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少阳病的概说 病变部位 成因 1少阳本经受邪 少阳生理 胆所寄的相火，五脏六腑的阳气都叫火，除了心中的 ６少阳经脉虽然在人体的一侧，少阳胆腑虽然在人体的一侧，但是少阳阳气的功能，少阳相火的功能是作用于全身的，外可以和太阳，内可以和阳明、和太阴， 少阳病的治法和禁忌 其气畏郁，治疗少阳病应当和枢机、解郁结。这就是“和解”，所以这叫和解以疏郁，这就是少阳病的治法。 “少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。” （２６３） １口苦，苦为火之味，应当说五脏六腑有火都可能引起口苦，但是从临床情况来看，最容易引起口苦的，一个是少阳胆热，一个是胃中有火，因为少阳胆腑是内藏精汁的，其味极苦，少阳胆有郁火，火性是炎上的，它最容易炎上，因此少阳病出现口苦的这种机率是最多的，而且口苦也是最明显的。当然阳明胃火盛，胃火也上炎，苦为火之味，只要 有火，它就会口苦，胃火盛也会口苦，阳明病的口苦，大都是在午休以后。 ３小柴胡汤这张方子是柴胡剂的牵头的方子，它有和枢机、解郁结、行气机、畅三焦、化痰浊的作用，是和解剂中和解少阳半表半里的基础方。这张方子攻补兼施，寒热同调，它温而不燥，寒而不凝。胆腑气机调畅，阳明胃可以降浊，太阴脾可以升清；三焦气机通达，水升火降，气通津布，太阳表气就可以调和。所以凡是表里寒热虚实，气血津液各种病证，都可以用小柴胡汤加减使用。热病用它可以解热；郁证用它可以解郁；配合补药，可以扶正袪邪；配合血分药，可以行气而活血；配合生津药，可以解热而生津；配合利水药，可以行气以利水；配合助阳的药，可以调气以通阳；配合袪寒的药，可以行气 以袪寒；配合养阴的药呢，又可以行气以育阴。 只要加减得当，不管表里寒热虚实，还是男女老少，各种病证可以是左右逢源，左宜右有。 就《伤寒论》来说，小柴胡汤的适应证除了治疗少阳胆腑、少阳经 腑受邪，枢机不利的证候以外，还可以治疗少阳兼有太阳的不和，可以治疗少阳兼有阳明的郁热，或者兼有阳明的不大便，也可以治疗三阳同病，还可以治疗阳微结等等。 “少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。”（２６４） “少阳中风”就是少阳经脉被风邪所伤；“两耳无所闻”就是耳聋，这是少阳经脉受邪，经气不利的表现；这个 “目赤”既可以是少阳经气被郁，也可以是胆腑郁火上扰，所以这个“目赤”，你说它是经证，还是腑证都可以；“胸中满[men4]”，满字在古代有两个读音，气满谓之[men4]，水满谓之[man3]，因为胸是气海，在《伤寒论》中凡是满字和胸相连的，我们都把它读[men4]。胸中满 [men4]，这是少阳经脉受邪，少阳经气不利的表现；这个“烦”就是我 们后面要提到的心烦，指的是少阳郁火循经上扰心神的表现，这属于少 阳腑热。 这样的一个少阳病，“不可吐下”，道理我们讲过了，用吐法、用下法都不能驱除少阳经腑中的邪气，只能损伤它的正气。“吐下则悸而惊”， 如果误用吐下的方法，可能伤心气， 心虚则悸；伤胆气，胆虚则惊。没有胆的，胆小的人，一有个声音，就 吓一跳，所以心胆相关，一个少阳病误用吐下以后，伤了胆气，也就伤了心气，心胆相关，心虚则悸，胆虚则惊，因此就出现了惊悸不宁的证候。 “伤寒，脉迟弦细，头痛发热者，属少阳，少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃，胃和则愈，胃不和，烦而悸。”（２６５） 少阳病的主脉“弦细”，弦是主少阳气郁，实际上弦脉本身是由于血管壁紧张度增高，它本身就细，它不会是松弛而宽缓的，所以弦细强调了脉弦，这是少阳气郁的表现。“头痛”是偏头痛，这是邪在经，因为少阳经脉行于头身 的两侧，少阳经脉受邪，经气不利，就在少阳经循行的部位上出现了筋脉拘挛、气血失和的临床表现，当然他的头痛就是偏头痛。