谢聪颖教授：靶向、免疫治疗时代，肺癌放射治疗仍不可或缺

zjshzq 2021-02-26

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*仅供医学专业人士阅读参考

随着精准治疗理念的普及，在靶向、免疫治疗时代下，放射治疗在肺癌中如何发挥最大化疗效？

肺癌是中国目前发病率和死亡率最高的肿瘤。目前肺癌的诊断主要依据穿刺、肿瘤标志物和影像学手段，由于上述方式各自存在缺点，造成国内肺癌极少能够做到早期诊断，也因此导致晚期肺癌五年生存率普遍低于15%。放疗作为肺癌的经典治疗手段之一，从疾病早期到晚期，均占据着重要的作用。在靶向、免疫治疗时代下，放疗亦具有举足轻重的地位。对于肺癌的早期诊断、放疗的应用，“医学界”有幸邀请到温州医科大学附属第二医院的谢聪颖教授进行专业分享。

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优化肺癌治疗，早期诊断是关键

有效的筛查和早期诊断能显著提高肺癌的治愈率，降低死亡率，延长生存期和改善肺癌患者的生活质量。对于肺癌早期诊断，谢教授表示，目前还存在非常大的困难，主要有以下四个方面的原因：

1. 早期肺癌症状不明显。很多早期肺癌肿瘤较小，如果肿瘤位于外周，临床症状非常不明显，很多患者会忽略。据数据报道，大约有1/3的肺癌患者没有症状，是在常规体检或因其他疾患检查时才被发现。

2. 肺癌症状缺乏特异性。即使出现临床症状，往往也会与很多急、慢性肺部疾病混淆，如咳嗽、咳痰，被误以为是普通的肺部炎症，导致早期无法发现。

3. 目前肺癌早期筛查的方法还不是特别完善。目前来说还无法实现采用一滴血即可查出早期肺癌，只能采用低剂量螺旋CT等早期筛查手段进行筛查，总体来说，筛查方法还不是特别完善。

4. 人们的保健体检意识还有待提高。目前对于高危人群，如40岁以上男性、重度吸烟人群、具有肿瘤家族史的人群、具有职业暴露史的人群，建议每年进行一次胸部CT筛查，但很多患者往往缺乏该保健意识。

胸片是既往肺癌早期筛查的常用方法，但对于直径小于1cm的肿瘤分辨率较低；另外，胸片显示的肺结节容易被纵隔影或者心脏影掩盖，如果小结节位于心脏旁边或者后边的早期肺癌很难被发现。虽然常规胸部CT也能够发现一些早期的病灶，但全人群大面积使用常规CT使得射线剂量较高。2012年，美国国家综合癌症网络（NCCN）指南就明确指出，使用低剂量螺旋CT筛查可明显提高总人群的患者生存。所以，目前建议采用低剂量螺旋CT进行肺癌早期筛查。一方面，低剂量螺旋CT相比常规胸片具有很好的分辨率、可早期发现肺部结节；另一方面，相比常规胸部CT，低剂量螺旋CT可以明显降低射线剂量，是一种适宜于全人群普遍筛查的方法。

谢教授指出，血液肿瘤标志物是未来无创早期筛查的一个方向，只是现阶段采用血液肿瘤标志物进行早期筛查仍不理想，比如癌胚抗原、鳞癌抗原等特异性相对较差。其他的血液筛查有循环肿瘤DNA（ctDNA）、循环肿瘤细胞（CTC）等，但总体检测价格较高。目前，其团队也在研究采用患者外周血外泌体进行早期筛查，希望可以开发出一种无创的血液筛查方法，未来将会对肺癌患者的治疗带来很大的帮助。

免疫、靶向时代，

强强联合，最大化发挥放疗疗效

放射治疗历史悠久，但由于放疗必须依托非常大型的机器设备，其普及率没有药物可及性大，导致人们对放疗的认知不如药物那么普遍。近年来，靶向、免疫治疗发展迅速，但放疗本身的技术也在不断发展和完善，已从传统的二维演进到现代的三维、四维。现在提倡的精准放疗技术，不仅可以避免患者呼吸动度的影响，还可以很好的适应肿瘤形状、调整剂量强度。目前精准放疗有三维适形放疗、调强放疗（IMRT）、图像引导放射治疗以及大家更为熟悉的立体定向放射治疗（SBRT）等等。

谢教授表示，“我所在的团队和中心可以开展所有精准放疗技术，包括立体定向放疗、调强放疗、图像引导放疗等。在未来，还希望与人工智能联合，在放疗治疗全流程做到全部自动化，一键式完成总的治疗流程。同时，在物理精准的同时还准备引入生物的精准，希望进一步推动放疗技术的发展和进步。”

在靶向、免疫治疗时代，由于放疗与靶向、免疫治疗属于不同的治疗手段——放疗为局部治疗手段，靶向、免疫药物是全身治疗手段，从理论上来说，局部治疗+全身治疗可以更全面的覆盖肿瘤治疗，因此，放疗可与靶向、免疫治疗进行很好地结合，发挥1+1＞2的协同作用。对于靶向药物治疗后耐药的患者，如果出现寡进展，即可以保留原来的靶向药物不变，仅仅在增大的肿瘤部位进行局部的放疗，进行放疗+靶向联合治疗。转移数目小于3-5个的寡转移患者，在全身治疗的同时也可以对各个转移灶采用放疗处理。而对于不可切除的Ⅲ期（局部晚期）非小细胞肺癌，PACIFIC研究显示，患者接受同步放化疗后，再用免疫药物PD-L1抑制剂进行巩固治疗，可显著提高患者的生存疗效，4年生存率接近50%，中位总生存期接近4年。

最后，谢教授就肿瘤患者如何更好地战胜肿瘤给出实用建议：对于肿瘤治疗来说，第一次治疗非常关键。因此，确诊肿瘤后，强烈建议肿瘤患者首次治疗一定要寻找正规医院和医生进行规范化治疗。另外，除了规范化治疗，患者还需要积极调整自己的心态，积极配合医生的治疗，才能更好地延长生存。

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