余秋平教授少阴病篇串讲（三）方证讲解导读呼衰、心衰、肾功能不全等急危重症，多见于现代临床ICU中，相比西医对症治疗，仲景少阴病诊疗效果卓著，本文余秋平教授串讲《伤寒论》少阴病篇，经验丰富，见解独到，裨益临床甚深，值得学习精研！后续将连载余师少阴病预后及方证讲解篇，敬请期待！ 点击蓝色文字，可查看前文 《余秋平教授少阴病篇串讲（一）》、《余秋平教授少阴病篇串讲（二）少阴病预后》。 1、四逆汤证：
四逆汤证（一）
少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。（323）
甘草二两（炙） 干姜一两半 附子一枚（生用，去皮，破八片） 上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓。分温再服。强人可大附子一枚、干姜三两。
仲景用词很讲究，“少阴病，脉沉者”是指危重的病人，出现精神萎靡、面色阴暗和脉沉的状态，“急温之”，不要等到下利就要用四逆汤，如果下利就晚了。这在临床非常多见，一个受寒感冒的病人，特别是老年人、病毒性感染的病人、心肌炎的病人，突然出现精神萎靡不振、但欲寐，不要等“脉微细”，就要“急温之”，不然就会出现下利、亡阳的情况。所以四逆汤不是见到“手足厥冷”才用，不然就来不及了。
临床中少阴病的鉴别特别重要。前几天治疗一个病人，右手脉沉微，左手脉浮弦有力，喉中还有痰，面色偏黄偏白，开始没有特别注意外观表现，只关注了脉象，开了麻辛附子合半夏厚朴汤治疗，结果效果不好。这个患者虽然是右脉微细，但面色并不是少阴病的面色，面色黄白，其实是一个脾肺气虚、邪入少阳的面色，后来换成小柴胡汤就好了。所以少阴病的外观、精神状态很重要，是“但欲寐”、精神萎靡不振、面色晦暗的状态，所以需要“急温之”，用四逆汤治疗，不用犹豫。 兼谈附子炮制及煎煮问题
四逆汤用“生附子一枚”，附子是救阳的药，现在很多医生怕用附子，生附子更不敢用。我用附子都是从江油直接买生的，采摘清洗以后高温烘干几个小时，再高温蒸三四个小时，效力相当于生附子，但非常安全。
仲景在这里是 “生用，去皮，破八片”，能去皮一定是新鲜的，绝对不是干的，因此仲景用药绝大部分都是生药。生附子一枚15-20g左右，大的顶多30g。附子皮里乌头碱最多，不去掉就容易中毒，但我们现在不去皮，而是反复浸泡，炮制过头，有效成分丢失很多，毒性反而没去。
关于煎药，仲景只有在葛根汤和桂枝汤强调火候，这里的是“以水三升，煮取一升二合”,并没有强调很长时间，服药后也没说胸闷心慌、玄冥反应等副作用，所以“去皮”是最安全的办法。按照我的经验，仲景的方剂大多都是放了水后用小火慢炖，从头到尾都是小火，可以把药充分泡透，另外把有效成分完全溶出来。
四逆汤证（二） 少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐。始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。（324） 这里是鉴别少阴病的两种情况。
其中一种是“膈上有寒饮”，即全身阳气虚衰，胸膈以上有寒饮。可以是心脏、肺或者胃的问题，以干呕、呕吐为特点，但是阳气虚衰、寒饮很重的病人，不能用“姜辛味夏”这些温散的药物治疗，而要用四逆汤治疗。很多ICU的危重病人寒饮很重，要用四逆汤，而不能用小青龙汤、苓甘五味姜辛半夏汤等治疗，这时候要“温”加“守”，用附子配干姜，干姜温中化饮，能止泻、能化、能守，加甘草更能“守”，光附子守不住。