这个“发热”，是胆腑郁热，少阳病的热型有两个，当寒邪在经的时候，正邪分争，互有进退，这是大家所熟悉的往来寒热，但是当邪郁胆腑的时候，这个邪气就完全化热，因为少阳是藏相火，邪入胆腑，邪气从阳化热，所以它就不是往来寒热了，它就是持续的发热。对少阳病的热型应当清楚，邪在经是往来寒热，邪在腑是持续发热。 发汗不能驱除少阳经脉中的邪气，只能伤少阳的正气，或者伤了人体的阴液，津液被伤，邪气化燥就会成实，于是就使少阳之邪内入阳明，出现了谵语，谵语是胃中燥热盛的表现，所以仲景说是这属于胃，如果通过饮食调节，通过自身的康复机能的调节，胃气调和病就好，如果胃不和的话，出现 “烦而悸”， 悸显是发汗以后，伤了心气的表现，心气被伤，心神不宁，就出现心慌、心跳。烦既有胆热扰心，又有胃热扰心。少阳病误治以后出现了谵语，指的是少阳之邪内入阳明的表现。 少阳本证 “伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满[men4]，嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”（９６） “伤寒五六日，中风”，是说伤寒或者中风五六天，接近太阳病的自然病程，但是病邪没有自己解除，当太阳病的病程结束的时候，邪气传入其它经。“往来寒热”，寒邪在少阳经，而少阳为小阳，其抗邪的能力较弱，这就出现了正邪分争、互有进退。它不像太阳的阳气强大，是持续能够抗邪的，它也不像阳明的阳气比较盛，也是能够持续抗邪的，而少阳的阳气比较弱小，和邪气相争的时候，互有进退。“胸胁苦满”少阳经脉受邪，少阳经气不利的表现，这两个症 状都是少阳经证。“嘿嘿(mò)不欲饮食”，这种病人表情沉默，一看就是一种精神抑郁的状态。《伤寒论》中小柴胡汤适应证中的“嘿嘿”实际上是情绪低落、 精神抑郁的一种表现。“不欲饮食”同样也是少阳受邪，疏泄失司，胃气失和的一种表现。“心烦喜呕”，心烦是胆腑郁火上扰心神。 少阳病的主证有口苦、咽干、目眩、寒来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕这七个主要症状。。脉弦细。 少阳是主枢的，少阳不和，常常兼有太阳、阳明和太阴之气的不和。少阳不和也常常兼有三焦水道的失调而生痰生饮生水。“或胸中烦而不呕”，胸中烦和心烦的病机是一样的，是胆热上扰；不呕是胆热没有犯胃。“或渴” 和咽干的病机是一样的，是胆腑郁火伤津；“或腹中痛”这是木郁土壅；“或胁下痞硬”，胸胁苦满是少阳经的气机不利，这个胁下痞硬是气血郁结，比单纯的气机不利又进一步，它不仅是胸胁苦满，且有一种结滞、堵塞、硬满的这种感觉，还没有发展成疼，再发展就是疼了。“或心下悸、小便不利”，小便不利是三焦水道不调，三焦水道不调就容易生水、生饮，于是乎水饮凌心就出现了心下悸； “或不渴”是没有明显的伤津液，“身有微热”是有太阳表证。 第一组药是柴胡和黄芩 柴胡是解经邪的，因为柴胡这个药是个解表药。黄芩是清热药，可以清腑热。柴胡解经邪，黄芩清腑热，针对了少阳病经腑同病的特点。柴胡又是个解郁的药，黄芩是清火的药，针对了少阳病的容易气郁、容易化火的特点。 第二组药是半夏和生姜。这两个药都是辛散的，凡是辛散的药都可以疏通气郁，半夏和生姜助柴胡以解郁，这是半夏和生姜的第一个功能；半夏和生姜的第二个作用提化痰、消饮、去水，生姜有利水的作用，有消饮的作用，这就针对了少阳病三焦不畅以后容易生痰生饮生水的这种病变特点；半夏和生姜的第三个作用是和胃降逆止呕，针对了少阳病喜呕的这个临床特点。 第三组药是人参、甘草、大枣，我们把它简称为参草枣，在治疗外感发热性疾病的过程中，用了三个补正气的药，把它看成是半个理中汤也可以，把它看成是半个四君子汤也行。有两个作用，一个是助少阳正气以袪邪，这三个补气的药在柴胡的带领下，它可以助少阳的正气，少阳是个小阳，是个弱阳，抗邪能力不足。；第二个作用是补太阴脾气，防止少阳之邪内传太阴。 “上七味，以水一斗 在《伤寒论》中，有七个方子后面附有加减化裁:小青龙汤、小柴胡汤；四逆散，通脉四逆汤，真武汤,理中汤，枳实栀子豉汤。以上七个方子张仲景在方后都附有加减举例，其中枳实栀子豉汤只有加一味药，就是加大黄. 