转自李永明教授 在古代医疗实践的初期,中医经脉理论是以解剖结构为基础而建立的,《内经》以后,由于针刺疗法和穴位等概念的引入,中医经脉理论的发展超越了解剖结构的范畴,构建了气血、经络、脏腑归经等理念—— 中国古代描述的经脉(后也称为经络)的原始根据是什么,一直是现代针灸理论研究中的核心问题,其结论会直接影响到针灸学的传承、创新、发展及国际传播。有学者认为经脉的依据是血管,也有的认为是神经,还有的认为是感传现象,再有认为是被解剖学忽视了的间质结缔组织及筋膜,极少数人猜测是有“特异功能”的人观察到的内景。还原古人发现经脉的全过程并非易事,但由出土文献而知,在汉代曾经“发现”了一条主要经脉,将人体十一脉转变为十二经脉系统,从此完善了中医经脉理论,并沿用至今。如果能搞清楚古人在两千年前增加第十二条经脉的原因,或许能借助这个“窗口”窥视古人发现经脉的过程,为经脉实质的研究提供原始证据。本文尝试解读汉代早期医学文献中的“经脉”。设想,在没有现代解剖学知识的汉代,古人通过脉诊、体检、问诊、治疗、战伤及“古代解剖”等方式探索人体,一定是先看到和记录那些最显而易见的结构,关注那些对生命和疾病至关重要的系统,而不大可能是首先寻找那些用现代最高级仪器都测不到的所谓“经络实质”。而事实也正是如此。 现代学者对这个“谜团”提出了至少十二种解释,包括:阴阳术数相配,应天文 12个月;取类比象,比拟古代 12条江河;天人相应,十一取自“天六地五”;经脉发现的逐渐积累和完善;五脏六腑早期的雏型;免去手厥阴是一种“避讳”;脉诊的不断发展;表面解剖学知识的进步;气血营卫循环概念的形成;手少阴和手太阴循行已经包括了手厥阴;从“内圣外王”思想产生手厥阴心包;汉代时期的百家争鸣等。这些解释显然都有各自的理由,但并不是基于解剖学证据的严格的推理。 经对美国、印度及中国发表的数据分析表明,二脉型与三脉型在不同国家和种族中普遍存在,二脉型(约 90%)要显著多于三脉型(约 10%),但目前尚无比较种族或地区正中动脉发生率的系统研究。还有研究表明正中动脉形态可以呈现多样性,有半数以上的人只发生在单侧。据 2020 年澳大利亚学者研究报告,目前成人遗留正中动脉的发生率在30%左右,比 170 年前的数据高出三倍。作者认为正中动脉在“微观进化”,如果将来达到 50%,这个变异动脉就可能会被定义为正常解剖结构。 正中动脉与手厥阴经脉循行一致 比较一下正中动脉解剖图与中医的经络图可以看出,二者在前臂的循行位置是完全一致的,这不大可能是一种偶然的巧合,最大的可能是两种医学对相同结构的不同描述。 汉代早期简帛医书中无前臂“厥阴脉”,而这一“缺失”在后来的《内经》中得到了增补,这个过程恰巧同西方解剖学在最初画出了正常解剖图谱后,又经历了数百年才发现了“遗留前臂正中动脉”的过程十分相像,因为发现低概率的事件需要时间和病例的积累。合理的解释是,汉代早期或春秋战国晚期的医家,通过脉诊等临床触诊和观察,发现了前臂尺动脉和桡动脉的脉搏,而提出了前臂内侧二阴脉的学说。随着古代医疗实践的扩大和深入,有医者在大样本脉诊实践中发现了有患者或正常人位于前臂正中的脉搏,因而提出手厥阴脉学说,得到了后来医家的承认,因此将十一脉修改为十二脉。可以说,十一脉和十二脉的理论都是源自解剖学的发现和发展。 手三阴与上肢动脉:手少阴-尺动脉;手厥阴-正中动脉;手太阴-桡动脉。 有关下肢三条阴脉的对应解剖结构,汉代《脉书》中为我们留下了一条重要的信息:“夫脉固有动者,骭之少阴,臂之钜阴、少阴,是主动,疾则病”。这里是说,可以触到脉搏的经脉有,下肢的少阴,上肢的太阴和少阴,可以通过脉搏判断疾病。重要的信息是,这里明确地说阴脉有脉搏,而没有提到阳脉。 按照上肢的规律,下肢的踝足部位也应该能找到三条主要动脉搏动的触点,以对应足三阴经脉。根据已知解剖学结构,下肢恰巧有三条主要动脉对应于上肢,这些动脉在踝或足部位都可以触及到脉搏。按照矢状面位置,三支下肢动脉及其与三阴脉的对应关系可能是: 足三阴与下肢动脉:足少阴-胫后动脉;足厥阴-胫前动脉;足太阴-腓动脉。 “十一脉文献”十分重视脉的阴阳分类,在脉字前都冠以阴或阳(肩、耳、齿脉也为阳),这个命名法为《内经》及后世经典继续采用,沿用至今。对于经脉的阴阳分类的通常解释是,阴经行于人体的内侧,属阴,而阳经多分布在人体的外侧,属阳。但这种解读不一定准地反映汉代医家的本意,不能解释为什么某些脉的阴阳分类要早于循行部位详细描述的出现,有些脉的循行并不符合阴阳分布规律。 