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本刊刊登文章版权归中华医学会所有，不得转摘，摘编本刊文章 欢迎个人转载，其他公众账号转载均需获得本刊同意 中华医学会消化内镜学分会,中国医师协会内镜医师分会,北京医学会消化内镜学分会,中国医疗器械行业协会消化内镜创新发展分会.消化内镜隧道技术专家共识（2017，北京）[J].中华消化内镜杂志,2018,35(1):1-14. DOI：10.3760／cma.j.issn.1007-5232.2018.01.001 通信作者：令狐恩强，解放军总医院消化内科，Email：linghuenqiang@vip.sina.com 执笔者：柴宁莉、熊英、翟亚奇 消化内镜隧道技术在黏膜层侧病变中的应用 1.适应证：通过黏膜下建立隧道的方法剥离病变，一般适用于病变面积大于食管1／3周且符合食管早癌及癌前病变内镜切除适应证。 2.单隧道ESTD和多隧道ESTD：ESTD包括单隧道ESTD和多隧道ESTD，为了在建立黏膜下隧道过程中方便、快捷，一般一条隧道宽度在2 cm左右，因此小于食管1／2周的病变推荐单隧道ESTD，大于1／2周的病变推荐双隧道ESTD（证据级别Ⅱ级，推荐强度A）。 3.并发症及术后处理：ESTD主要用于食管大面积病变，故术后食管狭窄是主要并发症。操作中减少肌层损伤、术后创面注射或口服激素及金属覆膜支架的放置等预防食管狭窄的方法同常规内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）。 综上，对于食管大面积及环周病变，ESTD比常规ESD的剥离速度更快、手术时间更短、术中并发症发生率更低（证据级别Ⅰ级，推荐强度A）。 由于胃和结肠的管道不是直筒状，构建完整的黏膜下隧道十分困难，相关报道少见。直肠腔相对较直，目前有少量相关文献报道应用ESTD切除直肠环周或大面积黏膜病变，但由于病例量不足，相关研究较少，目前仅用于临床个案。 内镜隧道技术对固有肌层侧病变的治疗 POEM主要用于贲门失弛缓症等疾病的治疗。贲门失弛缓症患者的主要特征是食管下括约肌（lower esophageal sphincter，LES）高压，食管缺乏蠕动，对吞咽动作的松弛反应障碍，使得食物不能顺利通过而滞留食管内，逐渐引起食管扩张的疾病。临床症状主要包括吞咽困难、反流、胸骨后疼痛和体重减轻等，严重者影响患者生活质量。 POEM通过在食管黏膜下层建立一条隧道，将LES全层切开，可最大程度上缓解LES压力，同时通过封闭保存完整的隧道黏膜起到良好的防止穿孔的作用。迄今为止，POEM是一种相对安全、有效的内镜下微创治疗贲门失弛缓症的方法。 1.POEM的适应证：确诊为贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛和胡桃夹食管等食管动力性疾病，且影响生活质量的患者。以前认为食管黏膜下层严重纤维化，Heller手术后等情况均为POEM的禁忌证，但随着内镜操作水平的进步，出现了许多新的POEM术式，这些所谓的禁忌也纳入适应证。 2.建议POEM术前对患者进行常规内镜评估：内镜下食管形态可采用Ling分型（表3，图3～4），术前对贲门失弛缓症患者食管形态进行Ling分型有助于操作者选择合适的手术方法，有效降低并发症的发生（证据级别Ⅱ级，推荐强度B）。 