《伤寒杂病论》中附子应用浅析

附子是一味具有“温中救逆、散寒止痛”功效的代表性中药，陈修园言附子为“回阳救逆第一品药”，张山雷称其为“通行十二经纯阳之要药”，在阳气虚衰、阴寒内实等危急重症的治疗中发挥了重要作用。《伤寒杂病论》作为现存最早的辨证论治专著，对附子的临床应用也进行了较早的论述，书中涉及附子的条文约60条，方剂约20首，涵盖了附子的主要临床应用方面，对后世临床具有重要指导意义。本文试从适应证及配伍、炮制及煎服法、量效及不良反应等方面对张仲景应用附子的规律进行探讨。

1 适应证及配伍

《神农本草经》对附子的描述为“味辛温、主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒温，踒。躄拘挛，脚痛，不能行步”，《伤寒杂病论》对附子的应用在《神农本草经》的基础上有所拓展，其中含附子方剂可分为以附子为组方的主药、辅药和原方加减药物等几大类，附子的主要功效在配伍中得到突出和延伸。

1.1 温阳救逆

附子发挥温阳救逆作用的方剂首推四逆汤类方。在四逆汤基础上，通过不同配伍及药量加减而成其类方，包括四逆汤、通脉四逆汤、白通汤、茯苓四逆汤、四逆加人参汤、当归四逆汤、干姜附子汤等。四逆汤主要出现在少阴病章节中，如“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”(323)、“若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤”(324)、“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之”(353)、“大汗，若大下利而厥冷者、四逆汤主之”(354)。由上可知四逆汤证之共性，脉象“弦迟”为寒，“沉”为寒凝于里，“浮”为阳越于表，可知少阴病寒凝于里而浮阳于表；“四肢疼”“大下利”“厥冷”“膈上有寒饮”，此皆为阴寒内盛而阳气衰微甚至阴阳离绝之象，需功专力宏的温热药以温中回阳、消散阴翳，恢复其阴平阳秘的生机，陈修园云“少阴之神机病，附子能使自下而上而脉生，周身通达而厥愈”，是以附子能散能敛，外散阴寒以回厥，内敛元阳以复阳，攻守兼备，尤以适用少阴病阴寒内盛而阳虚浮越之候。仲景应用四逆汤类方，常配伍甘温内守的干姜相须相使，加强温中固阳通脉之用[1]，也可制约附子毒性以减毒增效[2]。

对两组患者治疗前后的第一秒用力呼气量(FEV1)、用力呼吸量与预计值的百分比(FEV1)、肺活量(FVC)、肺活量高于预计值的百分比(FVC)与FEV1/FVC等肺功能指标进行测量与分析;同时对患者进行6min内运动耐试验,观察患者6 MWT水平;以上述指标改善情况以评价患者生活质量[2]。

隧洞进口段地质构造简单，地层呈单斜状，产状平缓，走向NW356°，倾角12°。节理裂隙不甚发育。按水利水电工程围岩分类，属围岩稳定性较差，岩石属弱风化，结构面组合基本稳定，仅局部有不稳定组合。无地下水活动，仅雨季有渗水，但时间短。成形稍差，故围岩稳定划归Ⅲ类围岩。

然仲景为何在治疗少阴病时选择附子，而不用其他温热药诸如麻黄、桂枝？麻黄、桂枝性虽温热，但偏于辛散，危重症用之恐耗散阳气。附子取材于根茎，根入土壤，作用趋下，可回阳固阳；木本于根，又可生元阳；根茎四散延展，取其通经之用，可温经回逆，布散阳气。《素问》有言“毒药攻邪”，夫攻其邪而正气复，附子大毒，为大辛大热之品，治少阴病阴寒内实危及元阳，攻伐兼以固本，此非附子不能胜。

其他四逆汤类方中，通脉四逆汤中加大附子、干姜用量，增强其温中固阳作用，兼以敛浮阳，通其逆。干姜附子汤则去甘草，使附子温中固阳之力更峻，用治阴阳濒临离决之烦躁。其他如四逆加人参汤等四逆汤衍生方及麻黄甘草附子汤、麻黄附子细辛汤等皆取附子温中散寒、回阳救逆之功效。

