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导读呼衰、心衰、肾功能不全等急危重症，多见于现代临床ICU中，相比西医对症治疗，仲景少阴病诊疗效果卓著，本文余秋平教授串讲《伤寒论》少阴病篇，经验丰富，见解独到，裨益临床甚深，值得学习精研！后续将连载余师少阴病预后及方证讲解篇，敬请期待！ 少阴病预后【一】 少阴病，脉紧，至七八日，自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲解也。虽烦，下利必自愈。（287） 这一条就不同了，少阴病，仍然是精神萎靡不振、面色晦暗的这种人，阳气虚衰。但是他是脉紧，说明这个病人受了寒，阳气虚，他一方面阳气虚，一方面寒邪，阴寒比较重，脉紧是说明这个病人阴寒是比较重，同时阳气也虚，但过了七八天后，他自己阳气来复了，自己好了。 一方面他阳气虚，另一方面阴寒重，怎么知道他是在好转还是加重呢？自己紧脉变成微脉，就是无力的脉，手脚也热乎了，说明阳气来复，（因为）吃了温补的食物，或者自己的精神修养比较好，其他包括打坐、艾灸、吃中药（是四逆汤带附子类的药），也会出现这个情况。 少阴证治尿毒症，下利阴浊，脉缓得愈 我曾经看了一个病，是尿毒症的病人，高血压、尿毒症、慢肾病，他找过我们我国内几乎所有的肾病专家看过，效果不大好。他自己也是博士后，也是教授，王永炎院士的学生。09年的时候，他到福州开会，后来到厦门找我看的。因为他自己也是教授，找过很多名家看过，从硕士研究生得了肾病到现在一直没治好，不相信中医能治好。 ◎“暴微下利”—温阳祛邪，黑便恢复如常 我把他的肾病从头到尾分析一下，分析了舌脉证内在的联系。他说，余博士我跟你讲，之前我是从来不信任何一个专家，我自己也是个专家，但我自己不去害人，我不愿去看病，我不管你看病有效果没效果，但是你这么一说，把整个机制，各个症状，脉之间说得这么清楚，我第一次见有这样说得清楚，有没有效我不管，我愿意先试试你的药。 他问几副药有效果？我说中医看准了大概三到五副药就有效果。他说我住几天呢，我说住个四天，住了四天，吃了三副药，他是高血压，慢性肾病，尿毒症，所以脉弦紧有力，吃药后就是“暴微下利”，他又吐又泻，后来打电话跟我说，泻得很厉害，我问他是不是你之前泻黑稀水便？他说是的，后来黄稀水便，后来泻的黄软便，我说泻了之后人反而感觉精神更好？他说是，果然是这个情况。 ◎“脉紧反去”—阳气来复，阴寒散去 这是阳气来复，阴寒下去的表现。很多习惯性便秘的病人，也是一个脾肾阳气虚衰，肠蠕动减慢，这时用温阳的药，大便会非常好解。寒气重，下的黑稀水便，寒气轻黄稀水便，寒气再轻一点是黄软便。如果湿要加重，便秘加重，人家不是阴寒体质，可以肯定是治反了。 这个病人就是脉紧去了，表示阴寒散去、阳气来复，脉突然没那么弦劲，手都反而转暖和了，他原来是怕冷，后来就不怕冷，他当时怀疑跟他吃西药醋红素也有点关系，但主要还是中药的作用。 “脉紧反去者，为欲解也。虽烦，下利必自愈。”这种病，阴寒的体质，脉弦紧，你用温阳的药，没一点问题，所以这种病脉浮弦有力高血压面红赤的病人，大胆用附子，大胆用四逆汤、附子汤、真武汤这些药去治疗，他反而脉紧容易好，这种便秘的病人，用了温药也容易好。 