内镜微创治疗——由表及里，由内而外（下）

zhaozhaozhao3 2019-08-13

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作者：蔡明琰诸炎周平红
文章来源：中华肠胃外科杂志, 2019,22(7)

摘要

2004年，Kalloo等就已顺利完成了首例经胃腹腔活检术的动物实验，推动了NOTES技术的发展。2005年6月，由14位来自ASGE和美国胃肠内镜外科医师学会（Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons，SAGES）的专家成立了自然腔道手术评估与研究协会（natural orifice surgery consortium for assessment and research，NOSCAR）并发表白皮书，就NOTES的定义、范畴等达成共识，同时也提出了技术障碍，包括进入腹腔的入路选择、空腔脏器和腹腔通路的关闭、腹腔感染的防治、NOTES下可用的缝合装置及非缝合装置的研发、腹腔中的空间定位、腹腔内出血的控制以及医源性腹腔并发症处理等，为之后NOTES技术的快速发展奠定了基础。传统的NOTES技术主要包括NOTES胆囊切除术以及NOTES阑尾切除术。

第一次真正意义上在人体开展的NOTES经阴道胆囊切除术由Marescaux等于2007年完成。整个操作除在脐孔附近用2 mm气腹针维持气腹外，没有任何手术切口。此后涌现出许多有关NOTES手术的临床研究。2016年的一项Meta分析研究纳入了3个随机对照研究的157例患者和7个非随机研究的593例患者，对367例NOTES与383例腹腔镜胆囊切除术的安全性进行评估；结果发现，在切口并发症和其他围术期并发症方面，两者差异无统计学意义，NOTES组术后疼痛评分显著低于腹腔镜组。本中心进行了NOTES经胃保胆取石的尝试，目前已完成90余例，疗效良好，随访复发率在10%左右。

而对于一些有胆囊切除指征的患者，我们目前也完成了2例经胃胆囊切除术，术后患者转归良好。手术步骤见图2。

在NOTES阑尾切除方面，Schoenberg等对比了30例NOTES经胃阑尾切除术与35例腹腔镜阑尾切除术患者发现，除NOTES组发生2例需外科处理的严重并发症外，两组患者在术后疼痛、围手术期和术后生活质量上差异均无统计学意义。

另一项研究对德国NOTES登记数据库（German NOTES Registry）中的数据资料进行了综合分析，通过分析15个中心的181例经阴道阑尾切除术和1个中心的36例经胃阑尾切除术患者资料表明，NOTES阑尾切除术具有中转开腹手术率低、术中术后并发症发生率低、术后住院时间短、且无死亡病例的优势；亚组分析提示，经阴道阑尾切除术有较短的手术时间和较低的中转开腹手术率，优于经胃阑尾切除术。

经阴道和经胃的阑尾切除术在探寻阑尾的过程中可能出现损伤周围脏器以及缝合不满意等不良事件，为了改进这些手术难点，本中心目前开展了经盲肠的阑尾切除术，可以在直视下观察阑尾血管并进行确切电凝烧灼，避免损伤周围组织及脏器。对腹腔内的积血和积液同样可以经内镜进行冲洗，以减少术后腹腔脓肿发生的可能。

本中心进行了NOTES经盲肠阑尾切除术的探索，目前已完成3例NOTES阑尾切除术，术后患者转归良好。

（二）隧道内镜技术

隧道内镜技术属于以ESD技术为基础的一种NOTES技术。其充分利用消化道管壁的天然层次，将疏松的黏膜下层与固有肌层之间剥离开，建立一个人工管状隧道，使黏膜入口处与切除病灶之间形成一段安全距离，从而进行固有肌层、浆膜层及腔外病变的手术治疗，降低了内镜下闭合创面的难度，同时减少或避免由自然腔道直接穿刺或切开引起的消化道漏、腹腔感染及周围组织脏器损伤的风险。

随着内镜器械的更新，IT刀、钩刀等电切技术逐渐被应用于黏膜下层隧道的建立中，减少了由钝性分离造成隧道内出血的发生。目前最为常用的隧道内镜技术主要有经口内镜下肌切开术（peroral endoscopic myotomy，POEM）和STER。

POEM术通常可用于治疗贲门失弛缓症和胃轻瘫，近年来也逐步应用于食管憩室的横隔离断，小儿先天幽门肥厚狭窄的治疗中，见图3。

通过POEM术治疗贲门失弛缓症这一功能性疾病的想法最早于2010年由Inoue等报道，随后在世界范围内得到了迅速的发展。其中Li等报道了迄今样本量最大的单中心研究结果，564例患者行POEM术后1、2、3、4、5年临床有效率分别为94.2%、92.2%、91.1%、88.6%和87.1%。

目前，POEM已成为治疗贲门失弛缓症的首选治疗方法，是新兴NOTES技术用于临床的成功案例，也可作为进一步进入腹腔治疗的技术基础。作为目前国际上完成POEM手术最多、疗效最显著的内镜中心，本内镜中心于2018年制定了《经口内镜下肌切开术（POEM）治疗贲门失弛缓症诊疗规范》，基于以往的诊疗经验，对POEM手术的术前诊断、手术操作要点以及术后并发症的处理制定了细则，规范了相关的诊疗原则。

POEM在治疗胃轻瘫方面也展现出了潜力。2013年，Khashab等首次将POEM术用于切开幽门括约肌（G-POEM），以治疗糖尿病胃轻瘫患者。

此后，笔者中心报道了中国首例G-POEM治疗术后胃流出道梗阻患者。2016年8月至2017年10月期间，本中心共有16位胃轻瘫患者接受了G-POEM治疗，中位随访14.5个月，13例（81.25%）患者取得了临床治愈。

同样基于隧道技术，STER也体现了隧道内镜技术的优势。一项纳入180例患者的STER术长期疗效评价表明，STER术对SMT整块切除率达90.6%，并发症发生率为8.3%。

目前，STER技术已被应用至腔外肿瘤的切除。本团队对8例消化道腔外的间叶来源肿瘤采用STER方式切除，整块切除率为87.5%，无一例发生严重并发症或死亡。STER可以保证瘤体表面完整性，减少术后漏和继发感染的发生，但对于超过5 cm大小的肿瘤，由于操作空间受限，背侧分离较为困难，建议直接切除后对缝创面黏膜，对缝困难者全覆膜支架覆盖创面亦可达到缝合的目的，见图4。

除了上述术式之外，还有胰腺术后假性囊肿的隧道切除等不断涌现出来的新技术，不断拓展隧道内镜的内涵，充分说明了隧道内镜技术是消化内镜医生微创治疗的重要手段。