征的

证候。但由于阳明或三阴和太阳相对来说，都属于里，都属于阴，因此不论太

阳之邪内传阳明或陷人三阴，都是表病传里，都可以说成是阳去入阴。

第270条论不传三阴之证:以少阳为例，阳盛则多人阳明之里，阴盛则易

入三阴之脏。若患者正气不衰,脾胃气和，食欲如常,不见太阴病之腹满而吐，

食不下;不见少阴病之欲吐不吐;不见厥阴病之饥而不欲食，食则吐蛔等症,则

是不传三阴。所以说“其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也”。反之,若其

人不能食而呕，或见其他阴证者，就是邪传三阴的征兆了。

第271条论少阳病欲愈的脉象:少阳病以弦脉为主脉，或脉弦细，或脉沉

紧也就基脉沉弦。今伤寒三日，病属少阳，其脉不弦而小，提示少阳之邪已

郝