高血压“紧脉自下利”—温阳腐秽自去 这种脉紧，就是高血压的脉象，可能出现高血压的特点，但未必就一定是高血压，脉弦紧，我们摸就是弦，张仲景说是紧，紧弦仲景实际上是不分的。弦是什么？像琴弦，细一点，割手的感觉；紧脉比弦的紧张度更高一些，摸在手上左右弹转的感觉，主要寒重的人才会有。我一般摸了之后，比弦脉稍粗大一点，不管是高血压，还是风湿病，还是颈椎病，这种人，多半是阴寒体质、少阴病体质的人。 出现这种紧脉，是适合用温阳的办法，仲景没说用温阳的办法，他说“至七八日，自下利”，是自己阳气来复，饮食、温药、自己修养得好，都是慢慢阳气来复，紧脉去了，腹泻好了，这种烦、下利是阳气来复，腐秽当去的表现，阳气旺了，把阴沟臭水大水一冲，冲出去的表现。 ◎“暴寒下利”是少阴病自愈征兆 这个我们在临床上特别要重视，我们知道很多病，不能光看指标，光看指标是错误的思路，这是临床中很困难的一个问题。我的主旨，暴寒下利，暴寒下利是自愈的征兆。 阴道炎指标加重—阳气来复，腐秽当去 这个例子特别有说服力，曾经治疗一个老年性阴道炎、尿路感染，她原来是一年几次阴部不舒服，排尿不畅通，后来变成每个月都有，后来变成几乎每天都有不舒服的感觉，吃了西药细菌是下降了，但是症状是越来越重，各种专家，越治越重。 后来我给她金匮肾气，用了附子桂枝，吃一周之后小便就哗哗地流。但是尿里的细菌24变48，再吃一周，一直往上翻，翻了700多，后来西医的大夫说，你看到没，你的药吃不得，吃了越吃越重，他说我不管吃不吃得，反正原来吃你的药指标是下降，但我人难受，我现在精神状态挺好，腰也不酸软，阴部那种滴嘀嗒嗒的那种情况也没有。 我跟她解释说，这可能是水龙头打开了，把原来的臭水冲出去了，所以暂时会升高。这相当于中医讲“腐秽当去”的现象，我说信我你就接着吃。结果过了大概二三个月再去复查一下，全部正常，现在二三年一直正常。 我用这个思路在病房会诊，也有很多病人是这种情况，所以我们现在看病有个矛盾在于病人跟我们不配合、西医跟我们不配合，他说吃药加重了，你说吃药指标上升了。所以你想给他治，这个病人必须充分信任你，而且你自己必须心里要有底，从生活的现象看到这个问题，从仲景这一条来说，他也是阳气来复，腐秽当去的一种表现。 牛皮癣病情加重—内伏邪气外散 我们治疗皮肤病也是这种情况，治牛皮藓，我在群里面讲过一个江阴的一个女孩，她五六年的牛皮癣，第一次我跟她说了，我说这我个药吃了之后第一次可能会发重一点，她说那发重怎么办呢？ 我说只有这个办法才能治好，你用抗过敏药和激素，靠激素收里面，可能过段时间又发出来，如果收到内脏，收到肾脏，可能肾脏会受损伤，收到肺，过敏性哮喘，收到肠道，过敏性结肠炎，肯定是没好处，像那种朝体表走的肯定是轻病，朝里走一定会重病，内脏伤害肯定是不行。她也听我的，听我的吃了之后，刚开始加重，后来我再治，她慢慢消褪了。 开始慢慢地发出来，后来慢慢消，消彻底，皮肤病只有朝表走，才能治本。如果抗过敏用收敛的办法，一定是暂时缓解症状，是让邪气内伏，是一个错误的治法。 少阴病预后【二】 少阴中风，脉阳微阴浮者，为欲愈。（290） “少阴中风”为将愈征兆 “少阴中风”，风邪直中少阴。风邪跟寒邪不同，寒邪容易伤阳气，所以容易朝内陷，风邪的病人，有的有自愈倾向，因为风为阳邪，鼓动阳气，容易自愈。如果少阴阳气不是太虚的时候，有可能出现阳微阴浮，就是寸脉比较弱，但是尺脉已抬起头来。