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《伤寒杂病论》中“ 三附子汤”运用浅析 赵志恒 方宜梅 天津中医药大学 北京中医药大学东方医院 仲景在《伤寒杂病论》中记载有 60 个条文提及附子的运用，介绍了治疗风湿痹证的宝贵经验。 三附子汤载于《伤寒论·辨太阳病脉证》及《金匮要略·痉湿暍病脉证》中，“三附子汤”中均含附子，可主风湿相搏兼阳虚之证。笔者试对“三附子汤”加以分析，以窥附子在风湿病论治中的功用 1 仲景“三附子汤”异同 2 仲景“三附子汤”证治浅析 三附子汤均可治疗风湿相搏兼阳虚证，均有温阳止痛之效，但在主治病证上又略有不同。用桂枝附子汤时，因证属表阳虚，风邪偏盛， 风湿之邪相持在表，治宜速决，故用附子三枚，佐甘草二两以缓其烈性，重用桂枝达四两，以温经通阳，使风湿之邪得阳气蒸发而从外散发。用白术附子汤时， 因表阳气虚，湿邪偏盛，故用附子一枚半，并减甘草之量为一两，去前方辛散之桂枝，加苦温燥湿之白术， 共逐皮间水气，此为因势利导之法。用甘草附子汤时，因表里阳气皆虚，风湿俱盛，但以风邪为主，故治宜标本兼顾，风湿同治，方中用附子二枚、炙甘草二两，此为缓兵之计，而用桂枝达四两，以祛在表之风邪，合白术以除在里之湿邪使风湿之邪从内外分解。方中没有用生姜、大枣，表明该方不考虑中焦脾胃营卫的生化，而是集中力量发散表郁。 2．1 桂枝附子汤 桂枝附子汤之病机为卫阳亏虚又感风寒湿邪，得之伤寒，有表证而尚无里证，风湿留着肌肉，阳虚难化寒湿，故见身体疼烦、转侧困难。柯韵伯云本方以桂枝汤为基础，加重桂枝、炮附子剂量，不用酸寒敛阴之芍药，复减甘草剂量而成。方中重用桂枝通阳祛风，可行营卫之气，祛在表之风邪;炮附子可壮在表之阳，除在表之寒湿; 生姜散寒走表，炙甘草、大枣养正扶内、和中外达，共奏散风除湿、扶阳祛寒之剂。凡湿邪犯胃必呕，湿阻大肠必渴，今不呕不渴，则邪不在肠胃，而在腠理肌肉之间。脉浮虚而涩，浮为风，虚涩为湿滞，需辛温达表之品，行阳散邪，而后痹才得解［2］ 。 2．2 白术附子汤( 去桂加白术汤) 本方为桂枝附子汤去辛散之桂枝，加苦温燥湿之白术而成。今流传之《伤寒论》《金匮要略》中关于本方的记载虽药味相同，但后者诸药用量仅为前者的一半，且在煎服法的介绍中较《伤寒论》简单。两书同出于仲景之笔，《金匮要略》是其中主要记录杂病论治的部分，相比《伤寒论》而言，散佚较多，故笔者认为在探讨时当以《伤寒论》为蓝本。 白术附子汤之病机为风湿相搏兼表阳虚证且湿邪偏重，故治疗上当顾其本元，行温阳燥湿之法。本方以祛湿为主，辅以温经助阳， 可开寒痹祛风除湿。 2．2．1 小便利 若脾气充实则腐秽当自去，脾气亏虚则湿土失职，不能制水，湿气留于皮肤，故大便反见燥化为硬。不呕不渴，是上焦之化源清，故小便自利。濡湿之地，易阻风气，故风湿相搏不解也。风湿搏结皮中，脾主肌肉，脾阳虚则不能化其寒湿之邪，不能温肌肉而输津液。脾为胃行其津液，津液不输，则肠胃枯燥而大便硬，此即所谓之“阴结”也。尤在泾曰: “若大便坚，小便自利，知其在表之阳虽弱，而在里之气犹治，则皮中之湿，自可驱之于里，使从水道而出，不必更发其表，以危久弱之阳矣。”故知大便硬小便自利，此为表里无病，在躯壳，实为皮中之水寒湿气为患，不可再发汗，当利其小便，使邪从水道出。