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现代内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症的历史仅有十几年，还在未成年阶段，在国内内镜先辈带领下，POEM技术应用如火如荼，治疗AC患者效果显著，成为完成例数最多的国家。本月在权威杂志GIE上发表的数据显示，POEM治疗AC术后1年的临床表现有效率均高达97.4%，但在实际操作和应用中，仍然有很多未知的挑战。 我们知道POEM治疗AC效果显著，但我们不知道的是治疗效果不佳的患者与哪些因素有关！ 我们知道POEM缓解AC患者的症状，但我们不知道的是随之而来的反流性食管炎会给患者带来新的不适！ 我们知道POEM治疗AC得益于隧道内镜，但我们不知道的是POEM联合NOTES控制术后反流已然成为新的焦点！ 贲门失弛缓症简称AC，为食管胃交界部神经肌肉功能障碍所致的功能性疾病。其症状四大金刚：吞咽困难、反流、胸痛和体重减轻。其检查三驾马车：胃镜、高分辨率测压、上消化道造影。传统的内镜治疗方法有球囊扩张、肉毒菌素注射，当前仅在少数症状较轻的患者群有应用。图1 贲门失弛缓症诊断：A为上消化道造影；B为高分辨率测压；C、D为胃镜检查内镜下肌切开术的鼻祖实为委内瑞拉Ortega教授！
当时治疗AC的手段只有球囊扩张和外科Hellar手术（目前仍为AC一线治疗），而球囊扩张对于肌层纤维化的改善是有限的，常需要反复处理；而Hellar手术自1913年开始应用广泛，但当时受限于技术和器械，术后出现反流的患者高达52%，极大地限制了AC的治疗；于是，1980年Ortega教授首次报道内镜肌切开术治疗AC，他通过自制工具，在硬式胃镜基础上对17例AC患者进行肌切开术，并在贲门口直径、上消化道造影和临床症状改善几个指标上都得到了很好的效果，但受限于器械的推广和内镜医生的解剖、经验要求，该技术被尘封了30余年。图2 委内瑞拉Ortega教授首次提出内镜下肌切开术（源自参考文献2） 直到2007年，昭和大学Inoue教授在隧道内镜基础上完成了首例动物实验，并在2010年报道了临床应用情况，此后的10余年Inoue教授致力于POEM治疗AC，并率先发布术后10年随访效果，有几个有趣的特点值得关注：② 80%的患者术后10年仍维持Eckardt评分≤３分；③ 得益于POEM手术的高效性，有效随访率较低，仅为41.7%。图3 POEM术后10年Eckardt评分变化（源自参考文献3）① Eckardt评分目前广泛用于AC患者临床表现的诊断和分级，用来判断疾病的严重程度，如表1；② Eckardt评分用于术后疗效的主观评估，其中评分≤3分者认为手术有效，而6个月内评分≥4分者考虑手术失败。
③ Eckardt评分用于术后复发的主观评估，6个月以上，评分≥4分者，结合三大检查项目可考虑术后复发。对2740名接受POEM手术的患者进行风险评估和加权，发现112名临床失败患者中既往经历外科和内镜手术、食管测压III型（痉挛型）、Eckardt评分三者影响依次下降，对患者术前评分再加权后，可分为低危组和高危组，以有效筛选和预测POEM术后的风险，对于高危组如何评估外科手术时机虽无定论，但为不多的患者4.1%提供更优的治疗效果是值得推荐的。 虽然POEM手术对AC疗效显著，但随之而来的是反流！把握POEM术前患者的选择以及手术技巧和细节是可供改善行之有效的措施。自术式确定以来，对于食管切开长度的探索就一直没有停止过，复旦中山医院对隧道6.8cm，肌切开5.4cm的尝试发现，手术可以达到有效目的的同时，降低了反流的发生。但这需要更细致的分层分析，对于1型和2型AC患者肌切开长度＞6cm已经可以达到效果，甚至有研究显示切开长度减少到3cm效果类似，但对3型AC患者尚未确定最佳的肌切开长度。厚度是肌切开临床成功和手术时间的可控因素，与选择性环形肌切开相比，全层切开已经被证实缩短手术时间的同时，可以达到显著的临床成功率。 表2 POEM治疗AC术后反流性食管炎、重度反流性食管炎和有症状GERD发生率及影响因素 高龄是轻中重度反流性食管炎的危险因素！80岁以上AC患者的多中心回顾性研究表明，90.8%的患者POEM手术有效，且Eckardt评分降低尤为显著，是否对于此类患者POEM手术肌切开厚度和长度可以更为保守尚需临床验证，而对不良反应较高情况来说，缩短时间无疑可以为高龄AC患者提供更优的诊疗价值和体验。 标准POEM基础上加胃底折叠术可能是解决反流性食管炎和GERD的焦点技术，此NOTES技术为内镜经隧道进入腹腔，通过尼龙绳和金属夹固定食管胃交界处的胃前壁，形成折叠状态，对于治疗效果尚不清楚，对于伦理和安全问题也存在疑问，需要更多研究证据和观察数据。图4 POEM+胃底折叠术预防术后反流（源自参考文献8） 总之，POEM治疗AC已经成为安全、有效的一线治疗方式，但对于术前筛选、术中技巧和术后随访仍在不断改进修正的进程中，本文把非操作技术问题进行了部分梳理，但仍有很多新近研究需要追踪，对于AC合并疾病、POEM拓展应用仍有很多有趣的研究，需要我们的学习和挖掘！1.Hasan A, et al. Gastrointest Endosc. 2022 2.Ortega JA, et al. Gastrointest Endosc. 1980 3.Onimaru M, Inoue H, et al. Endosc Int Open. 2021 4.复旦大学附属中山医院经口内镜下肌切开术(POEM)治疗贲门失弛缓症诊疗规范, 2018 5.Abe H, et al. Endoscopy. 2022 6.Shiwaku H, et al. Endoscopy. 2022 7.Chen YI, Inoue H, et al. Gastrointest Endosc. 2018 8.Inoue H, et al. Endoscopy. 2019
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