食管黏膜炎症分级（图5）与建立隧道时食管黏膜下粘连度分级（表4，图6）具有一定相关性，食管黏膜炎症分级可以预测POEM的难易程度。内镜下食管黏膜炎症分A～F级，A级：黏膜正常，血管纹理清晰；B级：黏膜粗糙，血管纹理模糊；C级：黏膜表面有白色颗粒样物，血管纹理消失；D级：黏膜肥厚，呈条纹样或沟回状，血管纹理消失；E级：食管溃疡（E1：病变累及食管腔≤1／4周；E2：1／4周＜累及食管腔≤1／2周；E3：1／2周＜累及食管腔≤3／4周；E4：累及管腔＞3／4周）；F级：食管瘢痕（F1：累及食管腔≤1／4周；F2：1／4周＜累及食管腔≤1／2周；F3：1／2周＜累及食管腔≤3／4周；F4：累及管腔＞3／4周）。 图3 LingⅡb、Ⅱc型贲门失弛缓症内镜模拟图3A：LingⅡb型，半环形结构中点未超过管腔1／3；3B：LingⅡc型，半环形结构中点超过管腔1／3 4A：Ling I型 4B：LingⅡa型 4C：LingⅡb型 4D：LingⅡc型 4E：LingⅢl型 4F：LingⅢr型 4G：LingⅢlr型 图4 贲门失弛缓症Ling分型内镜图像
图5 贲门失弛缓症食管黏膜炎症分级5A：A级；5B：B级；5C：C级；5D：D级；5E：E级；5F：F级
图6 贲门失弛缓症食管黏膜下层粘连度分级6A：A0级；6B：A1级；6C：A2级；6D：A3级 3.标准隧道和短隧道 （1）标准隧道POEM：标准隧道长度10～12 cm，从胃食管结合部口侧端8～10 cm处开始建立隧道直至其肛侧端2～3 cm。 （2）短隧道POEM：所谓短隧道，是指从胃食管结合部口侧端5 cm处建立隧道直至胃食管结合部肛侧端2 cm，整个隧道长度约7 cm。 内镜下食管形态Ling分型有利于帮助操作者选择合适的手术方法，LingI型及LingⅡa、Ⅱb型管腔较直，选择标准长度隧道POEM，而LingⅡc型及Ⅲ型由于食管下段严重扭曲、扩张，标准长度隧道往往在翻越宽大的半环形结构形成的“山脊”（图7A）时极困难，易迷失方向和误伤隧道黏膜，此时应考虑行短隧道POEM，隧道开口建立在管壁相对平坦处（图7B），内镜由短隧道入口进入食管黏膜下层可轻易绕过“山脊”（图7C）。相关研究显示，短隧道POEM治疗LingⅡc及Ⅲ型贲门失弛缓症的疗效与标准隧道POEM的疗效无显著差异。 4.建立隧道时注意事项 （1）防止隧道“打偏”：初学者在建立食管黏膜下隧道时往往找不到方向，将隧道“打偏”。因此，在建立隧道时，使内镜处于自然放松的状态下，从隧道两边向中间分离的技巧很重要。另外，掌握隧道腔内的解剖标志既可以使操作者掌握内镜所处食管部位，又可以建立一条笔直的隧道。 （2）隧道越来越窄：隧道内直径应维持在1.5～1.8 cm，足够宽大才可以保证足够的内镜下操作空间。从隧道两边向中间运刀也可有效避免初学者隧道越打越窄的问题。 （3）贲门处隧道建立方法：贲门部可见大量串珠状血管网，如行电切可能会切断较大血管引起大量出血，在此处要格外小心，建议增加电刀电凝功率，必要时直接以电凝模式靠近肌层侧剥离，对来源于肌间血管要预防电凝。 （4）隧道终点的判断：胃食管结合部向肛侧端2～3 cm即为隧道终点，所以，如何在隧道内判断胃食管结合部很关键。术者可以通过内镜距门齿距离判断，另外该处也是隧道内最窄的地方，经常出现粘连。在隧道内，也可依据血管形态、走形和腔隙形态判断胃食管结合部。 食管下段至贲门区域血管呈格栅状（图8A），接近贲门见半月形结构出现（图8B），进入半月形结构呈现壶腹样（图8C），此处最常出现的是具有粗大血管根部的分支状血管（图8D）。贲门下区域隧道腔形态发生变化，隧道呈现陡坡下行表现（图8E），血管呈短粗、多分支状（图8F），并可见串珠状血管（图8G）。 临床还有一种较常采用的判断隧道终点的方法，即从隧道内退出内镜，在胃里反转观察肛侧黏膜发白的位置是否达到贲门下2 cm左右。
