POEM治疗贲门失迟缓症（AC）知识复习

Neochen0769 2017-08-17

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今天就贲门失弛缓症的内镜治疗有关知识进行学习。

随便想想

贲门失弛缓症是一种食管贲门部神经肌肉的异常病变。这是一种系统性疾病，不单纯是食管下段和贲门孤立的问题，所以应该予以注意。内镜下治疗和手术治疗，也都是仅仅针对局部进行操作的。其主要临床表现为吞咽困难、吞咽痛、胃食管反流、体重减轻甚至贫血等等。

一般食管下段和贲门处的肌层痉挛增厚成为贲门失弛缓症的主要病机，内镜下治疗和其他治疗则针对这个部位进行。既往治疗方式主要包括药物治疗、局部扩张和注射治疗和手术治疗。其中药物治疗病情容易反复，疗效欠佳。局部扩张治疗效果尚可，但容易出现复发有效周期短，甚至需要反复扩张治疗，容易出现食管瘢痕化和食管破裂等严重并发症。局部肉毒素注射也因为疗效欠佳而大规模应用。手术包括Heller肌切开以及防反流措施的使用，比如为底的折叠包绕，甚至是缝扎。而手术治疗创伤大、风险高，容易出现粘膜层切瘘，甚至需要住院时间长等缺点，目前主要是应用在中重度、内镜下治疗无效的贲门失弛缓症患者。

扩张治疗AC

腔镜和内镜治疗AC

最近国内热门的治疗方式为内镜下治疗也就是POEM手术。POEM为隧道技术应用在AC的一个分支。隧道技术历史也算比较长了，目前也已逐渐成熟。国内做得比较多的医院有：上海中山医院、北京301医院、厦门大学附属医院，其中周平红主任在隧道治疗方成为重要的领军人物。

内镜操作POEM术前相关

贲门失弛缓症主要依据吞咽困难及相关症状进行询问，注意了解吞咽困难的病史长短与诱因，吞咽困难的程度和频率，以及有无体重减轻和贫血。一般来说病史越长，程度越重。另外还需要排除假性贲门失弛缓症的可能。

上消化道造影作为最为常用的检查方式，是AC的最基础检查。造影主要观察食管和贲门2个部分。其中贲门部狭窄呈“鸟嘴征”，食管扩张、蠕动消失甚至扭曲呈'S'型。食管扩张分为3级：I级（轻度），<4cm；II级（中度），4-6cm；III（重度），>6cm。

AC造影图片--鸟嘴征

食管测压作为诊断AC金标准。但受医院条件和病人严重程度的限制，并不是所有AC病人都可以完成测压检查。其原理是应用压力探头送入胃内回拉，测得贲门食管下段食管中段以及食管上段的压力和蠕动。其中最重要的参数及食管下段肌贲门的括约肌压力（LES）。但有部分病人如果狭窄比较严重，压力探头不能通过送入胃内，则不能进行检查。

食管测压检查

内镜检查成为除造影和食管测压之外贲门失弛缓症的重要诊断手段。内镜下可以见到食管的扩张、蠕动减弱或者消失，食管壁出现糜烂、贲门狭窄翻转观察可以出现“环抱征”，甚至镜身不能通过贲门等。

根据墨西哥食管动力障碍分类标准将AC分成三个亚类：I 型（经典型）患者食管内无明显增压，食管下括约肌（LES）受损；II 型（伴食管腔内压力增高）患者吞咽温水时将引起食管压力增高，继而增加 LES 压力，影响食管排空。III 型（痉挛型）往往表现为腹腔消除收缩后压力迅速增加。这个目前应用不是很多。

作为一种有益的学术尝试和探索，LING分型在AC 的内镜诊断方面贡献也是很大的。不过仅仅作为尝试和探索，最终并没有被共识意见采纳。分为I、II、III型。I型直线型，II型半月壁，III食管憩室，III型因为食管壁过于薄弱和扭曲而被列为POEM禁忌症。

POEM术内镜操作过程

气管插管，全身麻醉，应用抗生素。然后进行食管黏膜肌层切开：带透明帽进镜，吸净食管腔。距离胃-食管交界处（GEJ）上方约8cm-10cm处行食管右后壁黏膜下注射。用电刀纵形切开黏膜约2cm，显露黏膜下层。分离黏膜下层，建立黏膜下“隧道”。用电刀从上而下纵形切开环形肌，范围：5cm-GEJ-2cm（表示GEJ上下）。切开过程中由浅而深切断所有环形肌束，尽可能保留纵形肌束。对于创面出血点随时电凝止血。金属夹关闭黏膜层切口：完整切开环形肌后，将黏膜下“隧道”内和食管内液体吸净，退镜至黏膜层切口，钛夹封闭创面。