这种病可能是要朝好的方面走，我们因势利导，用扶正的方法去治疗，就有可能好。用什么方？我一般是用桂枝加附子汤去治疗。 兼谈肿瘤治疗思路： 我治肿瘤从来不用抗癌的药，用抗癌的药治不好病。为什么呢？ ◎治肿瘤少用抗癌药，扶正是王道 在阳气比较旺的时候，有些阴和毒在里面的时候，用抗癌药可以适当用点问题不是太大；如果人体现是少阴病体质的时候，用抗癌药只有坏处没有好处。因为抗癌药相当于西医的化疗药，苦寒、清热解毒，伤阳气，虽然用了扶正的药，党参、黄芪、附子、肉桂，但是苦寒的药伤了阳气。 患者得了肿瘤，说明本身免疫力特别差，就是阳气虚衰的人，这种人才会沾阴邪的东西在里面，那么一点点温阳药加这么多清热解毒的药，根本没什么作用，反而阳气伤得更重，所以好不了。 ◎大剂温阳，振奋阳气是根本 所以我一般治肿瘤的病人，几乎很少用清热解毒的药、抗癌的药。但什么时候可用呢？这个病人很明显在某个地方有个红肿热痛的东西，有个明显的充血的东西在里面，大剂量温阳药，加那么一点点抗癌药才可以，我一般几乎就不用。想着怎么振奋阳气，才是根本问题。只有阳气恢复了之后，这个病才能朝好的方向走，不然很难治好。 ◎阳复正气足，方可化瘀消瘤 我认为肿瘤病人是不该死的，绝大部分是被我们中医西医治死的，因为把阳气伤了，清热解毒的抗癌的药，活血化瘀药太猛了之后，体质变差了。我们只要扶正气，正气扶起来之后，再用化瘀的药才管用。 阳气不太弱的时候消瘤，我们有一些特效药用上去，一周到两周瘤子就能够明显缩小。我们先摸下病人，如果瘤体大、硬、实，再吃中药，只要体质好，他一周到两周，这个瘤体就能消得甚至由几个大坨子变成软坨子，甚至完全消得干干净净，是很快的过程。但正气弱的时候你不能用这些药，用了只会加重，这就是决窍。 张仲景是专家，所有的大家都是他的徒子徒孙，所有人都是学的他一瓜半枣，只有张仲景是大家，没有人比他更高，包括叶天士，后世学张仲景学得比较好，我认为是叶天士，再一个是张锡纯。张锡纯是对药的贡献最大，对药的研究很好。 少阴病预后【三】 少阴病，下利，若利自止，恶寒而踡卧，手足温者，可治。（287） 一个比较重的病，怎么判断是朝好的方向发展还是朝坏的方向发展，仲景告诉你他的经验。少阴病，下利，不仅心肾阳虚，脾阳也虚，阴寒很重的一个重要表现。 “若利自止”，如果下利止了是个好现象，脾阳不会进一步损伤，有恢复的机会，所以我们守住中阳。“恶寒踡卧”，阳气还没有恢复，但是下利止了，阳气进一步损伤的路子挡住了，而且手足转温，人还是怕冷，人钻在被子里面。 你看会诊的病人，他就在被子里面，你一看他就在被子里面，阳气虚，怕冷，但是你摸摸手是暖和的。第二个好的现象是大便慢慢成形了，阳气损伤的机会小了，手足转暖和了。这是阳气来复的现象，这是好的很好的事情。 这条如果不重视，在你会诊ICU的病人、危重的病人、小孩的时候，判断病人是朝好的方向走还是朝坏的方向走，你是没底的。这是仲景很重要的经验，要记住知道吗。比如小孩原来前两天拉肚子，大便一天几次，现在不拉了，你再摸摸，原来小手冰凉的，现在小手暖和了，虽然说还钻在被子里面，但是已经有好的现象，心里有底，病朝好的方向走，这不用担心。 少阴病预后【四】 少阴病，恶寒而踡，时自烦，欲去衣被者，可治。