还有一种是吃了东西后，想吐但吐不出来。我曾经见过一个这种病人。当时在厦门ICU，正给学生讲课，送来一个怀疑是心梗的病人，胸闷，老想吐，心律失常，频繁早搏。病人虽然是以心绞痛收来的，心电图波形很不好，怀疑急性心梗，但他叫得很厉害，声音很大，我一看精神状态，不像很危重的样子，仔细一问才知道是晚上吃多了，后来就用探吐，吐了马上就好了。
这种情况，虽然看似是危重病，但很简单，就是“胸中实”。怎么判断“胸中实”？ “手足寒”，是阳气郁在里面；“脉弦而迟”迟是有寒、弦是有饮，想吐但吐不出来，虽然看似危重症，但面色、精神状态不是，一看就知道。这样的临床很多。
总结：
这种一方面有少阴病的外观，同时有水饮不化的病人，我们容易想到真武汤、苓甘五味姜辛半夏汤、小青龙汤等治疗，甚至加附子治疗，但是这种阳气特别虚、“脉沉微”、“膈上有寒饮”的病人，是不宜用那些方子治疗，那些方子都嫌耗散阳气，要用四逆汤治疗，不能用桂枝、细辛等耗散的药，要用附子配干姜加甘草，甘草配附子可以补肾阳，甘草配干姜可以守中阳，温阳而守阳。临床遇到这种危重的病人，膈上有寒饮、有水饮、有心衰的病人，要用温守的药，不能用温散的药，搞不清楚，宁可先用四逆汤治，不行再用真武汤治疗。
四逆汤证（三）
大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利、厥逆而恶寒者，四逆汤主之。 （353） 这条不是“宜四逆汤”，而叫“四逆汤主之”。“大汗出，热不去”，可见有发热或者有热象，口干口苦、面红赤、发烧都算，一方面有发烧、有热象，一方面有汗出，“内拘急”是腹部拘急，有寒凝拘急的情况，腹部发紧，这是阳虚所致，寒主收引嘛，“四肢疼”，这也是内寒重的表现，“又下利”，是脾阳不足的表现，“厥逆而恶寒”是手足厥冷而恶寒。这个病人，一方面有脾阳虚、阴寒内重的表现，一方面还有阳气浮越的情况，所以用四逆汤温加守，这里不是真武汤。
四逆汤证（四）
大汗，若大下，利而厥冷者，四逆汤主之。（354） “大汗，若大下”，和前面不同，这里是治法，是指人为造成阳气虚衰，出现“利而厥冷”，大便稀溏甚至水泄，手足厥冷，赶快用四逆汤治疗。这是误治造成的。
四逆汤证（五）
呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治，四逆汤主之。 （377） 这是治疗呕吐的一种方法。不学《伤寒论》的人，不太容易重视这条。一般见到呕吐用小半夏汤、大半夏汤、小柴胡汤、连苏饮、旋复代赭汤、半夏厚朴汤等等，治吐的药多得很，我们比较容易想到，但很难想到四逆汤也能止吐。但仲景告诉我们，有种病人是不宜前面所有治法，只能四逆汤治疗。
这个呕吐有什么特点？一个是呕吐，第二个是脉沉弱无力，第三个是小便利、小便频，这是下焦阳气虚，不能固摄所致。
“身有微热”，身上还有低烧，这是阳浮的情况，脉弱加微热不是好现象，“见厥者”还有手足厥逆。对于这种手足厥冷、小便清长、低烧、脉弱的呕吐病人，是不能用半夏、生姜这类辛散药物来止吐的，只能用四逆汤，温中守中、化饮止吐。这条很重要，尤其在危重病的时候，记住这一条跟没记住是有区别的。治疗危重病、救命的时候，生姜半夏都嫌多了，只能用四逆汤治。非常重要！
四逆汤证（六）
既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。 （389） 这一条更典型。又吐又泻，小便清长，还有汗出，汗出阳气外亡，下利阳气下脱，“里寒外热”，阳气浮越，里真寒，腹部摸着是凉的、拘急的。“脉微欲绝”，脉都快摸不到了，这个时候我以为四逆汤止不住，只有用通脉四逆汤才止得住。
四逆汤证（七）
脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。 （225）
四逆汤证多半都兼有脾阳虚，多半兼有下利的情况，以中焦症状为主要特点，而且下利进一步耗散阳气，下利不止就要死人，干姜守中，配合附子才能止泻。所以少阴病的病人，如果是以下利等中焦症状为主要特点，多半都用四逆汤进行治疗，不用真武汤、附子汤治。这时候是脾阳虚、阴寒内重，只能加干姜，不能用白芍。
四逆汤证（八）
伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。（91）
这说的是一个治疗原则的问题。病人受凉感冒，医生用攻下泻下的办法，明显治错了。现在泻的办法很多，西医消炎药也算，牛黄上清片、清开灵这些也算。出现“续得下利”，原来没有，后来出现的。“清谷不止”，后世医家说“清”是“圊”的通假，是上厕所，我觉得不是那个意思，“清谷”是清稀的谷，是完谷不化，是脾肾阳气受损、肾火不能温脾土的表现。
虽还有表，但要先救里。虽然桂枝汤也是扶正解表的方子，但因为有桂枝、生姜，也是发散的药，也不能用。“急当救里”，不是治里，表里兼治都不行，现在唯有守阳、救阳，只有四逆汤温加守才救得了，温加散不行，要死人的。我们前面举的病例，拉清水、完谷不化，止都止不住，人命不保。所以止泻最关键，不止泻就守不住阳气，命都救不了。
“后身疼痛，清便自调者，急当救表”，泻止住了，还有表证，才来解表。这里是“宜桂枝汤”，不是“桂枝汤主之”，因为脾肾阳气虚的病人，虽然身疼痛还在，我一般用桂枝汤加参附才能治，只是用桂枝汤的大法，以桂枝汤为底去治疗。仲景用词极为讲究。
四逆汤证（九）
病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里。四逆汤方。（92）
这条和301条麻辛附子汤证类似，那条是“少阴病，始得之”，但这一条并没有说少阴病，不管外感或者内伤，出现头身痛、脉沉、发热，说明不是起病一两天出现的问题，正气不足，阳气已经比较弱了。这里的“脉反沉”是和301条相鉴别，那条是受了寒，伤了阳气，虽然正气不旺，但还有一些，还能跟疾病作斗争，还能发起烧，只用扶正发表就可以。但这条不行，这里体痛发烧是阳浮的情况，即使有表也不能治表，要先救里。
所以不是见到发烧脉沉就要用麻辛附子汤来治疗，我们要慎重考虑，是不是急性起病，如果是刚得的病，正气还没那么差，可以用扶正解表的方法，如果得病时间比较长，尤其是内伤疾病，是阳气虚衰的状况，就不能用发散的药，桂枝汤也用不了。估计仲景也有临床经验教训在里面，所以苦口婆心反复强调这一点。
四逆汤证（十）
下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。 （372）
桂枝汤是“攻表”，虽然扶正，但还是攻邪的方法。“下利，腹胀满”，大家要高度警惕腹胀的问题，肠梗阻的病人特别多见，下利和腹胀同时兼见，多见于脾肾阳虚、火不生土的情况，这时有“身疼痛”也不能先解表，必须先温里。
我跟大家谈谈自己的临床经验和教训，我在会诊肠梗阻的病人时发现，很多西医大夫在治疗时都喜欢用大承气汤去灌肠，甚至有些在会诊单写“请开大承气汤”。
中医是需要辨证的，其实很多肠梗阻的病人一方面有便秘，同时面色晦暗，有些用了承气汤腹胀反而更重，这是脾肾阳气虚衰的病人，用温补的药反而能很好解决这些问题，比如四逆汤、大黄附子汤、温脾汤都能很好解决肠梗阻的问题，用泻药肯定解决不了，结果就是手术。
我们就发现，这些病人用大柴胡汤、厚朴三物汤等这些药都不好使，这就是内经所说“脏寒生胀满”，这是火不生土、脾肾阳气虚的胀满，不能行气消胀，越行越胀，而是要用附子、干姜，只能温不能泻。
