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2020年12月28日，国家医疗保障局、人力资源社会保障部印发2020年国家医保药品目录。令人欣慰的是，我们看到了国产的4款PD-1抑制剂都进入到了医保目录内。   图片来源：国家医疗保障局官网 目录的协议日期为3月1日生效，目前价格陆续公布：可以看到PD-1抑制剂的价格最高降幅超过85%！中国PD-1抑制剂治疗进入“千元时代”！  价格来源整理自咚咚癌友圈，适应症信息来源于国家医疗保障局官网（本价格仅供参考，具体价格信息以药店为主） 相信伴随着PD-1抑制剂的大降价，将会有更多的患者从中收益，那么就让我们一起来看看，围绕PD-1抑制剂的10个高频问题，一起来了解下 “抗癌新星”吧！ 1、什么是PD-1抑制剂？ PD-1抑制剂，包括PD-1抗体和PD-L1抗体，是一类免疫治疗的新药。主要的作用机制，是阻断PD-1和PD-L1之间的相互作用，因为这两个蛋白的相互作用，会帮助肿瘤逃脱免疫系统的追杀，典型的“助纣为虐”。PD-1/PD-L1抗体，通过阻断这种“罪恶的连接”，促进病人自身的免疫系统杀伤肿瘤。 2、目前国内上市的PD-1抑制剂有哪些？ 伴随着PD-1/PD-L1的上市进程，目前国内已经是上市了多款疗法，并且也获批了多种的适应症，我们可以看一下国内关于PD-1/PD-L1抑制剂信息的汇总表格：  图片信息来源：美中嘉和整理 值得欣慰的是，目前国产的4款PD-1/PD-L1抑制剂已经全部进入医保，相对来说，患者的年治疗费用已经降到3~4万/年，并且从目前的大规模临床试验来看，其作用原理和性质相似，因此来说，根据适应症和已经获批信息和价格进行综合决策比较合适。 3、什么样的病人适合PD-1抑制剂？ 从原理上面来说，PD-1抑制剂的作用原理是相对普遍的，我们也可以看到在很多癌症中，PD-1抑制剂都可以发挥很好的治疗效果，因此，目前很多PD-1抑制剂的临床研究也都在不断扩充治疗的边界。 因此，如果是已经获批的适应症，建议选择对应的价格可以承受的抑制剂使用；对于未获批的适应症，查看是否有对应的临床试验，在没有有效的治疗方式后或常规治疗失败后，经过医生综合评估，慎重选择。 4、PD-1抑制剂的有效率？ 目前，对于绝大多数上文提及的肿瘤，在未经挑选的晚期病人中，单独使用PD-1抑制剂，有效率大约在10%-30%。目前的临床研究已经证实，不论是手术、放化疗还是靶向药都可以和PD-1抑制剂联合使用，从而有效地提高癌症治疗效果。 5、PD-1抑制剂有哪些副作用？ PD-1抑制剂总体的副作用是远小于化疗的。最常见的副作用是“流感”样的表现：发热、乏力、头晕、全身肌肉酸痛、嗜睡等，上述症状大约出现在1/3的病人中，对症处理后，可逐步缓解。 然而，并不是说PD-1抑制剂就毫无风险。大约5%-10%的患者会出现严重的免疫相关的炎症反应：免疫性肺炎、免疫性肠炎、免疫性肝炎、甚至免疫性心肌炎，此外部分患者会出现垂体炎和甲状腺减退症。上述免疫性炎症，如果发现不及时，处理不到位，偶尔发生致命的事故。因此，选择PD-1抑制剂治疗时，也要时刻牢记风险，不可麻痹大意，最好在有经验的临床医生的指导和监督下完成。 6、如何评价PD-1抑制剂疗效？ 对于绝大多数实体瘤（淋巴瘤除外），PD-1抑制剂起效的平均时间大约是2-4个月。因此，我们鼓励患者平均每6周（1.5个月）左右全面复查影像学。 