图7 短隧道经口内镜下肌切开术内镜绕过“山脊”7A：LingⅡc型食管，箭头所示为半环形结构形成类似山脊样结构；7B：短隧道开口建立在山脊口侧相对平缓的食管壁上；7C：隧道内可轻易绕过“山脊”（箭头所示） 图8 食管下段至贲门区域隧道内解剖标志8A：贲门区域格栅状血管；8B：近贲门见半月形结构出现；8C：进入半月形结构呈现壶腹样；8D：壶腹内见具有粗大血管根部的分支状血管；8E：贲门下区域隧道呈现陡坡下行表现；8F：贲门下区域血管呈短粗、多分支状；8G：可见串珠状血管 5.隧道内肌切开方式 文献报道中常见的肌切开方式包括环形肌切开、全层肌切开、眼镜式肌切开、环形肌切开 球囊塑形、渐进式全层肌切开。目前，全层肌切开和渐进式全层肌切开临床应用较广泛。 （1）环形肌切开（图9）：用电刀在狭窄部上方1 cm先切开部分环形肌，逐渐向前推进将全部环形肌离断，之后电刀在环形肌底部向隧道腔内挑起环形肌向下切开至隧道末端，达到完全离断环形肌。此方式对于部分患者疗效欠佳。 （2）全层肌切开（图10）：即电刀将狭窄部至贲门下方环形肌及纵形肌全部切开，该方法术后胃食管反流发病率较高。 （3）眼镜式肌切开（图11）：全层切开口侧与肛侧的肌层，仅于齿状线相对位置保留1 cm 左右的肌层，内镜下形似“眼镜”样结构，以此来防止术后胃食管反流。 （4）环形肌切开 球囊塑形（图12）：在环形肌切开的基础上用柱状扩张球囊在食管腔内扩张，至部分纵形肌裂开，可更好地达到肌层离断的效果，但操作相对复杂。 （5）渐进式全层肌切开（图13）：自第一狭窄环上方1 cm至隧道末端肌切开由浅至深，切开部分环形肌-切开全部环形肌-全层肌切开。该方式是目前最有效的既可以缓解患者吞咽困难症状又可以防止胃食管反流的肌切开方法。
图9 环形肌切开（箭头所示为保留完好的纵形肌） 图10 全层肌切开（箭头所示为食管外膜）
图11 眼镜式肌切开（箭头所示为贲门处保留的肌层）
图12 环形肌切开 球囊塑形12A：环形肌切开后离断面间距为1／3食管环周；12B：在食管腔内行球囊扩张；12C：扩张后离断面间距为2／3食管环周
图13 渐进式肌切开（绿色箭头所示为由浅至深切开的环形肌，蓝色箭头所示为全肌层切开） 6.术后治疗及护理 术后禁食禁水72 h，常规给予静脉抑酸，营养支持等治疗，并继续静滴广谱抗生素2 d。 7.并发症的处理 POEM并发症主要包括：（1）气体相关并发症，如皮下气肿、纵隔积气、气胸及气腹等，CO2可自行吸收，术中全程应用CO2气体，可有效减轻气体相关并发症的严重性；（2）感染；（3）胃食管反流病；（4）其他相对少见的并发症，如隧道腔内迟发出血、隧道入口开裂、纵隔脓肿、食管狭窄、胸水、食管炎症等。 