小柴胡汤的适应证 “血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。”(97) “血弱气尽，腠理开，邪气因入”指的正气不足，气血虚弱，抗邪能力差，就容易感受外邪，所以这既是少阳病的成因，实际上也是其他六经病的成因。“邪之所凑，其气必虚”，气血虚弱，抗邪能力差，邪气于是就侵入了人体，侵入到哪一经，要根据临床症状来分析。“与正气相搏，结于胁下”，胁下是少阳所过的部位，就提示这是少阳本经直接感受外邪而发病。“休作有时”就是有时候发作，有时候不发作，这正是寒邪在经的一种表现。“藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也”是解释少阳喜呕的病机。胆热最容易犯胃，胃气上逆就容易出现呕吐。 “服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之”，如果吃了小柴胡汤以后，少阳邪气已经解除了，结果仍然有口渴，说明有一部分少阳的邪气已经传入阳明，阳明热盛伤津，就出现了口渴。这又提示了少阳之邪可以传阳明。 “本太阳病不解，转入少阳者， 胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤”（266） 少阳病的成因不是直接感受外邪，也不是太阳病误治而导致邪传少阳，是太阳之邪自然传入少阳。“本”就是原来，原来是太阳病，太阳病没有解除，“转入少阳者”，没有经过误治，自然内传少阳。 “尚未吐下”，如果没有经过误治的话，“脉沉紧”，注意少阳的主脉还可以是沉，沉也主气郁。少阳病的主脉我们遇到两个，一个是脉弦细，一个是脉沉紧。 小柴胡汤的第二个适应证，小柴胡汤可以治疗三阳同病 伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。五十。用前方。[99] 三阳同病，少阳经的邪气偏盛。太阳病应当发汗，阳明病应当清下，而发汗是少阳应当禁用的，清下特别是下法，少阳也应当是禁用的，所以当三阳同病，少阳邪盛的时候，最好的办法是和解少阳，治取少阳，用小柴胡汤，通过和解少阳、畅达枢机，在外可以调和太阳经气，在里可以疏达阳明郁热。小柴胡汤在外可以调达太阳经气，在里可以疏达阳明郁热的这个功能，我们后面还会专门提到一句话，那就是吃了小柴胡汤以后， “伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。”（100） 这里所说的伤寒是泛指外感病。“阳脉涩”，阳脉是轻取，轻取脉涩，提示了气血不足，脉气不能充盈，所以出现了涩滞不流畅的现象。“阴脉弦”，就是脉沉取有弦像，提示了有少阳气郁。气血不足，这是脾虚所造成的，因为脾为后天之本，气血化生之源，气血不足，就提示了脾虚。脉沉弦提示了少阳木郁，这就容易导致木郁乘土的这种病机变化。木郁乘土，再加上气血不足，经脉失养，于是乎“法当腹中急痛”，这样的病机，理应当出现腹部拘急疼痛这样的临床症状。 提示了少阳病兼有太阴里虚的，应当先补太阴，后和少阳。 少阳兼太阳病 “伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。”（101） 这里所说的“伤寒中风”是指的太阳伤寒或者太阳中风。 太阳伤寒应当用麻黄汤来治疗，太阳中风应当用桂枝汤来治疗。少阳兼太阳病，它不用治疗太阳病的药，只用小柴胡汤来和解少阳，因为少阳枢机畅达以后，在外可以调和太阳之气。“若柴胡证不罢者”，少阳病是禁用下法的，所好的是这个病人造化不错，没有因为你误用下法而导致病情的恶化， 柴胡证仍然存在，那就接着用柴胡汤，但是毕竟因为误下以后，正气受挫，用了小柴胡汤以后，就不像通常情况那样，没有什么特殊的动静，邪气解除了，发烧就退了。出现了战汗作解，“复与柴胡汤，必蒸蒸而振”，这个蒸蒸，是形容寒战盛的样子， “蒸蒸而振”是邪与正争，就出现了寒战。 “却复发热”，就是又出现了发热。 