影像学上如果肿瘤出现了缩小，那自然是好事。如果第一次复查，肿瘤不大不小，或者还略有增大，我们鼓励患者继续用药（因为6周的时候，PD-1抑制剂普遍还来不及起效），等第二次复查再看。如果第二次复查，肿瘤继续增大，那么对于大多数经济条件一般的患者，或许需要甚至考虑是否停药，还是继续坚持（少数病友需要用药几个月甚至半年、一年，药物才起效）。 7、能否预测PD-1抑制剂是否有效？ 目前有不少可以预测PD-1抑制剂疗效的指标，相对比较靠谱（也不是十全十美）的有如下三个： 1、PD-L1表达水平 用病理切片，做免疫组化，看病理组织中PD-L1的表达率。注意，不是用基因检测法，而是免疫组化；不是测PD-1，而是测PD-L1。肺腺癌、恶性黑色素瘤、膀胱癌、头颈部肿瘤等建议测这个指标。PD-L1表达率越高，有效率越高。 2、MSI/dMMR 拿病理切片，用基因检测法测MSI；或者用免疫组化法，测dMMR。消化道肿瘤患者，建议测这个指标。MSI/dMMR阳性的消化道肿瘤病人，适合PD-1抑制剂治疗。 3、肿瘤突变负荷TMB 拿病理切片（实在不行，也可以拿外周血代替），做肿瘤突变基因检测，单位长度的DNA上所含有的肿瘤突变越多，有效率越高。 8、PD-1抑制剂联合治疗效果如何？ 在前面我们也提到，在绝大多数肿瘤中，PD-1抑制剂单独使用的有效率约在10%-30%；但是联合治疗却可以大幅度提高治疗效果。目前，主流的联合方式有如下几种： 1、联合另一个免疫治疗药物：目前PD-1抑制剂联合CTLA-4抗体已经正式批准用于恶性黑色素瘤，在其他肿瘤中也有初步的数据；此外，IDO抑制剂、TIM-3抑制剂等免疫治疗新药，正在研发中。 2、联合化疗：PD-1抗体联合化疗，已经被批准用于晚期非鳞非小细胞肺癌一线治疗；用于胃癌、肠癌、三阴性乳腺癌等也有不错的初步数据。 3、联合放疗：PD-1抑制剂联合放疗，在肺癌等几种肿瘤中，已有不错的数据，不过要当心放射性肺炎等副作用。 4、联合靶向药：PD-1抑制剂联合抗血管生成药物（贝伐、阿西替尼、帕唑帕尼等），已有不错的初步数据；但联合EGFR抑制剂，需要当心，可能发生严重的副作用。 5、PD-1抑制剂联合肿瘤免疫疫苗、溶瘤疫苗（T-VEC）、免疫细胞治疗：有初步的探索，目前尚未成熟，依旧需要进一步的研究。 9、PD-1抑制剂使用的时长 我们病友每隔6-8周做一次全面的影像学评价，如果连续两次影像学提示肿瘤增大，那么很可能药物无效，考虑停药，这是第一种情况。 第二种情况是，病人反应出奇地好，肿瘤大部分退缩甚至小部分幸运儿肿瘤完全消失了，这部分病人，到底什么时候停药，目前尚无定论。国外临床试验中，PD-1抑制剂如果有效，最长的可以用满两年。但是，考虑到经济因素和毒副作用等，PD-1抑制剂起效以后，再巩固一段时间，可以酌情考虑减量或者停药。 10、PD-1抑制剂是该早用还是晚用？ 从免疫治疗的原理上面来说，不论是PD-1抑制剂还是CAR-T细胞治疗都应该在患者的免疫力相对较强的时候进行，而放化疗等治疗手段都会影响到人体的免疫能力。 因此，从理论上来说，早用的话可能会有更好的治疗效果，发表于《JAMA Oncology》杂志上的一项关于25个临床试验共计20013名非小细胞肺癌患者的大数据给大家抛出了铁证：
目前免疫治疗也在一步步向前进，相信免疫治疗也将更多的进入一线，帮助患者战胜癌症。 |
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