处理方法：（1）轻度皮下气肿不予处理，CO2可自行弥散吸收；（2）大量气胸、纵隔气肿是相对严重的并发症，会直接影响患者的生命体征，建议及时请相关科室进行胸腔闭式引流术，有条件者建议在影像学引导下胸穿；（3）气腹也是相对常见的并发症，可用以下方法有效处理：以10 mL注射器吸5 mL生理盐水，拨出注射器芯后，立即在右侧腹中部进行腹腔穿刺，排出腹腔气体；（4）术后胃食管反流病一般可口服抑酸药物 动力药，治疗后即可缓解，严重者可加大PPI剂量，也可选择内镜下治疗；（5）隧道腔内迟发型出血较严重时应立即内镜下止血，拔除隧道入口的金属夹，内镜进入隧道冲洗清理隧道腔，同时以止血钳电凝出血点，止血成功后再次夹闭隧道入口；（6）术中如出现隧道黏膜损伤，可以金属夹夹闭或在隧道内喷洒生物蛋白胶封闭；（7）纵隔脓肿多由于术后较早进食，此时隧道入口尚未愈合，食糜进入隧道通过肌切口进入纵隔引起感染，应内镜下清理食管隧道及纵隔污物，纵隔内置入引流管经鼻置于体外，不封闭隧道入口，延长禁食水时间，联合静脉应用抗生素，同时下空肠营养管进行肠内营养治疗，待纵隔脓肿充分引流后拔除引流管。 综上，由于POEM相对于其他内镜手术来说术式较固定，因此，制定一套标准操作流程来规范POEM是非常有必要的，推荐：（1）患者禁食48 h、禁水6 h，术前胃镜下生理盐水冲洗清理食管腔，患者采用右肩抬高仰卧位，气管插管麻醉，术中全程应用CO2气体；（2）LingI、Ⅱa、Ⅱb型贲门失弛缓症采用标准隧道，LingⅡc、Ⅲ型推荐采用短隧道（证据等级Ⅱ级，推荐强度B）；（3）推荐应用倒T型隧道开口（证据等级Ⅲ级，推荐强度B）；（4）建议采用渐进式全层肌切开（证据等级Ⅳa级，推荐强度B）；（5）如出现黏膜层侧破损，推荐应用金属夹或生物蛋白胶进行封闭（证据等级Ⅳa级，推荐强度B）；（6）如出现并发症，按本文上述处理方法可安全、成功地进行内科保守治疗（证据等级Ⅲ级，推荐强度B）；（7）初步研究表明，POEM的中远期疗效同外科手术相当，有望成为临床一线治疗方案（证据等级I级，推荐强度A）。 8.近年来，有关G-POEM（gastric peroral endoscopic myotomy）应用于糖尿病胃轻瘫及胃大部切除术后胃排空障碍治疗的研究报道，目前仍处于临床研究阶段。 消化道固有肌层肿物既往需要外科手术或者腔镜手术切除，对患者创伤较大。随着内镜治疗技术的不断进步，内镜黏膜下挖除术（endoscopic submucosal excavation，ESE）、内镜全层切除术（endoscopic full-thickness resection，EFR）的出现使内镜下切除固有肌层肿物成为可能。但由于食管壁外无浆膜层包裹，以ESE或EFR切除食管固有肌层肿物出现穿孔极难处理，对患者危害非常严重。STER的出现很好地解决了切除固有肌层肿瘤后穿孔的问题。 1.STER在食管固有肌层肿瘤中的应用 （1）适应证及禁忌证：① 适应证：最小径≤3.5 cm的食管及贲门固有肌层肿瘤。② 禁忌证：食管上段固有肌层肿瘤；没有建立隧道的余地或与黏膜层粘连分离困难的肿瘤；患者由于严重心肺功能障碍不能进行内镜操作；凝血功能障碍；隧道部位有大面积瘢痕或存在吻合口；固有肌层肿瘤表面黏膜破溃或怀疑恶性。 （2）术前准备：来源固有肌层的肿物术前应常规进行内镜超声、增强CT等影像学检查，评估病变大小、血供及其毗邻情况（证据等级Ⅰ级，推荐强度A）。 （3）操作步骤：① 食管黏膜下隧道建立：隧道开口距肿瘤上缘3～5 cm以上，黏膜下注射液体垫后可选择“倒T”形或横形开口（食管上段的固有肌层病变选择横形开口更合适），建立隧道方法同POEM，隧道应跨越固有肌层肿瘤至远端1～2 cm，保证足够的操作空间。② 切除固有肌层病变：沿病变边缘用电刀逐渐离断与病变相连的肌纤维，完整暴露固有肌层的病变，沿病变边缘逐渐剥离至完整切除。③ 标本回收和封闭隧道：直径小于1.5 cm的病变可用透明帽直接吸出，较大的病变应用圈套器或网篮取出，防止撕裂损伤隧道口黏膜，分块切除的病变应于体外拼接固定，钛夹封闭隧道入口方法同POEM。