故不用桂枝从表而解，而加苦温之白术从温热而化之，白术可行皮间水气，白术与附子相伍可并走皮中、祛寒湿，患者服药后出汗多， “其人如冒状”是可以解释的。 寒为阴邪，湿亦为阴邪，阳虚则寒凝湿滞。阳化气则无形，寒湿为患遂以辛热之附子合白术大补脾阳以温肌肉而化湿，生姜、大枣辛甘行荣卫通津液以和表也。桂枝发汗走津液可利小便，利小便实大便，大便硬为津液不足，防津液再伤故当去桂枝，如此则津液不随辛散而外走，即内归肠胃而大便自润也。 病本在脾，法当君以白术，白术苦温，健脾化湿，培土以胜湿，土旺则风自平矣。况白术可专通三焦，散皮中水湿，壮肠胃之气，能滋脾胃肌肉之阳液，使燥湿之力从内而出。清代周岩《本草思辫录·白术》曰:“术开花于初夏， 结实于伏时， 偏于湿热弥漫之际，显其有猷有为，确知其入脾胃……白术除脾湿，固中气，为中流之砥柱”。 2．2．2 小便不利 经络外通营卫内连脏腑，若寒湿闭阻经络致腑气不宣， 则见大便不硬、小便必不利也，此时表证犹在且津液未伤，该当留桂枝祛风解表通经络。 2．3 甘草附子汤 甘草附子汤之病机为风湿伤于营卫，流于关节经络之间，风湿相搏，两邪均盛而阳气虚衰。邪正相搏，骨节疼烦掣痛， 阴血凝而阳虚不能煦，故不得屈伸，近之则痛剧也。卫阳虚而汗出，里气不足则见短气而小便不利。表阳虚而恶风不欲去衣，阳气伤滞，形为风气所鼓故见微肿。故用甘草、白术、附子助阳健脾除湿，壮其肠胃之气，固护而防汗脱; 又因其短气，非生姜、大枣所能宣，故改桂枝宣行营卫，兼去其风，乃补中有发，不驱邪而风湿自除。甘草附子汤证较前之证更重，骨节疼痛剧烈，故桂枝、白术、附子并用，表里兼顾，且祛风化湿。此处骨节、肌肉俱疼，为何反减附子的用量一两? 因风湿尚在外者宜速去，风湿半入里者妙在缓攻，《金匮要略》言: “若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也”，恐附子性猛且急，风湿之邪不能和盘托出，附子量多徒使汗大出而邪不尽耳， 故减其用量。甘草为君者，欲其缓也和中之力短，恋药之用长也［3］。 3 仲景对风湿病的认识 3．1 风湿相搏 兼有发热 在风湿病初发、早期、活动期时常可见到肌肉疼痛伴发热之证，主要为太阳、少阳感邪，治太阳病之表实热证时，湿在表多采用“以通为用”的原则，“微发汗、利小便”以治湿邪。如寒湿表实，身热疼烦者，可用麻黄加术汤发汗去湿; 风湿表实，身疼发热，日晡潮热甚，用麻杏薏甘汤解表渗湿; 风湿表虚，浮身重，汗出恶风，方用防己黄芪汤固表行湿。见少阳证之肢节烦疼时，可和解少阳兼以散表，治用柴胡桂枝汤类方。 3．2 风寒湿蕴结 兼有畏寒 风湿病缓解期甚或病久正气虚弱之活动期可见关节肌肉疼痛兼畏寒之证，可见于太阴病及少阴病。太阴为病，阳气虚弱，邪易夹湿，多采用温阳化湿方，用桂枝附子汤及白术附子汤。素体虚弱、或他经病变误治、失治损及少阴时治宜附子汤、甘草附子汤、桂枝加附子汤、桂枝芍药知母汤、小续命汤、麻黄附子细辛汤等。 3．3 风湿日久 肿大畸形 风湿病日久，久病必虚，久病必瘀，可见遍身关节疼痛不可屈伸或肿大畸形之证，属太阴病。风湿偏重且气血虚弱者，可用桂枝芍药知母汤; 寒湿深入筋骨，可用乌头汤祛寒除湿。 3．