（288） 这条也是这个情况，一个少阴病阴证体质的人，不管是心衰是休克还是ICU的病人，呼衰、肾衰，你不管，这种病人少阴病外观症状的病人，他出现恶寒状是阳气虚这不用说，缩在被子里面。但是“时自烦”，他过段时间就会烦，想把被子蹬出去。这种阴证的病人，他蹬被子，有时有点烦躁，这是好现象，也是一种阳气来复的现象。这个现象，即病人自己老把被子掀开去，跟循衣摸床是区别的，不是一直在弄，是“时自烦”，过段时间他有点烦把被子掀开，也是一种阳气来复的好的征兆。 这个征兆非常重要，当医生要有一双非常敏锐的眼睛，我们没那么聪明，仲景有这个经验，你领悟到了，就要抓住。治病判断预后的时候就更有信心了。 少阴病预后【五】 少阴病，吐利，手足不逆冷，反发热者，不死。脉不至者，灸少阴七壮。（292） “少阴病，吐利”，少阴病的病人，脾胃阳气都特别虚，是一种阴寒特别重的病人。这种病人只能用四逆汤，他不可用附子汤，也不可用真武汤治疗。附子配干姜，附子是振奋心肾阳气，干姜守中阳，所以这个干姜是必须用的。“手足不逆冷”，手足不仅不冷，“反发热”，手足还发热，虽然脾肾阳气虚，但是他手足不冷，脾阳还没败绝，所以还不会死。 这也是看阳气的状态，所以我们看病要养成习惯，尽量摸摸他的胸腹手足，尤其会诊小孩、会诊ICU的病人，都要养成摸的习惯，每个病人都要去摸。摸是看他的阳气，尤其是手足看脾阳在不在，因为清阳实四肢。虽然有吐利，但是手足不逆冷，反发热，说明脾阳还在，命也保住了，这个也是很重要。 小孩不仅要摸手足，还有摸太阳穴、后脑勺、前脑，胸腹都要去摸，触诊是非常重要的习惯。尤其会诊ICU的病人，切忌拿拿脉，问问就走了，这个是非常不负责的。 我会诊ICU的病人，一般的只要我头脑稍微清醒一点或者不是赶太多的话，我们一般走进去首先看这个精神状态怎么样，看人面色怎么样，第二个是从头到尾地看，他是踡卧在里面还是手都伸到外面，你要看一看，再一个手足要摸摸，头上要摸摸，腹部每个地方要摸摸，甚至危重病人趺阳脉也要摸摸，你才知道他脾阳脉在是不在，不在就很难救，胃气没根你救不了。 少阴病预后【六】 少阴病，恶寒，身踡而利，手足逆冷者，不治。（295） “少阴病，恶寒”，怕冷，身就踡卧在里面；利，下利，不仅是肾阳虚，火不生土，脾阳也是大衰，阳虚生内寒。下利，这是一种非常危险的情况，下利之后他进一步损伤脾肾阳气，这是非常危险的。 “手足逆冷”，逆冷是朝上面发展，随着腹泻，病人原来摸着手足冷，后来再摸就是肘冷，再摸朝上走，说明脾阳是进一步损伤，这个“逆”就体现一个发展，是很坏的事情。 能不能治，也能治疗。怎么治疗？赶快用大剂量的通脉四逆汤才能收的住。还有张锡纯的经验，加上山萸肉，有助于敛肝，防止阳气虚脱的情况。如果下利不止，我一般还加赤石脂这些药。龙骨牡蛎赤石脂加上去，止住了泄，就止住了阳气朝下面漏的一种通路，泄不止病好不了。仲景认为这个病是不能治的，我们还要治，一般的要早治，晚治治不了。 举例一下，我们医院的有个病人，这不点名。本来是一个肺部感染，有呼衰，请了一个大专家去会诊。他用小柴胡汤，加上黄芩鱼腥草去治，治了之后，马上人家腹泻如注，护士医生拍了照，那个黄汤积在上面瓢能舀起来。脾肾阳气大败，马上休克，休克之后他们用止泻药全部加上去，输液补液升压都止不住，赶快请我上去会诊。 