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2020年11月13日-11月15日，2020 全国食管疾病学术大会暨浙江国际超声内镜学术大会、暨第四届“西湖论镜”消化内镜新技术4E论坛、暨第五届浙大一院肝胆胰疾病ERCP诊治西湖学术论坛学术会议在浙江宾馆召开，子敬（广东省连州市人民医院潘新智）受浙江大学医学院附属第一医院消化内科陈洪潭主任邀请，荣幸参会，记录下部分“食管超级微创手术”等相关内容，现总结归纳后分享如下： 一、食管疾病超级微创手术——中国人民解放军总院消化内科主任令狐恩强教授（录播）。 人体每个器官是自然进化的完美结构体，器官的缺失对人体影响是巨大的。治病的理想状态是：祛除疾病，最好不打破正常结构，不影响生存。保留器官，切除病变的超级微创是医学发展方向，阑尾、胆囊切除术将会逐步淘汰。 二、纵隔肿瘤切除:内镜治疗新领域?——复旦大学附属中山医院内镜中心主任周平红教授。 纵隔常见肿瘤：上纵隔：胸腺瘤和胸骨内甲状腺肿；前纵隔：畸胎样瘤，皮样囊肿和畸胎瘤；中纵隔：淋巴系统肿瘤；后纵隔：神经鞘瘤。支气管囊肿可发生在纵隔的任何部位。食管的腔外是后纵隔。2016年报道首例隧道内镜腔外肿瘤切除纵隔肿瘤，拓展隧道内镜在消化道疾病中的应用。 2018年总结内镜经隧道纵隔肿瘤切除术（STER-ET）用于治疗GI腔外生长肿瘤，在毫米级夹层建立粘膜下隧道切开食管肌层，进入纵隔腔，紧贴瘤体剥离，保留消化道管壁完整性，预防穿孔和消化道瘘。 周平红教授发明缝合神器。 三、线上：消化道早期ESD设计与策略——中国医学科学院肿瘤医院内镜科王贵齐教授。 早癌ESD手术设计的原则：ESD三要素是剥离的基础:预切开+深度预切开+“上帝之窗”。不是所有病变都要一次要做全周的预切开；形成“上帝之窗”后两侧的剥离远比中央更重要，避免整体推进；剥离是从固有肌肌膜开始到逐渐远离固有肌肌膜，一定要切到固有肌层表面，才能安全充分剥离；从肛侧剥离或者口侧剥离更多的取决于用的是什么器械、病变的位置及习惯；肛侧的剥离虽然不一定是剥离的开始，但是绝对不能肛侧的充分剥离留到最后；在剥离过程中，始终要把剥离的创面整体创造出一个个剥离的弧度(旋转的弧度）。切忌“只见树木，不见深林”。 ESD手术的剥离原则：最困难的地方开始进行剥离，最低位开始进行剥离，剥离过程中要遵守肿瘤治疗的原则，剥离过程中预防出血比止血更重要，在剥离过程中既要保证病人的安全，也要保护标本的安全；标本要可复原，可评价；剥离过程中要时刻创造第二只手和第三只手。 自然力学、自然弯曲、自然蠕动；稳中求准、准中求快、落刀成型。 在检查中做到规范、在规范中追求精准、在精准中实现稳定、在稳定中达到自然、在自然中解放右手、左手控镜右手控刀；镜带刀走刀带镜、、、、、、。 问：如何避免用纯切电流易穿? 答：食管用3-1-4,永远踩黄踏板，不要持续踩踏，不踩蓝踏板。从最深开始切，至远离最深部位才是最安全的。 问：食管ESD要点? 答：要精查确诊后，才能开始治疗；预防出血永远比止血更重要，90%的病例是从最困难部位开始，10%的病人从最容易部位开始。 四、食管巨大良性肿瘤的内镜下切除——同济大学附属第十人民医院消化内镜中心主任刘枫教授。
1、粘膜下肿瘤（SMT）定义：位于上皮下与固有肌层之间的病变；分肿瘤性与非肿瘤性，肿瘤性分上皮性与非上皮性；从粘膜-粘膜下-固有肌-腔外；术前诊断非常重要，也非常困难，要借助增强CT，MR、超声内镜等精查后，再选择治疗方案。内镜治疗安全有效，对于良性肿瘤有症状才建议切除。