因此可以猜想,汉代医家所说的“阴脉”与“阳脉”是否是指不同的人体系统或结构呢?如果阴脉是以现代解剖学的动脉为基础,那么阳脉是否是以神经系统为基础的呢?这个假说符合现代经络的神经学说,也能解释后世观察到的经络感传现象等“高级神经活动”。 “十一脉文献”虽然对经脉的走行描述过于简单,但经脉的起止点非常明确,对经脉的“所产病”的描述比较详细,成为了解这些经脉的功能及病理的最重要线索。经过系统的比较,的确有些惊奇的发现。“十一脉文献”所描述的经脉所产生的病症共有 74个,其中有 33个为痛症(45%),39 个是与神经系统直接相关的病症(53%),27 个是与内脏直接相关的病症(37%)。意外的发现是,痛症和神经系统病症绝大多数都为阳脉所产生,而内脏病症几乎都发生在阴脉,阴脉所产生的神经系统病症或痛症很少(除了因缺血的心绞痛或疝气痛)。这些数据提示,汉简帛所描述的阳脉很可能是当时医者观察到的相当现代神经系统及骨骼肌肉系统的一些结构、生理及病理。而阴脉主要是指上下肢的大动脉的结构及内脏、生理和病理。 根据已知解剖学结构,上肢和下肢各有三条主要神经对应于上肢和下肢的阳脉,这些神经都延续到腕部或踝部。按照矢状面位置,六支肢体神经与六条阳脉的对应关系可能是(不一定唯一): 手三阳与上肢神经:手太阳-尺神经;手少阳-正中神经;手阳明-桡神经。足三阳与下肢神经:足太 阳-胫神经;足少阳-腓浅神经;足阳明-腓深神经。 古代中医经脉理论最初遇到现代解剖学时,令人产生困惑。如廖育群所述,经络“有些地方好像是指血管而言,有些地方又说不通,谁都知道不能用神经学说解释经络现象,但某些地方又确与神经学说相一致。”黄龙祥曾表示,“有个问题一直令我困惑不解……与足厥阴分布规律对应的那条手脉——既行于上肢内侧中部的脉,自然而然地会被称作手厥阴,可实际上手厥阴一词却出现得很晚。”应该感谢人类进化中遗留了一条变异动脉,让我们有机会以此来窥视古人发现经脉的过程,解惑经脉的“变数”之谜。有意思的是,中医和西医各用自己的方法记录了这个变异动脉,只是两者发现的时间相差近两千年。 需要补充的是,笔者曾邀请辽宁大连脉诊专家李树森及学生做过一个初步“手厥阴经脉搏调查”,发现了 33 名正常人或患者在前臂内侧中线可以摸到手厥阴心包经脉博,出现频率不高(未记录筛选人数)。特点是,脉搏位置和强弱有所不同、有远端或近端、很多人是单侧、男女各年龄段都有、小儿较常见。还有中医师回忆,一儿童在腕部曾经有手厥阴经脉搏,但成年后消失。参与调查的中医师并未被告知有关遗留正中动脉的信息,但他们通过脉诊发现的现象同进化解剖学研究结果非常相似,说明触诊的确可以发现正中动脉,这也间接证明了古人完全可以通过脉诊发现手厥阴脉。 汉代简帛经脉文献中缺少的手厥阴心包经同人类遗留正中动脉在前臂循行基本一致很可能不是偶然的巧合。从十一脉到十二经脉的转变可能是古人通过脉诊实践的积累,发现了遗留正中动脉,并命名为手厥阴心包经,得以完善了更符合中医理念的十二经脉系统。本研究结果支持脉诊是中医早期发现和完善经脉系统的主要方法之一,可以解释大多数阴脉与动脉的关系,为《内经》增加了手厥阴心包经脉提供了解剖学依据。简帛医书中还强调了阴脉与阳脉的不同,根据多重证据,现提出“阴脉为动脉,阳脉似神经”假说,以解释秦汉经脉理论的原始解剖依据,并期待未来的深入研究或新出土文献能够进一步证实。阴阳脉的原始解剖依据不同,也间接导致了后世有关经脉实质的不同学说之争,到目前为止,找不到一种独立的结构能解释古人描述的经脉现象。 本研究还提示,虽然初期中医经脉理论是以解剖结构为基础而建立的,但《内经》以后,因为针刺疗法和穴位等“外治疗法”的引入,中医经脉理论的发展出现了转向,超越了解剖结构的范畴,建立了气血、经络、脏腑归经等“虚拟”理念,以不打开“黑箱”的方法认知人体,形成中医理论以指导临床实践,传承至今。证实古代经脉的确有原始解剖依据对现代经络学说具有重要意义,说明针灸医学是建立在实体的解剖结构基础上,而非海市蜃楼。 本文并非是对现代十二经脉的解读,《内经》以降,十二经被“同质化”为气血运行的通道,其内涵已经远超出早期的经脉解剖学结构的范畴。如同中医理论中的的脾脏,同解剖学中的脾器官已经不能等同,所以,没有遗留正中动脉的个体,仍然可以有手厥阴心包经。 |
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