“身疼痛”，要等下利、腹胀的情况好了才治疗，也是用桂枝汤加参附这类才行。
通脉四逆汤证/通脉四逆汤加猪胆汁汤证：
通脉四逆汤证（一）
少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。 （317）
甘草二两（炙） 附子大者一枚（生用，去皮，破八片） 干姜三两（强人可四两）
面色赤者，加葱九茎；腹中痛者，去葱，加芍药二两；呕者，加生姜二两；咽痛者，去芍药，加桔梗一两；利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。病皆与方相应者，乃服之。
少阴病，下利清水加完谷不化，“里寒外热”，里寒指腹部摸着凉，还有拘急的感觉，外热指面红赤、舌红、发烧等等，“手足厥逆”，手足冷，并且还向上发展，“脉微欲绝”就是休克，“身反不恶寒”，反而病人不怕冷，“其人面色赤”，以我的体会，有些是面色赤，有些是舌红赤甚至苔黄燥，是阴寒太重、虚阳上浮的表现，“腹中痛”、“干呕”是阴寒重、水饮重的表现，“咽痛”是阳浮的现象，“利止脉不出”是拉得阴阳俱虚，没有脉了，用通脉四逆汤。
这个方子药力很大，不仅能治疗四逆，同时能恢复休克无脉的病人，四逆汤一般治不了脉微细，仲景说得很清楚，四逆汤解决“四逆”的病人，解决不了无脉的问题，而“通脉四逆汤”能治疗手足厥冷、脉微欲绝。
兼谈附子用量问题：
我用其他药都以一两等于三克来计算，唯独用附子我用了大量。因为现在的附子不是仲景用的生附子，是打农药施肥生长的，有效成分含量不够；另外，现在的附子用卤水反复浸泡，胆巴比例太高，有效成分丧失，有时候都不知道是用的附子还是胆巴。所以用量大是因为实在没办法。
我以前在厦门治疗一个学生腹泻，用的附子理中汤加黄连，就用了3g黄连，60g附子，但吃了以后腹泻加重，原来还有点喷射性的，现在变成下利清谷，还更怕冷，后来把黄连去了，并且两付药作一付吃，才有效果。他觉得奇怪，附子每天加量，加到500g都没问题，不但没有问题，而且感觉满口津液。
后来我给自己开附子汤，附子用了500g，吃了也没感觉，甚至两付合一起，一公斤附子吃了也没感觉。后来找个药工，他才说这附子是被提取过的，这种附片身上干枯、有裂纹，如果是正常的应该是明润无裂纹，别说一千克，两公斤都没效。
通脉四逆汤证用药加减
“面色赤者，加葱九茎”，加的是小葱，除了阳浮，这个病人应该还有轻微的表证，但这时其他辛散的药不能用，仲景就用葱白微微开表，既不耗散正气，同时还能很巧妙地把表解了，但只有在面色赤的时候可以，其他时候都不好用；
“腹中痛者，去葱，加芍药二两”，实话说，这种阴寒体质兼有下利清谷不止的，我不敢用，仲景说“设当行芍药大黄者，宜减之”，这种危重的情况我是不敢用芍药的，我建议大家也不要随便用；
“呕者，加生姜二两”，我也不敢用，因为生姜发散；“咽痛者，加桔梗一两”，这个可以用；“利止脉不出者，加人参二两”，这个可以，其实就是四逆加人参汤嘛。
通脉四逆汤证（二）
下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。 （370） 下利完谷不化，还有腹部发凉、拘急、脉沉弦无力，“汗出而厥”，有汗出就要注意，病情危急，阳气外亡，虽然没到脉微欲绝，但还是要用通脉四逆汤治疗。仲景说“急温之”，出现苗头就要用四逆汤，阳虚阴盛的体质，出现下利、脉微这些情况，一般都不宜用四逆汤，而要用通脉四逆汤。
通脉四逆汤证（三）
吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汤主之。 （390） 甘草二两（炙） 干姜三两（强人可四两） 附子大者一枚（生，去皮，破八片） 猪胆汁半合
吐无可吐，最怕汗出还偏有汗出，四肢还拘急、拘挛，四肢厥冷还有脉微，通脉四逆汤的主证，这种情况仲景是用通脉四逆汤加猪胆汁。以我的体会，这种情况多见于急性食物中毒，比如在农村吃到死鱼死虾，不是表现为霍乱，而是吐泻到手足厥冷，也适合通脉四逆汤。服通脉四逆汤有吐药、格拒的时候，古人有两种方法可以借鉴，一个是热药冷服，最可靠还是仲景的方法，加猪胆汁、人尿。我的体会，再加人参、山萸肉，更安全、保险一些。
3、白通汤/白通加猪胆汁汤证
白通汤证
少阴病，下利，白通汤主之。 （314） 葱白四茎 干姜一两 附子一枚（生，去皮，破八片）
少阴病一见下利，原则上是用白通汤主之。下利一般还是受寒。这种阳气虚衰的病人受了寒，出现下利的时候，一般是外有表，里有阳气虚衰的状态。所以他里阳虚，用附子温肾阳，振奋全身的阳气，用干姜守中阳，用葱白四根去解表。所以仲景用解表药非常有技巧，不同体质他用不同的解表药，在什么时候用葱白，在什么时候用生姜，在什么时候用麻黄，在什么时候用桂枝，在什么时候用苏叶，要学他的经验，才能把药性掌握特别好。
去年春节前，一个朋友的小孩感冒了，咳嗽，找了其他专家没看好，就找到我。小孩儿发烧没退，精神很差，还有腹泻。我一听“少阴病，下利，白通汤主之”，当时就开这个方子，小孩大概就是四岁左右，附子开了30克，干姜大概用10克左右，加了小葱四根。朋友反馈，上午喝的药，下午烧就退了，拉肚子也马上好了。怎么判断少阴病？感冒起病，吃了药精神萎靡不振，不是少阴病？还出现下利，“少阴病，下利，白通汤主之”。所以仲景说话很管用。
白通汤加猪胆汁证
少阴病，下利，脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死，微续者生。（315） 但是少阴病下利、脉微的病人，阳气太虚，白通汤不管用。因为这时，葱白也耗散阳气，（用了后可能会）变成阴寒内盛、阳浮外越之候。少阴病下利，脉微者“宜”白通汤，没有叫白通汤“主之”。少阴病，下利加脉微，白通汤主不了。可能仲景自己发现，吃了之后，病人利不止。这个时候用什么？用通脉四逆汤能管用，或者要用通脉四逆加葱白，可能也能解决问题。
白通汤没有甘草守，干姜量又太少，这个时候发散的药太重，下利止不住。不仅利不止，阳气还会进一步损伤，所以“厥逆无脉”，泻的厉害，休克了，津液也不足了，而且出现一个问题，“干呕、烦”，这个药吃不进去，喂也喂不进去，喂进去他吐，格拒了。
格拒是阳浮的另一个表现，烦也是阳浮的表现。仲景用白通汤加猪胆汁，但是看后面说的情况，“服汤，脉暴出者死，脉微细者生”，说明这个方法也是九死一生，也有危险。
我的体会，这个时候白通汤都不能用，一定要通脉四逆汤，适当加两根葱白，不要加四根进去，再加猪胆汁、人尿。少阴病脉微，（用白通汤）不行，脉弱可以，到脉微绝对不行，只能用通脉四逆汤，可以适当加点葱白。更稳妥些，可以先不用葱白，可以先通脉四逆汤治疗，治疗以后不行，再加两根葱白进去。如果有干呕烦，直接用通脉四逆汤加猪胆汁、人尿。
绝对不能做冒险的事情，仲景自己习惯这样，因为他知道，“少阴病下利，白通汤主之”。这个经验的诱导他那样做，但是也告诉我们这个经验不是他的，或许是别人的，也可能出现危险。再次强调，“少阴病下利，脉微”，只能用通脉四逆汤主之，不能用白通汤。 |
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