少阳兼阳明病 “阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。”（229） 有潮热，是阳明病。“大便溏”，不是大便燥结；不是下利清水、色纯青，只是大便溏。所以这儿并没有出现阳明燥结、大便秘结的，或者有燥屎的这种特征。“小便数多知便硬，无苦数少是津还”，小便次数偏多的、量偏多的，这是阳明燥热逼迫津液偏渗，所以通过看到病人的小便量增多，就知道阳明燥结已成。“小便自可，可犹宜也”，小便还算正常，无论是从大便来看，还是小便来看，都不能判断阳明已经有燥结，所以这个发潮热，充其量只是阳明郁热，典型的大承气汤证。“胸胁满不去” 这正是太阳经气不利，少阳经脉有邪的表现，而且强调了胸胁满闷而不能缓解，“不去”就是不能缓解，强调了少阳枢机不利的证候，经气不利的证候偏重。所以从这个角度来看，我们用和解少阳、畅达枢机的方法就可以疏达阳明郁热，因此用小柴胡汤就可以了，所以小柴胡汤是一个解热的很好的方子。 “阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者， 可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”（230） 治疗少阳不和兼有阳明不调。这里所说的阳明病是不大便。“胁下硬满”这是少阳经中有邪、少阳经气不利。 “不大便而呕”，那个呕吐，是少阳病，是胆热犯胃。 在少阳病的病程中出现了不大便有两种情况，一种情况是少阳兼有阳明燥热，一种情况是由于少阳三焦失畅、津液不能够输布下达，肠道失润，也可以造成大便干燥、大便秘结。一旦出现大便干燥、大便秘结，我们就可以把它叫做阳明病。如果确实是少阳不和兼有阳明里实的话，那我们应当用大柴胡汤来治疗。如果只是少阳三焦失畅，津液不能够输布下达，肠道失润的不大便，我们用小柴胡汤就可以了。怎么鉴别，主要看舌像，“舌上白苔者”说明这不是阳明燥结，只是三焦失畅，津液不能够输布下达，肠道失润，在这种情况下用小柴胡汤和少阳、畅三焦。 “上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”，因为小柴胡汤有畅达三焦的作用，上焦通达了，上焦为水之上源，津液就能够得以向下输布，胃肠就能够得以滋润，所以说“胃气因和”，胃肠之气就达到了调和的状态，大便当然就解出来了，这就是小 柴胡汤可以通大便的道理。上焦是营卫之气宣发的场所，上焦得通、营卫得布，营卫得以输布，营卫和，然后自然就会达到汗出表邪排出体外的效果，这就是之所以可以解表的道理和原因所在。 小柴胡汤的适应证，治疗阳微结 “伤寒五六日，微汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便鞕，脉细者，此为阳微结。”（148） 阳微结从症状的描述来看，就是三阳气机的轻度郁结。“微”就是轻的意思，“结” 就是郁结的意思，“阳”就是三阳，三阳气机的轻度郁结，“必有表，复有里也，脉沉亦在里也，汗出，为阳微，假令纯阴结。”纯阴结就是三阴气机的郁结。“假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也，脉沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。”。 “伤寒五六日”，一个外感病或者说太阳伤寒病到五六天的时候，病情发生了新的变化。“头汗出”是三焦热郁、郁热上蒸的表现，“微恶寒”这显然是太阳表证，“手足冷”是阳郁于里，阳气郁于体内而不能外达于四末，这在以后的少阴病篇把这叫做阳郁致厥。“心下满，口不欲食”这是少阳气郁。心下这个部位是少阳经的一个分支所过的部位，所以少阳气郁的时候可以有心下满，后面我们还可以提到“心下支结”，那都是少阳经气郁的表现。“口不欲食”正是胆腑疏泄失调，胃气失和的表现。 “设不了了者”，不了了就是不爽快，吃了小柴胡汤以后，身上还不爽快的，那就等着，因为上焦得通、津液得下、胃气因和，需要一定的时间，津液向肠道的输布需要一定的时间，身上还不爽快，暂时不要用药，等到津液能够输布了，肠道能够滋润了，“得屎而解”，大便通了，这个阳微结的证候就会缓解。