我一看这个情况，年纪并不大，四十多岁，开了大剂量的通脉四逆汤加山萸肉加龙骨牡蛎加赤石脂，但是当时我怕我的药还没吃，这个人就死了埋怨我，我就忍了一下，我说这个药，你们先抢救一下，如果一天还解决不了问题，赶快把我的药用上去，应该说还是有点私心，做医生不能有这个私心，后来我检讨了。 这个病人这时候你再不止泻他马上就死了，第二天还没等到我药吃上去他就死了，本来人家就一个肺部感染等着你救命，他当时呼衰去住院，说明他有呼衰的情况，就说明他阳气已经虚衰到一定程度了，他才到ICU去抢救。这个时候还用清热解毒泻火的药，鱼腥草石膏黄芩之类，用上去不是送人归西天吗？！ 所以这就是对少阴病一点不理解的人才会出现这种情况。所以到ICU的病人，面色特别差、精神萎靡不振，很多都是少阴病的体质。已经进入少阴病，只是有不同的兼夹而已。你这个时候用药要慎重，不能滥用。 少阴病预后【七】 少阴病，吐利，躁烦，四逆者，死。（296） 这一条很难救过来。少阴病，吐利，阴寒太重，不仅有停饮，还有虚阳上浮的情况，表现为躁烦。 在临床上很多人都有躁烦的现象，躁烦有不同程度，躁是自己来回折腾，走来走去或者在床上折腾来折腾去，手舞足蹈、喋喋不休都叫躁，烦是心烦。这种躁是肾虚阳气不下潜，这时候，人就话多、就亢奋，失眠也是这个情况。那个病人你看他手舞足蹈的，他自己还烦躁不安的，他是亢奋的，这就是躁，躁就是危险，ICU病人见这种又躁又烦，是危险的现象。 “四逆”是手足都冰凉了，过了肘那就危险了，肾的阳气伤了，脾的阳气也伤了，阳气还浮越，这种一般救不了。要救就要用大剂量的通脉四逆汤加猪胆汁加山茱萸肉加龙骨牡蛎，再加赤石脂，有可能救十分之几，唯一的办法就是这样的，没有更好的办法。猪胆汁万一没搞到，人尿先用上去，没有小孩尿，大人尿也可以用。没有猪胆汁阳浮很难下去，猪胆汁很好找，卖猪肉的地方有。 病人如果出现全身萎靡不振，面色很差，还有吐利，就说明脾阳已经败了，手足都冰凉了，就心口一点热气，就很危险，再一躁烦，一点最后的阳气火要熄，所以这个时候就很难治，唯一的方法就是我刚刚说的这个方法。就是大剂量的通脉四逆汤加人参，我一般加人参，山萸肉、赤石脂、龙骨、牡蛎。 可以试试，但是一般这种病人遇到，这些东西都来不及准备，都搞不定，煎药一般都搞不定。只有用龙本方免煎颗粒剂，平时再准备些干猪胆汁，一用泡开就可以，小便就很简单，随便抓一个尿一点都可以，小儿更好，小儿没有一般大人也行。只要有心，我们这个医疗系统完全可以准备全。 少阴病预后【八】 少阴病，下利止而头眩，时时自冒者，死。（297） 仲景再告诉我们这种情况。我们手摸的冷的程度不同，决定阳气败到什么程度，另外还有少阴病下利止了，下利止应该是好事，但是“头眩，时时自冒”。这是少阴病下利，他曾经是脾肾阳气虚败了，阳气虚了，但是已经下干了，阳气也没有津液也没有，也下不了，连水都没有，体液都没有。 这个“头眩，时时自冒”，跟后面讲的喘都是一样的，脾肾阳气虚了，阳气要么从上脱，要出汗，要亡阳，要么从下脱，下利不止。这是要上脱的一种表现，这也是要死的一种现象。 “头眩”，这种少阴病的体质出现头眩时自冒，出现头昏，头重脚轻的情况，也是非常危险的一个现象。出现气喘，象鱼张口一样的气喘，或者出现头昏时时自冒，都是很危险的现象。 少阴病预后【九】 少阴病，四逆，恶寒而身踡，脉不至，不烦而躁者，死。