“贲门失弛缓症POEM宝典”学习笔记

      2023年05月13日至05月21日，由深圳市人民医院消化内科主办的2023深圳消化内镜、消化病专委会学术年会，在深圳市人民医院及中洲圣廷苑酒店3楼多功能会议厅举行，子敬（广东省连州市人民医院潘新智）受王立生主任邀请参加会议主持，20日从早上8点至下午6点在主会场学习10小时，获益匪浅。现把“贲门失弛缓症POEM手术操作演示”学习笔记摘要分享如下： 

1、患者女，25岁，因“反酸、呕吐5年”入院，胸部CT示：食管扩张，符合贲门失弛缓表现，食管测压：贲门失弛缓II型，LES高压。

诊断：贲门失弛缓症，拟行操作：POEM，操作专家：龚伟教授。麻醉前对食道进行清洗干净，以防误吸。患者插管全麻后，仰卧位操作，贲门跟门齿45cm，个人习惯做长隧道，第一次在距离贲门10cm左右即35cm右后壁做隧道（理论上360度都可以），3点位为右侧壁，注水储水处为右后壁。 

用带注水功能的黄金刀操作，先切个小口，再行粘膜下注射充分隆起粘膜层，行2cm左右纵形切口；注水，充点气，暴露疏松的粘膜下层， 

隧道打到了比较紧的贲门部，空间也变窄了，用透明帽往前挤，液体垫可以多打一点，打点气撑开，尽量贴着肌层剥离，宁愿切一点肌层越过狭窄的贲门部，也要保留粘膜层的完整性，这点非常重要。隧道垂直环形肌，就可以防止隧道打偏。 

隧道一般是越过贲门2-3cm，尽量保留纵形肌层，但有时候很难保留，特别做过扩张或支架的病人存在有粘连，在近贲门部肌层切开“势如破竹”！肌层全层切开，现在切到底部最后一点，这里要注意避开血管，以免大出血。切完后，原来圆形的贲门，变成了鱼嘴形。 

创面缝合了，无论是做POEM还是其他治疗，建议最后要把食管、胃内血块吸引出血，冲洗干净，以减少术后误判。 

2、患者男，38岁，因“进行性吞咽困难2月”入院，CT：食管全程扩张积液，较宽处径约40mm，食管钡餐：符合贲门失弛缓症。 

诊断：贲门失弛缓症，拟行操作：POEM，操作专家：张定国教授。15:00，患者食道潴留严重，术前昨天和今天早上做了两次食道的充分清洗。粘膜下注射用生理盐水+美蓝，少量肾上腺素，没有用玻璃酸钠，计划打长隧道，贲门口距门齿约43cm，在6点位切开，用三角刀切，计划是8-10cm的隧道，拟在33cm切开。先在准备建的隧道表面打标记，以防隧道打偏。 

15:18现在隧道打到了距门齿41cm，贲门附近血管丰富，操作需要更小心。 

15:43尽管贲门口非常难切，食道下段、贲门一般都要全层切开，做隧道最重要的是保留好粘膜层的完整性。现在有个地方出血，拿个热止血钳来电凝止血。 

3、患者女，32岁，因“反酸、烧心、嗳气2年”入院，CT：食管扩张，上消化道造影：符合贲门失弛缓症。 

诊断：贲门失弛缓症，拟行操作：POEM，操作专家：陈科全教授。POEM一般在右后壁黏膜切开建立隧道口，可在贲门胃底附近确定右后壁，记住右后壁位置，慢慢退镜到食管，见到食管腔扩张明显处，大多数距贲门处约8-10cm左右建立隧道口；切断环形肌长度一般在贲门缩紧处（即齿状线上下3-4cm范围，共6-8cm）。

现在隧道打到贲门以下胃底3cm左右，准备切开肌层。 

16:08现在手术做完，贲门也松弛了。 

    子敬（广东省连州市人民医院潘新智）2023-05-20至2023-06-30日理整。感谢龚伟教授、张定国教授、陈科全教授协助审稿。摘录内容不全，谨供各位老师参考，摘录内容可能存在不正确的地方，请各位老师批评指正，谢谢！  

    声明：以上为子敬（广东省连州市人民医院潘新智）个人学习笔记，如有错记、漏记、记录不完整等情况，纯属于本人问题，与操作专家无关。