所以吃了药以后，需要等待一段时间。 临床上遇到少阳不和又兼有大便不通的，你是用小柴胡汤还是用大柴胡汤，一定要辨舌像。如果舌红苔黄燥，舌面干，那你就用大柴胡汤；如果舌苔白，甚至水滑，那你不能够用大柴胡汤，只能够用小柴胡汤。因此小柴胡汤的适应证，在舌像上，我们就补充一个舌苔白，但是这个舌苔白是和大柴胡汤的那个黄燥而干的舌苔相对而言的，因为少阳病毕竟是个胆热气郁的证候，它绝对不像寒湿凝滞的那种白厚苔是不同的。这里的白苔是和大柴胡汤适应证中的那个黄燥苔相比较、相鉴别，它不够黄，不够燥，而绝不是寒湿凝滞的那种白腻苔。 小柴胡汤适应证， 口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或者脉沉紧，或者脉弦细，舌苔白。。 热入血室 热入血室是个很特殊的病，在热入血室这个证候中，它也可以分成不同的类型，在治法上也不都是用小柴胡汤。 小柴胡汤的使用禁忌 颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也。食谷者哕。[98] 少阳病的兼变证。 归纳起来小柴胡汤在临床使用的时候主要用于这三大类疾病，一类是发热性的疾病，一类是消化系统的疾病，一类是精神神经系统方 面的疾病。 少阳变证的成因和少阳变证的治疗原则 “若已吐、下、发汗、温针，谵语，柴胡汤证罢，此为坏病，知犯何逆，以法治之。”（267） 对于少阳病来说，汗、吐、下、火针，这都是误治，误治以后出现了谵语，而柴胡汤的适应证没有了，“柴胡汤证罢”这就提示原来它就是少阳病，或者说是小柴胡汤证，所以“此为坏病”，这个病你给治坏了。这个病是由少阳病误治而来的，所以把它叫做少阳变证或者少阳坏病。 第一个方证柴胡桂枝汤证 “伤寒六七日，发热，微恶寒， 支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”（146） “发热、微恶寒”是邪气还在表，不重，只是微恶寒。“支节烦疼”，“烦犹剧也”，烦在这种特殊的语言环境中，它不当心烦讲也不当发热讲，而当剧烈，当“很”“甚” 来讲，所以“支节烦疼”就是四肢关节剧烈的疼痛，这提示了风寒邪气侵袭四肢。把发热微恶寒可以看成太阳表证，我们把支节烦疼看作是太阴中风，这两个都需要用桂枝汤来治疗。“微呕”这是胆热犯胃，少阳热邪不重，只是轻度的呕吐，“心下支结”这是胆气内郁，因为少阳经的分支布于心下的，所以胆气内郁，气机不利，又经腑同病。太阳、少阳的邪气都不重，只是因为有支节烦疼这个症状，光用小柴胡汤不能解决问题，所以必须要配合桂枝汤，因为桂枝汤它有疏通经络，缓急止痛的作用。它有桂枝、甘草疏通经脉，它有芍药和甘草缓急止痛。 柴胡桂枝汤这张方子是桂枝汤和小柴胡汤两个方子相合，并且减少药量。柴胡桂枝汤我们在今天临床上用于治疗各类发热性的疾病，伴有四肢关节剧烈疼痛的，光用小柴胡汤不行，要和桂枝汤一起用。各类消化系统的疾病，又伴有痹证的，伴有关节疼的，用柴胡桂枝汤很好，这是第二类。第三类，精神神经系统的疾病。 我们再分析柴胡桂枝汤这张方子，它里头有桂枝、甘草这一组药，这一组药是补心阳的，以柴胡为首的，加上辛温的生姜、半夏，它们有疏肝解郁的作用。用柴胡桂枝汤来治疗精神抑郁证，主要取桂枝和甘草这两个药来温补心阳，来助胆阳，助少阳的一阳之气。桂枝有生发阳气的作用，桂枝、甘草本来是补心阳的，在柴胡的带领下它可以助胆阳，助胆阳阳气的生发。但是精神抑郁证的病人由于气机的郁结，由于少阳一阳之气不足， 就导致了三焦气机的失调，痰饮水湿内生，特别是痰浊内生，上蒙神窍， 这就是造成他思维迟钝、记忆力减退的原因，因此光用柴胡桂枝汤感觉还不行，所以才配合上温胆汤，就把它叫做柴桂温胆汤。 治外感兼有四肢疼痛的，既有外感，又有明显的四肢疼痛的。在临床治疗杂病的时候，治疗整个消化系统的病，像肝、胆、胰、胃、 肠、胰脏这些消化系统的病变用小柴胡汤。如果又伴有四肢关节肌肉的疼痛的这种证候，比方说兼有痹证的，我们用柴胡桂枝汤，也是非常全适的。