职业健康检查机构备案表

附件1

职业健康检查机构备案表

备案机构名称（公章）：                       

医疗机构执业许可证编号：                     

医疗机构执业许可证有效期：                   

医疗机构执业许可证发证机关：                 

填表日期：        年     月     日

甘肃省卫生健康委员会制

职业健康检查机构备案表

备案机构名称		机构性质	£  事业单位  □   国有医院 □  企业医院  □   民营机构
备案机构地址		电话		传真
邮政编码		电子邮箱
法定代表人		职务/职称
备案联系人		手机号码
备案检查 项目类别	1.接触粉尘类       （ ）      2.接触化学因素类       （ ） 3.接触物理因素类   （ ）      4.接触生物因素类       （ ） 5.接触放射因素类   （ ）      6.其他类（特殊作业等） （ ） 具体备案检查项目见“职业健康检查项目与对应设备一览表”
备案外出 检查区域	在执业登记机关管辖区域内开展（明确到县级区域）：        市：      区、      县、      县、      县、      县 在执业登记机关管辖区域外开展（明确到县级区域）：       市：      区、      县、      县、      县、      县、       市：      区、      县、      县、      县、      县
所附资料清单	1.《医疗机构执业许可证》（涉及放射检查项目的，还应当提交《放射诊疗许可证》）及副本（复印件）；                               （ ） 2.具有相应的职业健康检查场所、候检场所和检验室，建筑总面积不少于400平方米，每个独立检查室使用面积不少于6平方米的有关资料；（）         3.与备案开展的职业健康检查类别和项目相适应的执业医师、护士等医疗卫生技术人员的有关资料；                               （ ）      4.至少具有1名取得职业病诊断资格的执业医师的有关资料；    （ ）         5.与备案开展的职业健康检查类别和项目相适应的仪器、设备，与开展外出职业健康检查相适应的职业健康检查仪器、设备、专用车辆等条件的有关资料；                                                 （ ）          6.职业健康检查质量管理制度有关资料；                         （ ） 7.具有职业健康检查信息报告相应条件的证明资料。              （ ）
本单位保证：所提交证明符合以上条件的有关资料均真实、准确、合法。 备案机构法定代表人：　　　          备案机构： （签章）                    （公章）   年   月   日

备案表所附资料报送内容和要求

一、报送《医疗机构执业许可证》《放射诊疗许可证》应包括正、副本复印件；

二、具有相应的工作场所证明资料包括：房产证或租赁协议等复印件，职业健康检查场所、候检场所和检验室等所需工作场所的布局和面积说明；

三、具有与备案开展的职业健康检查类别和项目相适应的执业医师、护士等医疗卫生技术人员证明资料，包括：人员情况表（格式附后），医师、护士执业证书复印件、职业病诊断医师资格证书复印件等，指定（任命）主检医师的相关文件复印件。人员配备须满足以下要求：

（一）从事职业健康检查的医师须取得执业医师资格，护士须取得护士资格证，并在本机构注册登记。

（二）执业医师数量和专业应与所开展的职业健康检查项目、检查内容相适应。根据《职业健康监护技术规范》（GBZ 188)、《放射工作人员职业健康监护技术规范》(GBZ 235)接触不同职业病危害因素检查内容的规定，来确定不同专业的执业医师和医技人员。

（三）技术负责人、质量负责人应为本医疗机构在册的执业医师、具有副高级以上卫生专业临床技术职务任职资格、熟悉职业病诊断相关法律法规、标准、技术规范。承担职业健康检查的实验室检测人员应当至少有一名具有中级以上专业技术职称。

（四）主检医师应符合《职业健康检查管理办法》的要求，不得外聘。

四、至少具有1名取得职业病诊断资格的执业医师的有关资料包括：职业病诊断资格证书的复印件；

五、具有与备案开展的职业健康检查类别和项目相适应的仪器、设备证明资料包括：职业健康检查仪器和设备清单、职业健康检查项目与对应设备一览表（格式附后）。仪器设备配备须满足以下要求：

（一）一般要求

1.具有备案的职业健康检查项目所必需的仪器设备。除以下设备可外协保障使用（需提供协议书和相关资质证明）外，必须是本机构配置：原子吸收或原子荧光分光光度计（石墨炉）测血铅、尿铅、尿汞、尿镉、尿砷，可以与具有生物材料检验铅、汞、镉、砷的计量认证单位外协；淋巴细胞染色体畸变率、微核率检查可与具有相应资质的机构协议委托。

2.仪器设备的种类、数量、性能、量程、精确度等技术指标能满足职业健康检查工作需要，并能正常运行。

3.仪器设备定期进行计量检定和校验，并具有状态标识。

4.仪器设备有专人负责保管，有完整的操作规程、期间核查和维护保养程序及相应记录等。

5.有完整有序的仪器设备档案，包括仪器设备名称、生产厂家、型号、出厂编号、购置验收记录、检定校准记录、安装和使用说明书、使用、维护和维修记录等。

（二）具体仪器设备配备要求

见《职业健康检查项目与对应设备一览表》表格。

（三）外出职业健康检查设备（仪器）要求

移动体检车至少1台，至少具备DR、移动隔声室和医疗废弃物收集处理设备。

六、职业健康检查质量管理制度有关资料：提供本机构制定的有关制度、规程文件的名称一览表，以及各具体文件的封面、首页（或内部审核页）复印件。制度文件至少包括：

1.职业健康检查质量管理体系文件（包括质量方针、组织机构图、部门设置及职能、人员岗位职责、工作流程图、仪器设备一览表、人员一览表、技术负责人和质量负责人任命书等）；