图14 术前定位标记贲门固有肌层病变14A：病变口侧注射亚甲蓝标记定位；14B：建立黏膜下隧道；14C：发现亚甲蓝定位标记；14D：找到固有肌层病变；14E：剥离病变；14F：完整切除病变后的肌层创面；14G：钛夹封闭隧道入口；14H：取出体外的病变标本 2.STER在贲门固有肌层肿瘤中的应用 （1）贲门区域解剖结构：贲门区域解剖结构复杂，包括4层结构：黏膜层、黏膜下层、固有肌层和外膜。其中，固有肌层结构复杂，外层为食管纵行肌与胃纵行肌延续形成，食管的环形肌在食管胃连接处以上3 cm左右肌纤维数量增加，呈现向下逐渐增厚的趋势，在胃小弯侧的肌纤维保持食管肌纤维状态，因此变成了不完整的半环状卡环纤维；胃底侧的环形肌一部位连接到胃壁的中层肌纤维（即环肌层），另一部分连续于胃的内肌层（即斜肌层），又称为套索纤维，此层肌纤维较薄且不完整，与胃小弯平行。基于以上解剖结构，贲门区域的固有肌层病变形态多不规则，呈多脚形或生姜样。 （2）特别注意：① 由于贲门固有肌层肿瘤形态多呈多脚形或生姜样，隧道内离断肌纤维时应沿病变的各个脚分离，如病变体积较大影响隧道内视野，可部分分离后圈套器切除，再分离再圈套切除直至病变完全切除；② 位于贲门胃底侧的病变，病变往往较深，呈腔内生长型，有时在隧道内寻找困难，应用亚甲蓝在病变口侧进行黏膜下注射标记定位，有利于术中迅速发现病变，可有效缩短手术时间，减少并发症的发生率（图14）；③ 大体积的固有肌层肿物切除术后，贲门大面积固有肌层缺失，肌层瘢痕性愈合后能否导致LES压力降低从而引起胃食管反流，目前尚无大样本病例研究。 3.STER在胃及结直肠固有肌层肿瘤中的应用 胃肌层缺损内镜下修补方法逐渐成熟，大多数胃固有肌层肿瘤采用ESE或EFR即可切除。胃窦部建立隧道相对容易，对于胃窦部黏膜下肿瘤采用STER方式剥离有待进一步研究。 由于结肠皱襞深大，半月形结构多，构建完整的隧道非常困难，不适合STER。直肠肠腔较直、皱襞较平缓，并且直肠壁相对其他肠壁厚，因此，位于直肠的固有肌层肿瘤可酌情选择STER切除。但直肠与胃情况相似，大多数直肠固有肌层肿瘤仍建议选择ESE直接切除，对胃和结直肠黏膜下肿物的STER仅用于临床个案。 4.STER与外科手术对比 与外科手术相比，STER具有创伤小、恢复快、住院费用相对较低、更易于被患者接受等优势，但STER并不能完全替代外科以及腔镜手术，STER和外科手术应相辅相成，根据疾病选择最佳的治疗方式，最终使患者受益。 综上所述，并不是所有的固有肌层来源肿物都适合STER切除，术者应严格把握适应证，我们建议短径小于3.5 cm、经内镜超声、CT等评估周边无粗大血管包绕的固有肌层来源良性病变适合STER切除（证据等级Ⅱ级，推荐强度A）；贲门周围固有肌层肿物在黏膜下隧道内不易寻找，我们推荐术前亚甲蓝标记定位，可缩短寻找病变的时间，提高手术效率（证据等级Ⅲ级，推荐强度B）。 全文见《中华消化内镜杂志》2018年第1期1-14页 |
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