1.2 温经止痛

附子生长于寒凉之地，又取材于根茎，古人取根茎四延伸展之特性，认为其可温经通脉止痛。仲景善于利用附子辛热走窜之性治疗风寒湿邪阻络所致疼痛，代表方剂有甘草附子汤、附子汤等，也常见附子与桂枝、麻黄、细辛等辛散之品配伍，如桂枝加附子汤、桂枝附子汤、麻黄附子细辛汤、桂枝芍药知母汤等。以甘草附子汤为例，“风湿相搏，骨节疼烦，掣疼不得屈伸，近之则痛剧，汗出，短气，小便不利，恶风，不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之”(175)。“风湿相搏”为病因；“骨节疼烦，掣疼不得屈伸，近之则痛剧”，为风湿客于经脉关节、血脉不通、不通则痛；“汗出，短气”“恶风，不欲去衣”为阳虚；“小便不利”“或身微肿者”，为风湿侵袭、阳气不足、气化受阻、水气不运。附子温通以利关节，温阳以去邪气，其辛温之性促进气化，水液自行，温热以燥，湿邪自去，并辅以桂枝温通化气，《医方考》言“桂、附之辛热而治湿，犹之淖潦之地，得太阳暴之，不终朝而湿去，亦治湿之一道也”。在此思路下应用甘草附子汤治疗风寒湿痹可获得良好的临床疗效[3]。少阴病篇“身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者”(305)之附子汤证，病位较甘草附子汤证深重，但其所用附子的思路亦与甘草附子汤相类。又如《金匮要略·中风历节病脉证并治篇》中“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”，不仅有“肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱”的寒湿凝滞经络、阻遏阳气之候，又有“头眩短气，温温欲吐”寒湿内停的表现，配伍附子，其性温燥可散寒祛湿，又以其辛热走窜之性攻逐客于关节四肢的寒湿之邪，使阳气通达，水湿得化，气血通利，肢痛得止，动物及临床试验亦显示桂枝芍药知母汤对于痹症具有良好的治疗作用[4]。

5 V电源可以通过低压降稳压器TLV70033得到3.3 V。TLV70033是出色的低静态电流稳压器。其内部拥有一个高精度放大器，提供全面的2%的精度。

1.3 助阳化气

附子性热可补阳气，味辛可畅达气机、助阳化气，气能行津，推动水液运行，代表方如真武汤、肾气丸等。“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲僻地者，真武汤主之”(82)，其中“心下悸，头眩，身瞤动，振振欲僻地者”，是为阳虚而水寒之气浸润，寒水停于胸膈则见心下悸、停于脑络则见头眩，停于肌肉筋骨则见肌肉跳动震颤而欲扑地，用附子可温阳燥湿，助阳化气，气化复常，寒水乃除。清代张璐认为真武汤证为“邪未尽而正已大伤，况里虚为悸，上虚为眩，经虚为瞤”，是以阳虚为主，《素问·生气通天论》言“阳气者，精则养神，柔则养筋”，附子主要发挥温阳补虚之用。又如肾气丸既可治疗“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利”，又可治疗“男子消渴，小便反多”，看似矛盾，实则皆是恢复膀胱气化、水液正常代谢的缘故。气得阳则行，水得气则利，附子亦温亦行，畅达气机，利于肾气化与固摄功能的恢复。

1.4 其他应用

附子的应用也见于一些治疗寒热错杂的方剂中，如附子泻心汤、乌梅丸等，一方面温阳，另一方面佐制组方药物的寒凉之性。另外，古人认为乌梅丸中用附子的辛味作用于蛔虫，解释虽不免牵强，但由此可见古人不仅仅将附子简单当作一味温阳药看待，味辛散而行也是附子的重要特性。另有观点认为乌梅丸所治非“蛔”而为吐逆[5]，此处所用则是附子温热趋下的特性。

2 炮制及煎服法

附子性温燥，使用不当可能会动血耗气甚或中毒。《神农本草经》虽未提及附子毒性，却将其列为下品。后世医家多认为附子有大毒。因此应用前恰当地炮制、配伍及煎煮，对实现附子的减毒增效至关重要。

2.1 炮制

生用多见于四逆汤类方，取其药力迅猛以固脱救逆，多用于急危重症。一般病证附子则多炮制后使用，如桂枝附子汤、白术附子汤等，处理常见为“炮、去皮、破八片”，“炮”是用高温处理附子以减毒，“去皮、破八片”为破碎以使成分能够充分析出，同时利于充分煎煮达到减毒目的，而现代研究证实炮制可使附子中有毒成分破坏或转变为低毒物质并保留发挥“回阳救逆”效果的有效成分[6]。

2.2 煎服法

《伤寒杂病论》中附子的煎煮法可见“以水三升，煮取一升二合”“以水六升，煮取三升”等描述，用以煎煮的水蒸发过半，可见煎煮时间长，此举有助于破坏附子有毒成分以降低毒性[7]。

《伤寒杂病论》中包含附子的剂型分为汤剂、丸剂。含附子的汤剂多见只煎煮一次，日三服，即药汤浓缩后多次服用，每次服用少量，一方面可令药效持久，另一方面也可避免单次大量服用导致中毒，但也有干姜附子汤治疗误治后阳气离绝，在此危急情况下当顿服。乌梅丸等治疗寒热错杂，需用附子辛温之性而又不至令整方偏于温热，又需要作用缓而持久，故附子用量小而入丸剂，用蜜包裹，进一步降低毒性[8]，且可缓慢持久地发挥药力。

