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作者单位： 成都军区总医院消化内镜中心 2008年9月，隧道内镜POEM首次用于治疗贲门失驰缓症，2009年Yoshizumi运用ESD剥离技术建立粘膜下遂道，标志着遂道内镜技术（TES）的进一步成熟。2010年8月国内完成第一台POEM手术。 2011年中山医院徐美东等在POEM的基础上，运用TES治疗固有肌层的食管或胃粘膜下肿瘤，称为“内镜经粘膜下遂道肿瘤切除术（STER）”。随后隧道内镜技术用于切除病变≥1/2周以上，或全周食管粘膜早期癌病变。
食管早癌利用隧道内镜技术（双隧道）环周切除。 ①碘染色及标记： ②双隧道建立、粘膜下剥离及切除 STER病例分享： 病史简介：钟*，女，40岁，上腹不适10余天。 胃镜：食管下段近贲门左侧壁见一粘膜下隆起，表面光滑，大小约1.5X2.5cm；内镜超声小探头EUS:起源于固有肌层，呈分叶状均匀低回声团块影，周围固有肌层有侵及；CT：食管下段及贲门区结构欠清，管壁增厚，周围见条状致密影。拟行内镜微创STER切除。 术前胃镜及EUS 手术操作视频（上）： 操作视频（下）： STER由于在隧道内操作，空间狭小，操作者应具备足够的自信和耐心！ 术中部分图片：
位于食管下段与贲门的粘膜下肿瘤，切除后往往与内镜下观察的差异较大！ 利用隧道内镜技术进行POEM，STER和食管粘膜早期癌切除，首先应避免术中、术后并发症的发生。
术中并发症的处理 ： 术中气肿、气胸和气腹 、出血 1.术中皮下和纵隔气肿常无需特殊处理，一般可自行消退。 2.对术中发生严重气胸（手术中气道压力＞20 mmHg，血氧饱和度<>，经急诊床旁胸片证实）者，予胸腔闭式引流后，常可继续手术。 3.对于术中有明显气腹者，可20ml空针针头于右下腹麦氏点穿刺放气。 4.术中出血应及时处理，避免影响视野。 术后并发症处理： 1．气胸和气腹 ：术后如有纵隔、皮下气肿及轻度气胸（肺压缩体积<>，患者呼吸平稳、血氧饱和度>95%，通常不需要特殊处理；对于肺压缩体积＞30%的气胸，可用静脉穿刺导管于锁骨中线与第二肋间隙交界处行胸腔穿刺闭式引流； 膈下有游离气体行胃肠减压，必要时用14G穿刺针（或20ml空针）行腹腔穿刺放气。 2． 胸腔积液：积液量少、无发热者，可自行吸收，无须特殊处理；对于积液量较大、影响呼吸、高热者，可在超声引导下尽快置管引流。 3． 出血 ：手术时发现血管及时处理，随时冲洗创面并予及时电凝、彻底止血。术后出现心率加快、血压下降、胸痛进行性加重或呕血、黑便，应考虑“隧道”内出血可能，应及时行胃镜探查，将创面及黏膜下隧道内的积血清除，尽可能暴露创面，用热活检钳电凝止血；如不能明确活动性出血点，可用三腔管食管囊压迫止血。对术后出血者应治疗性应用抗生素。 4．感染 ：主要包括黏膜下“隧道”感染、纵隔感染和肺部感染，是隧道内镜微创手术后可能发生的严重并发症。 防治： ①术前应充分冲洗清洁食管胃腔，预防性使用抗生素； ② 气管插管过程中防止误吸； ③对术中创面进行严密止血，确保隧道入口夹闭严密，防止钛夹过早脱落，防止过早进食，食物进入遂道。 ④对于术后肺部炎症、节段性肺不张者，可加强化痰，并静脉使用抗生素。 5．食管纵隔瘘和食管胸腔瘘：手术过程中应保持粘膜的完整性，如出现的粘膜层损伤甚至穿孔，可在手术完成后用金属夹夹闭；确保“隧道”入口夹闭严密。一旦出现瘘，可用食管覆膜支架堵塞瘘口，同时行胸腔闭式引流。 （参考文献来源于：周平红等，POEM治疗贲门失弛缓症专家共识意见） 6.食管狭窄：是食管早期粘膜病变内镜下环周切除后，常见的并发症 预防与治疗： 术后口服激素药物，术中安置支架； 术后狭窄可行内镜下扩张术，再行星型切开后再安置支架； 操作中建议使用CO2气，术后常规放置胃肠减压管。内镜医师要有丰富的ESD手术经验，并具有确切止血、剥离技术、金属夹夹闭等基本功，才能胜任以减少并发症的发生，避免盲目跟风开展TES。 |
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