治疗痹证又伴有肝气郁结的，比方说我们治疗风湿性关节炎，类风湿性关节炎这种痹证，或者甚至痛风又兼有气郁的，也可以用柴胡桂枝汤。 大柴胡汤的适应证 大柴胡汤是由柴胡、黄芩、半夏、生姜、大枣组成，就是小柴胡汤去掉了人参和甘草，把两个补气的药去掉了，它加了芍药，加了枳实四枚。在方子里面没有说大黄，实际上大柴胡汤这张方子应当是有大黄的。 大黄和枳实是半个承气汤，或者说是半个大承气汤，再加芒硝和厚朴，这就是大承气汤。加芍药，养血柔筋，缓急解痉，所以从方药组成来看，它以小柴胡汤为基础，它肯定有和解少阳的作用，它又加了半个大承气汤，那它肯定有清泄阳明的效果。 少阳不和兼有阳明里实 伤寒，十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒消汤主之。五十四。[104] 柴胡二两十六铢黄芩一两人参一两甘草一两，炙生姜一两，切半夏二十铢，本云五枚， 洗大枣四枚，擘芒消二两 上八味，以水四升，煮取 *“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热。”胸胁满，这是少阳经气不利；呕吐是胆热犯胃；这显然是少阳经腑受邪、经气不利的 证候表现，经腑同病。日晡所发潮热这是典型的阳明里实证的热型，这就是少阳不和兼有阳明里实。胸胁满而呕，日晡所发潮热，不大便，舌苔黄燥，这就是大柴胡汤的适应证。 “伤寒十余日，热结在里， 复往来寒热者，与大柴胡汤。”（136） 大柴胡汤证和大结胸证相鉴别。热结在里，是热结在阳明。复往来寒热，显然是少阳经有寒邪，正邪交争，互有进退因此这里的证候也是一个少阳不和兼有阳明里实，当然要用大柴胡汤来治疗。 少阳胆腑热实证 太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，一云呕止小安。郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。方五十三。[103] 柴胡半斤黄芩三两芍药三两半夏半升,洗生姜五两,切枳实四枚,炙大枣十二枚,擘 上七味，以水一斗 病程虽然很长， 但是如果柴胡汤证仍然存在的话，有是证就用是方，还可以继续给用小柴胡汤。 “呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也。” “与大柴胡汤下之则愈”。阳明病，其人呕多，不可下，所以呕吐这个证候，不是阳明病本证，而且在阳明病的过程中见到呕吐的，应当禁用承气汤泻下，不能把呕不止当成阳明病，那绝不是阳明病的临床表现。阳明腑实证的病位在腹部，不在心下。“阳明病，心下鞕满者，不可下”绝对不能把心下急，也就是心下拘急疼痛的这个症状当作阳明腑实证。 所以这里所说的呕不止，心下急，病位不在阳明而仍然在胆腑，只不过小柴胡汤的适应证是胆腑的郁热证，而大柴胡汤的适应证是胆腑的热实证。阳明有热证，那就是白虎汤证、白虎加人参汤证，阳明也有腑实证，那就是三承气汤证，少阳病有热证，那就是小柴胡汤证。其实，少阳病也应当有腑实证。 大柴胡汤用小柴胡汤来清解少阳的热，但毕竟是热已经和胆腑中的精汁相结而出现了实像，所以才加了大黄，加上枳实使胆腑的实热邪气通过肠道排出体外。 “伤寒发热，汗出不解，心中痞鞕，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”（165） 外感病，有发热，出了汗之后，发热并没有缓解。“心中痞鞕”这少阳实热邪气郁结于胆腑的表现，呕吐是胆热犯胃，胆腑实火犯胃，胃气上逆，必然呕吐。下利是胆腑实火下迫肠道就出现了下利。 治疗阳明腑实证和杂病的腹满，杂病腹满之实证 代替调胃承气汤，因为它既有泻热导实的作用，又有宣通气机的作用。 治疗差后复发热而脉沉实者 大病好了之后，由于种种原因造成病情的复发，又出现了发热，这个时候，仲景用了一个非常简单的方法来治疗病后的复发热。脉浮者，就用发汗的方法，脉沉实者，就用泻下的方法，脉不浮不沉的，通通的用小柴胡汤。 