2、食道平滑肌瘤90%以上基本上没有变化，没症状可以不处理，有症状需要处理。 3、根据不同部位，不同生长方式选择合适的内镜治疗方法，内镜治疗SMT的方法包括：EMR、透明帽辅助内镜下黏膜切除术（EMR-C）、内镜粘膜下剥离术（ESD）、胸腹腔镜颈胸腹联合三切口食管癌切除术(EME)、内镜粘膜下隧道肿瘤切除术（STER）、内镜下全层切除术（EFTR）。 4、比较深的粘膜下肿瘤建议行内镜粘膜下隧道肿瘤切除术（STER），有优点也有缺点，一旦出血不止，会把隧道填满，响影视野，所以防止出血，及时止血，保持视野清晰很重要。处理食道前壁比较深的病灶一定要小心，因为前面有重要器官。长宽高体，体积大的比较难处理，必要时要开放隧道取出，再闭合粘膜层。如果瘤体明显向腔外突出的，要特别小心。长条形的瘤体可以不打隧道，直接切除，但一定要保留粘膜层完整性，最后要缝合，预防消化道瘘。 5、血管瘤跟其他肿瘤一样，只有一根滋养血管，可以内镜下切除，要点是不能碰破瘤体。 6、食管丛状纤维瘤切除，直接内镜下挖除；食管粘液性囊腺癌，要做外科根治术；食管黑色素瘤，术后仍推荐外科手术；胃食管交界处STER用隧道法，太大的用直接挖除法。 五、食管巨大平滑肌瘤的STER术——同济大学附属东方医院内镜中心主任徐美东教授（录播）。
小结：术前设计手术方案非常重要，术前要借助增强CT，MR、超声内镜精查后，再选择治疗方案；能隧道尽量用隧道做，保持粘膜层的完整性，保护隧道非常重要，避免隧道内出血；肿瘤太大，操作空间太小的话，必要时是需要挑开粘膜的；特别复杂的建议要跟外科合作手术。 六、胸腔镜食管巨大平滑肌瘤切除术——浙江大学附属第一医院心胸外科叶芃教授。
1、巨大平滑肌瘤传统观点认为以下情况需要开胸手术：1）胸膜腔广泛粘连或不能耐受单侧肺通气；2）巨大食管平滑肌瘤或肿瘤剔除困难；3）术中冰冻病理提示为恶性肿瘤。现代观点认为：腔镜下视野更好，以上情况微创手术不但可行，而且有时更有优势。内镜下其实是NOTES手术， 比外科微创。 2、微创手术包括：胸腔镜；达芬奇机器人；内镜下切除（ESD、ESE、EFR、STER）。 3、病例分享：患者，男，52岁，“体检发现食管肿物2月余”入院，查体无殊，CT：食管下段平滑肌瘤，直径约2.8cm。胃镜：距门齿37-41cm见一巨大粘膜下隆起，起源于固肌层低回声分叶状结构，大小约5.27*2.27cm。
胸腔镜巨大食管平滑肌瘤切除术： 1）胸腔镜下观察有放大5-10倍，用钩刀切开浆膜层，暴露瘤体。
2）用“8”字缝瘤体，提起。
3）沿瘤体表面剥离，可以用纱块钝性分离。
4）这是个象“生姜”样的瘤体，需要用高频电刀耐心剥离（超声刀是用于大面积切除）。
5）用取物袋取出肿瘤，食管平滑肌切除少许也问题不大，用“倒刺线”缝合破损的肌层，不用打结，4-5针就可以了。
6）胸腔镜是双孔的，整个手术过程约1小时。切除后送病理示：食道平滑肌瘤（大小14.4*3.3*1.7cm）。 小结：1）紧贴平滑肌瘤细致解剖是安全可靠的；2）食管粘膜下间隙足够疏松，足够满足粘膜的安全保护；3）充分上提平滑肌瘤体，交换上提角度是良好显露瘤周间隙的简单方法；4）胸腔镜放大后显露更加清楚，操作更加安全。 刘枫教授观点：如果这例内镜下切除要3小时才行。 张筱凤教授观点：这种巨大食管平滑肌瘤切除还是以外科为主，可以联合内镜看一下粘膜层是否穿了，如果穿了在内镜下缝两个夹子。 刘俊教授观点：消化内镜医生接下来要多与外科交流，哪一类平滑肌瘤属于外科范畴，哪一类属于内镜范畴。
子敬（广东省连州市人民医院潘新智）2020-11-14至2021-03-03整理，杭州会议让子敬印象较深刻是以上红色字体部分，特别是大国工匠周教授研究的缝合神器，有机会好想见识一下。感谢周平红教授、徐美东教授、刘枫教授协助审稿，语音摘录内容不全，谨供各位老师参考，语音摘录内容可能存在不正确的地方，请各位老师批评指正，谢谢！ 声明：以上是子敬（广东省连州市人民医院潘新智）个人的学习笔记，图片源自授课老师ppt及医会宝app，如有错记、漏记、记录不完整等情况，纯属于本人问题，与授课老师无关。 |
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