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作者：陈虹彬 成都军区总医院消化内镜中心 贲门失驰缓症又称贲门痉挛：是原发性食管神经-运动功能障碍疾病，是食管下段括约肌神经元退化，造成LES高压和对吞咽动作的松驰反应减弱。 1.临床症状： 吞咽困难、胸骨后疼痛、食物反流，呕吐，营养不良，体重下降，贫血等；以及因反流物误吸入气管引起咳嗽、气管炎，肺部感染等。极度扩张的食管压迫胸腔脏器引起干咳，气急，紫绀，声嘶等。 2．上消化道钡餐： 透视可见不同程度的食管扩张、食管蠕动减弱、食管末端狭窄（呈“鸟嘴”状）、狭窄部黏膜光滑。 S形扭曲，食管代偿性增粗增长，横于膈肌上。 ３．食管动力学检测： 食管平滑肌蠕动消失， LES松弛不全，LES压力常显著增高。 4．胃镜检查： v食管内食糜和液体潴留 v食管腔明显扩张，食管呈S形或U形扭曲。 v食管壁可呈节段性同轴收缩环。 v贲门痉挛收缩狭窄，呈菊花状，重者完全闭锁。 v镜身通过有阻力感，轻者阻力感不明显。 食管扩张，食糜和液体潴留 贲门痉挛收缩狭窄，呈菊花状 食管同轴收缩环 贲门失驰缓症的治疗 v内镜下扩张术：探条或球囊扩张 v内镜下注射肉毒杆菌毒素，每次100U。 v食管支架治疗 v胸腹腔镜Heller手术 v开放式外科手术 v经口内镜肌切开术（peroralendoscopic myotomy,POEM） 隧道内镜的发展 隧道内镜技术的发展得益于ESD技术的发展和成熟。 2007年Sumiyama建立NOTS手术器械通路的新方法，称为“粘膜安全瓣技术”，包括①粘膜下注射；②粘膜下灌注高压CO2；③粘膜下球囊扩张钝性分离；④行肌层和浆膜层切开；⑤由遂道进入腹腔或纵隔；⑥关闭隧道口。 几乎同时另一研究小组在猪模型上也建立粘膜下隧道。不同的是用异物钳和内镜进行钝性分离。 v2007年Pasrieha在猪模型利用隧道技术切开贲门括约肌实验成功。 v2008年9月Inoue开展经口内镜肌切开术（POEM）治疗贲门失驰缓症，运用于临床，在2010年做了报道。 v2010年8月中山医院周平红完成国内首例POEM手术。 2012年底，作者完成了成都军区总医院的第1例POEM和STER手术。 隧道内镜技术：就是内镜利用人体自然腔道，在数毫米的消化道管壁（食管壁厚4mm，胃壁最厚7mm）粘膜下层与肌层之间，建立微创手术的毫米级隧道治疗疾病。 v建立遂道的目的： 1.缩小创面，减小内镜缝合的难度和技术要求 2.使胃肠道管壁的进出口不在同一平面，杜绝穿孔（由于食管壁没有浆膜层） 3.减少消化道管壁瘘的发生 POEM治疗贲门失驰缓症的优点：微创手术，具有立竿见影的效果，创伤小，体表无伤口，术后2-3天可进食，避免患者开胸手术的痛苦；注射药物和支架治疗疗效欠佳，而大球囊扩张术病人需忍受巨痛，同时伴有食管穿孔机率高需追加开胸手术的风险。 POEM术的步骤： 1.于贲门上8-10CM粘膜下注射并切开，建立隧道口； 2.分离粘膜下层至贲门下沿，建立隧道； 3.肌层切开（先切开环形肌，再行部分纵行肌切开） 4.钛夹封闭隧道口。 遂POEM技术的发展,目前刘冰熔教授的L-POEM:建立隧道口后直接进行肌层切开；周平红教授用于胃的G-POEM；作者也对环形肌，纵行肌进行一步全层切开以缩短手术时间，对严重贲门失驰缓症，食管下段肌层可行“Y”型切开。 POEM视频： 作者原创视频 术中使用ERBE海博刀T型电极和水泵 |
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