治热厥属于里热实证者 热厥， “身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也，身大寒，反不欲近衣 者，寒在皮肤，热在骨髓也”，所以热厥，是阳热邪气内伏，阳热邪气内闭、内郁，然后使阳气不能外达，于是乎表现了手脚发凉。手脚是凉的，可是病人胸腹灼热，舌红口渴，便干尿赤，反不欲近衣，这就提示了是个真热假寒证，这是个热邪内闭，热邪内伏，使阳气不能外达的的一个证候。 这种证候，在厥阴病篇把它叫做热厥。对于热厥病的治疗，如果里热没有成实的，用清法，用白虎汤。“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。”；热厥，里热已经成实的，大柴胡汤是最好的，因为大柴胡汤不仅是泻在里的实热，而且它还可以和枢机、畅气机，解决热邪内闭、内郁，而使阳气内郁不能外达这种气机疏泄不利的问题。 《伤寒论》中10 个方证出现过心下痞，或者心中痞鞕。 首先是 5 个泻心汤证，那就是大黄黄连泻心汤证、附子泻心汤证、 半夏泻心汤证、生姜泻心汤证、甘草泻心汤证， 还有旋覆代赭汤证是以心下痞或者心下痞硬为主证的。 除此之外，还有 4 个方证，不是以心下痞为主证，首先是桂枝人参汤证，里虚寒的下利又伴随有表证的发热，张仲景把它叫做协热而利。在桂枝人参汤证适应证中出现的那个心下痞是由于脾阳虚，脾气虚，运化失司，寒湿凝滞于中焦所造成的。 十枣汤证，十枣汤的适应证是水停胸胁，在《金匮要略》里把它叫做悬饮，由于水邪阻滞中焦气机，可以兼见心 中痞鞕，因此心中痞硬这个症状对于十枣汤来说它也是个兼证，或者是或见证，也不是主证。 五苓散证中，可以出现心下痞。太阳蓄水，下窍不利，小便不利，小便少，水邪就上逆，水邪上逆阻滞中焦气 机，可以兼见心下痞。 大柴胡汤的适应证，由于胆腑实热邪气阻滞， 我们在这个热字前面一定要加个实，实热邪气阻滞胆腑气机，就出现了心下气机壅遏而见到心中痞硬。 少阳不和兼有太阴脾虚 伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。方十三。[147] “伤寒五六日，已发汗而复下之”，一个外感病五六天的时候，又用了发汗的方法，又用了泻下的方法，这就有了一个伤脾阳的过程，他很可能就出现了便溏，“胸胁满微结”这是少阳经气不利， “小便不利”这是三焦气机失调，也是少阳气郁的表现。“渴而不呕”口渴是津液耗伤的结果，有津伤；“不呕”说明这个少阳的热邪没有犯胃，“但头汗出”这是三焦热郁。由于热郁三焦，热不得外越，所以身上没有汗。阳热上蒸 而见到头部出汗，这是我们又遇到一个但头汗出的证候。 头汗出，身无汗的症状： 无形热邪蕴郁心胸留扰胸膈的栀子豉汤的适应证；水热互结的大结胸证；太阳病篇最后谈到的火邪伤阴内热证，里有热要逼迫津液外越，津液不足，汗出无源；现在提到的是少阳三焦热郁证。 “往来寒热”是邪在少阳经，正邪相争，互有进退，所以见到寒来热往，热来寒往。“心烦”是胆热循经上扰心神，同样体现了少阳受邪，经腑同病的临床表现。“为未解也”这是病没有好。 柴胡桂枝干姜汤，柴胡、黄芩是小柴胡汤的两个最主要得药物，清解少阳、解经邪、清腑热、畅气机、清郁火。第二组是干姜二两，甘草二两，就是甘草干姜汤，它是温补脾阳的，和解少阳，温补脾阳。用了天花粉来生津止渴；用了牡蛎，牡蛎是软坚散结的。 柴胡加龙骨牡蛎汤证 伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。方五十七。[107] 柴胡四两龙骨黄芩生姜切铅丹人参桂枝去皮茯苓各一两半半夏二合半，洗大黄二两牡蛎一两半，熬大枣六枚，擘 上十二味，以水八升，煮取 柴胡汤今加龙骨等。 “胸满烦惊”，胸满是少阳经有邪，少阳经气不利。 “烦”是郁火扰心，胃 热上蒸。这个郁火当然是少阳的郁火，“谵语”，谵语提示了阳明有热，所以我在这里说这个烦既有胆腑郁火扰心的问题，也有胃热上蒸的问题。 “惊”就是惊悸不宁，这是心神被扰，胆气被除数伤的表现，所以它就容易出现惊悸不宁的临床表现。“小便不利”是三焦不畅，“谵语”是阳明有热，“谵语”和前面的“烦”是阳明有热。