4 肌肤麻木不仁 营卫俱虚，复被微风所痹，以致血行涩滞，肌肤不仁乃成血痹。治宜调和营卫，通阳行痹为主，若邪尚浅者，宜用针刺疗法导引阳气;邪入较深者须用黄芪桂枝五物汤。初病治气、久病治血，扶正祛邪、标本异治为治风湿病的特色和实质所在［4－5］。仲景在风湿痹证的治疗中十分重视阳气的畅达，故常加入附子助阳。 4 附子用药规律浅析 而究其根本病机不过虚实两端: 虚，主要为阳气虚，可涉及肺、脾、心、肾; 实，主要是寒湿痹阻，涉及脾及经络。因主治病证不同，其用药、配伍通变化裁十分讲究，匠心独运。 炮附子与生姜作伍常用于风湿袭表之痹证，可祛在表之寒湿，有温阳祛湿、化阳开结之效，阳得伸而湿去，阳得布而表自解［7］。炮附子与白术相须，温脾胜湿，善治寒湿引起的筋骨痹痛，可为除湿圣药，如附子汤、真武汤、甘草附子汤。 炮附子与桂枝相伍，寓“扶阳固表”之意，温经通阳， 风湿俱除，如桂枝附子汤等。附子畏甘草，相配使用其意有三: 一是辛热之附子伍甘缓之甘草，具有温阳祛寒、补正安中之功，如四逆汤; 二是取反佐之意，甘草能缓和附子之温燥，使附子药力趋缓， 以防湿除津亡之弊，如茯苓四逆汤; 三是取调和之意，甘草养阴，附子温里，阴阳并调，如芍药甘草附子汤。此外附子与干姜相配可回阳救逆，附子无姜不热，二者合用可回阳于垂绝，安危于顷刻，如四逆汤、通脉四逆汤、干姜附子汤等，但因生附子毒性较大，其用量不宜超过 1 枚。现代药理也已表明附子与甘草、干姜、桂枝配伍使用可增效减毒［8－10］ 。 附子有毒，《中华人民共和国药典》规定附子用量应在15 g 以内， 宜先煎 0．5 ～ 1 h， 至口尝至无麻辣感为度，若因炮制、配伍不当，或因煎煮时间不够，或超量使用，均可引起中毒。 参考文献: ［2］ 赵志恒，穆超超，贾宏伦．《伤寒杂病论》中药同方异方功效探微［J］．世界中西医结合杂志，2017，12( 4) : 456 － 460． ［3］ 孙霞，孙丽霞．金匮三附子汤在痹证方面的应用［J．黑龙江中医药，2008，37( 1) : 60 － 61． ［4］ 韩宁，张永．《金匮要略》治痹述要［J．山东中医药大学学报，1997，21( 3) : 23 － 24，31． ［5］ 万峰，叶品良，魏座英，等．《金匮要略》痹症病因病机及治法探讨［J］ ．浙江中医药大学学报，2010，34( 1) : 3 － 4． ［6］ 郭丽丽，唐雪春．《伤寒论》、《金匮要略方论》中附子应用特点的文献研究［J］ ．新中医，2011，43( 11) : 108 － 109． ［7］ 中国中医研究院．岳美中论医集［M］．北京: 人民卫生出版社，2005: 147． ［8］ 张宇燕，杨洁红．附子甘草配伍对乌头碱、甘草酸、甘草苷的动态影响［J］ ．中国药学杂志，2009，44( 1) : 11 － 14． ［9］ 徐姗珺，陈长勋， 高建平．干姜与附子配伍减毒的物质基础探讨［J］ ．时珍国医国药，2006，17( 4) : 518 － 520． ［10］ 叶强， 石媛慧， 彭成，等．附子配伍桂枝肉桂调控药性研究［J］．成都中医药大学学报，2011，34( 3) : 65 － 68． |
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