（298） 四逆，前面也讲过，这已经没有脉了，“不烦而躁”，这个前面也说了。他脉也没有，不仅阳气虚了，津血也亏了，这要用怎么用？还是我们刚才说的，通脉四逆汤加人参加山萸肉，这种方子用上去，加龙骨牡蛎，可能会救万一，可以试一试。 少阴病预后【十】 少阴病六七日，息高者，死。（299） 息高，就是说气只有出去的，只有朝上走的，没有吸气的情况。我们前面ICU一个病人治的特别好，呼衰、肾衰、尿毒症，小便完全没有，就是小便100多毫升，血钾七点几，经过我们治疗，四付药下去，重症呼吸都明显好转了。 但是我还去外面会诊，他这个老娘又请我们另外的专家，把这个病人搞的奄奄一息，后来又经过我极力抢救稳定了一段时间，后来就出现“息高”，他有出气没进气。后来请我会诊我就跟他说，这现在已经非常非常难救了，我说这估计救不了，肯定在今天之内，果然药没煎好他就已经死了。 这种已经到息高，他已经上脱了，已经救不了。他阴阳两虚，阳气上脱，肾不纳气嘛，他只有出气没进气，就是他下面根完全没有。我们肾能吸纳，下焦的阳气足阴液足它有吸纳之力，他现在没有吸纳之力只有出气，一般也救不了。 过去还有黑锡丹啊、人参啊一般也救不了，少阴病到这个息高也很难救。潜纳阳气的药，比如人参蛤蚧散、山萸肉、沉香、黑锡丹等用上去，可以试一试，我的体会一般也很难救，因为根本等不到你拿药的时候还没等到你煎药他很快就死了。他是下面的根已经没有了，最后一点体内的元气朝上脱了。只有下面有根，肾气在下面才能吸得进气，你现在只有出气没有进气，一般也救不了。 少阴病预后【十一】 少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐，至五六日自利，复烦躁不得卧寐者，死。（300） 这条也是说的这个情况。“少阴病，脉微细沉”，是阳气虚造成的，“但欲寐”，精神萎靡不振。 关键是“汗出”非常危险，这种阳气虚的人最怕汗出；“自欲吐”也是一种阳浮的现象，也是上脱。他汗出本就很危险，又过了五六天，还下利，阳气上脱还往下走，这个人怎能不死。 “复烦躁不得卧寐”，救不了，这一般的很难救，救法还是刚才说的那方法。这些都是病情危重的一些征兆，但是我们平常要留心，要记在心里，只要跟有经验的大夫到ICU会诊几次，这个大夫提醒提醒，你就会有一种敏锐的眼光看待这些现象，看待这些所有症状。不然没有大夫教你，看了就跟没看见一样，视若无睹，这些东西都是在ICU会诊时非常重要的东西。 少阴病怕汗出，少阴病怕下利，少阴病怕烦躁，这都是非常重要的问题。少阴病不怕发烧，发烧是阳气来复的现象，现在发烧马上大剂白虎、小柴胡治疗，非常危险，他阳气来复，烦躁，手足转温，甚至是发烧，手都热，都是阳气来复的现象，这是好现象，千万别自作聪明，小柴胡汤治疗，这样做很危险！ 【名家简介】 余秋平，主任医师，中国中医科学院中医学博士后，南京中医药大学心内科博士，南京中医药大学伤寒专业硕士。余教授潜心研究中医经典近30年，对《伤寒论》、《金匮要略》、《温病条辨》和《脾胃论》等均有深入研究。对脉诊及中医望诊具有丰富经验，在临床上擅长运用经方治疗疑难大病及危急重症，例如心血管疾病、糖尿病、妇科疾病等，对诸多疾病的诊治有独到的经验。 |
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