“一身尽重”提示了热邪弥漫三阳经，三阳经气机不利，所以才出现了“一身尽重”，“不可转侧”的这种临床特征。热壅气机就可以出现身重。由此我们推测它的这个病机，是比较复杂的，邪气弥漫三阳，而以少阳郁热为主，又兼有心神被扰的“烦惊”，这样一个比较错综复杂的病机，所以在治疗上就用和解少阳，通阳泄热，重镇安神的方法。 柴胡加龙骨牡蛎汤，柴胡、黄芩、生姜、半夏、人参、大枣， 没有用甘草，是小柴胡汤去掉了甘草，来和解少阳，畅利三焦是用的桂枝和茯苓，，用大黄来清泄阳明，因为它毕竟有谵语，有胃热，用大黄来清泄阳明。用龙骨，牡蛎和铅丹这三个药来重镇安神。共同组 成的这个方子，就具有和解少阳、畅利三焦、清泄阳明、重镇安神的作用。 热入血室证 热入血室，血室一般的认为就是胞宫。热入血室证的成因是在患外感病期间，或者是太阳病，或者是阳明病，这个时候经水适来，血室比较空虚，这个时候就容易使外邪趁虚内入，化热和血相结，这样就形成了热入血室证。 它的临床表现却是涉及到肝经的、涉及到少阳胆经的一些临床特征。所以从证候分类和治法的角度来看，一种情况是 涉及到肝经的气滞血结，一种情况是涉及到少阳枢机的不利。 血室这个特殊的器官，它的正常生理功能和肝胆疏泄功能的正常有密切的关系。所以不少妇科病，象月经的失调，象不孕证等等。有很大一部分和肝胆疏泄失调有关，也就是说和心理因素有关。因为肝胆疏泄可以调畅情志，心理情志失调之后，容易导致月经的失调，甚至影响到不孕。 血热互结，阻遏肝经气机，导致了肝经气滞血结，气滞血结以后出现胸胁下满痛，如结胸状。 就是在肝结循行部位上，表现的气滞血结的一个症状。另外肝是主藏魂的，当血热、血室的瘀热上扰，就出现了肝不藏魂的临床症状。肝不藏魂它的表现暮则谵语，如见鬼状，说胡话。暮则谵语，到了夜里说胡话，你眼睁睁的看着（她）瞪着眼睛说胡话。这是热入血室证第一个证候，血热互结，影响到了肝经和肝脏的机能。 第二种情况是血热互结，阻遏少阳气机，正邪分争就出现了寒热交作，如疟状。那么这个恶寒不是寒邪伤人的阳气，而是瘀血阻遏少阳的阳气，使阳气不能温煦长养，所以才有一种冷的感觉。少阳阳气有温煦长养的作用，现在少阳阳气不能向四周布达，因为受到了瘀血的阻滞，所以就见到恶寒，少阳阳气起而抗邪。 它的治法。应当说这是两种治法，一个是影响了肝的用刺期门的方法，一个是影响到了少阳胆经的用小柴用汤，这两种方法不要混淆。 妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟、身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也。当刺期门，随其实而取之。九。[143] 妇人中风七八日，续得寒热发作有时。经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状， 发作有时，小柴胡汤主之。方十。[144] 柴胡半斤黄芩三两人参三两半夏半升，洗甘草三两生姜三两，切大枣十二枚，擘 上七味，以水一斗 143 条它所讲的热入血室证是影响到肝经的气滞血结。 144是热入血室，瘀热相结，影响了少阳经经气的畅达， 瘀热阻遏了少阳经气，使少阳阳气不能够温煦长养，就出现恶寒，少阳阳气奋起抗邪，就出现了发热，因此就出现了寒热交作的情况。“其血必 结，故使如疟状”，这是血结以后导致的寒热如疟；“发作有时，小柴用汤主之”，这就是我们讲的第二种情况。这种情况光用小柴胡汤调和气分是不行的要加血 分药，丹皮、赤芍、茜草，这是常用的。 妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室。无犯胃气及 上二焦，必自愈。十一。[145] 阳明病，下血、谵语者，此为热入血室。但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。[216] 少阳病篇的内容全部讲完了。 |
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