3 量效及不良反应

附子的量效与毒性关系十分密切，因此临床应用剂量的权衡尤为重要，仲景对此十分谨慎。因附子用量的现代换算目前还存在争议[9]，且存在药材品质变迁等问题，故重点讨论附子在仲景时代组方中的相对剂量以探求仲景原意。《伤寒杂病论》中附子有大附子和小附子之分，用量从1枚到3枚不等，小附子1枚为仲景的常规用量，仝小林等[10]研究认为仲景时代的附子用量1枚约合12 g，可供现代临床应用进行参考。仲景应用大附子3枚者包括桂枝附子汤、桂枝去桂加白术附子汤、大黄附子汤等，应用大附子两枚包括附子汤、甘草附子汤等，应用大附子1枚为通脉四逆汤及通脉四逆汤加猪胆汁汤。余多用小附子1枚。用大附子多于一枚者多见于温通经脉、散寒除痹等配伍中，风寒湿客于经脉关节，阻遏卫阳通达，需用稍大剂量以温经通脉，但此类患者阳气又不似四逆汤证般虚弱，可以耐受稍大剂量使用。通脉四逆汤应用附子量较其他四逆汤类稍多，为大附子一枚，药力稍强于其他四逆汤类，其包含温通经脉之需。余四逆汤类方作用又稍强于应用小附子一枚的方剂，四逆汤类方生用附子取其药力迅猛以回阳救逆，但又不多用，因病人阳气衰微，需以少火生气，以迅速急救，用量大恐虚不受补，又易加重病情，仲景言四逆汤“强人可大附子一枚”即此。

附子的不良反应在《伤寒杂病论》中也有描述，如白术附子汤“一服觉身痹”，即服用后患者身觉麻痹感，当为有效接近轻度中毒的症状。此时，仲景则令病人“半日许再服”，防止单次剂量过大而加重中毒症状。可见，仲景对附子中毒反应和效应的关系亦十分重视，在组方中，仲景常将附子与干姜、甘草配伍，既发挥治疗作用，又达到减低附子毒性的目的[2]，可谓精妙。

总之，张仲景应用附子多取其温阳救逆、温经止痛、助阳化气之效，并通过配伍以扩大应用范围，或促进津液气化，或温通经脉。此外，仲景十分注意附子的炮制及煎煮法，应用剂量也因证因人而异，法度既十分严谨，又灵活多样，深值后世借鉴。

认为群众路线教育实践活动与毛泽东时代的做法有相似之处，是“中国共产党正在更深入地钻研已故领导人毛泽东的遗产，以寻求清理党员队伍的灵感”［1］的有效方法，是国外媒体看待此次群众路线活动的一个重要观点。当然，从这一角度出发认识“群众路线”活动，显然带有强烈的表面化和片面化倾向，因此需要我们认真甄别。

参考文献

[1] 黎同明,王桂香,高洁, 等.附子干姜配伍温阳通脉作用的实验研究[J].中药新药与临床药理,2011,31(4):373-375.

[2] 陈长勋,徐姗珺.甘草、干姜与附子配伍减毒的物质基础与作用环节研究进展[J].中药新药与临床药理,2006,16(6):472-476.

[3] 罗晓光,曾萍萍,闫兵,等.甘草附子汤治疗寒湿痹阻型急性痛风性关节炎的临床观察[J].光明中医,2018,33(4):528-530.

[4] 赵小婷. 桂枝芍药知母汤治疗痹证的临床与实验研究[D].广州：广州中医药大学,2009.

[5] 陆海峰.《伤寒论》“蛔”字之我见[J].浙江中医药大学学报,2014,38(6):698-700.

[6] 陈荣昌,孙桂波,张强,等.附子炮制减毒的研究进展[J].中国实验方剂学杂志,2014,20(15):237-241.

[7] 陈东安,易进海,黄志芳，等.附子煎煮过程中酯型生物碱含量的动态变化[J].中国实验方剂学杂志,2011,17(3):64-68.

[8] 李飞,刘曦,杨蕾，等.乌头蜜制的工艺研究及主要生物碱的含量测定[J].北京中医药大学学报,2003,26(6):57-60.

[9] 黄英杰. 《伤寒论》用药剂量及其相关问题的研究[D].北京：北京中医药大学,2007.

[10] 仝小林,穆兰澄,姬航宇,等. 《伤寒论》药物剂量考[J]. 中医杂志,2009,50(4):368-372.