2.职业健康检查委托协议签署规程；

3.职业健康检查含外出职业健康检查工作程序；

4.职业健康检查报告审核签发规程；

4.疑似职业病、职业病报告规程；

5.工作人员培训规程；

6.实验室管理规程；

7.检验分析仪器使用管理规程；

8.职业健康检查质量控制规程；

9.职业健康检查档案管理规程；

10.安全与环境管理规程；

11.专用章使用管理规程；

12.职业健康检查相关的法律法规、规章、规范性文件及技术标准一览表；

13.振动作业职业健康检查规程（如备案开展，须制定）；

14.放射工作人员职业健康检查规程（如备案开展，须制定）；

15.粉尘作业人员职业健康体检规程（如备案开展，须制定，按照GBZ188要求细分6类粉尘）；

16.高温作业人员职业健康体检规程（如备案开展，须制定）；

17.有机溶剂作业人员职业健康体检规程（如备案开展，须制定，至少包括苯、正己烷、三氯乙烯、汽油等常见溶剂）；

18.噪声作业人员职业健康体检规程（如备案开展，须制定）；

19.机动车驾驶员体检规程（如备案开展，须制定）；

20.重金属作业人员职业健康体检规程（如备案开展，须制定；至少包括铅、汞、锰、镉等常见重金属）；

21.职业健康监护记录格式一览表：《疑似职业病报告/告知卡》《职业禁忌告知卡》《有毒有害作业职业健康监护报卡》《领取职业健康检查结果签收登记》《职业健康检查劳动者信息表》《放射工作人员职业健康检查信息表》《现场职业卫生学调查表》等。

七、具有职业健康检查信息报告相应条件的证明资料：配置信息化管理人员、报告人员情况，制定的信息化管理及报告制度和网络安全预案，具备通过中国疾病预防控制中心“职业病和职业卫生信息监测系统”上报职业健康检查信息能力的资料，具备接入“甘肃省职业病综合管理信息系统”“全民健康信息平台”推送上报有关信息的证明资料或按时限要求接入的承诺文件。

以上资料应当真实、完整，证明资料复印件应当注明与原件一致，并加盖机构公章。备案表与所附资料，统一使用 A4 幅面。备案时，通过指定邮箱提交扫描电子版。备案后纸质版一式两份、纵向左侧装订，一份在领取备案回执时提交备案受理单位，一份由备案单位留存备查。

职业健康检查执业医师等相关医疗卫生技术人员情况表

姓  名	性别	出生 年月	学历	职务/ 职称	所在 科室	工作年限	执业证书编号	取得职业病诊断医师等各类相关资格日期	备注

备案机构（盖章）：                        填报人：                    填报时间：

注：主检医师、技术负责人、质量负责人在“备注”栏中注明。

职业健康检查仪器和设备清单

序号	仪器、设备名称	型号	数量	用途	工作状态	购置日期	备注

备案机构（盖章）：                        填报人：                    填报时间：

职业健康检查项目与对应设备一览表

备案类别及项目	对应仪器设备配备情况
（一）接触粉尘类	基础设备：□全血分析仪□自动生化仪□尿分析仪□心电图机
□1.各种粉尘类	□可摄高千伏胸片的 X 光机或 DR 机； □肺功能仪；□尘肺病诊断标准片。
（二）接触化学因素类	基础设备：□全血分析仪□自动生化仪□尿分析仪□心电图机
□1.铅及其无机化合物	□原子吸收（石墨炉）或原子荧光分光光度计测血铅□尿铅。
□2.四乙基铅
□3.汞及其无机化合物	□自动生化仪（测尿β2-微球蛋白）； □原子吸收（石墨炉）或原子荧光分光光度计测尿汞。
□4.锰及其无机化合物
□5.铍及其无机化合物	□肺功能仪□血氧饱和度测定仪器□可摄胸片的 X 光机或 DR 机等。
□6.镉及其无机化合物	□自动生化仪（测血清 ALT、尿β2-微球蛋白）□B 超□可摄胸片的 X 光机□肺功能仪； □尿镉测定：分光光度计或石墨炉原子吸收分光光度计。
□7.铬及其无机化合物	□肺功能仪□可摄胸片的 X 光机。
□8.氧化锌	□可摄胸片的 X 光机。
□9.砷	□自动生化仪（测肝功能）□B 超□可摄胸片的 X 光机； □尿砷或发砷测定：原子荧光光谱仪或分光光度计用二乙氨基二硫代甲酸银比色法测定。
□10.砷化氢	□自动生化仪（测肝肾功能、血钾）； □血清葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症筛查试验（高铁血红蛋白还原试验）。
□11.磷及其无机化合物	□牙科 X光机□B 超机。
□12.磷化氢	□血氧饱和度测定仪□可摄胸片 X 光机□B 超机□眼底镜。
□13.钡化合物	□自动生化仪（血清 ALT、血钾、心肌酶谱、肌钙蛋白）
□14.钒及其化合物	□自动生化仪（血清 ALT）□血氧饱和度测定仪□可摄胸片 X 光机□肺功能仪□耳鼻喉科和眼科常规检查设备
□15.三烷基锡	□电解质分析仪□眼底检查设备□B 超机□原子荧光光谱仪测尿锡。
□16.铊及其无机化合物	□眼底镜□眼科□色觉检查设备□B 超机□原子吸收分光光度计（石墨炉）测尿铊。
□17.羰基镍	□肺功能仪□可摄胸片 X 光机□血氧饱和度测定仪。
□18.氟及其无机化合物	□可摄胸片和骨科 X 光机。
□19.苯、甲苯、二甲苯	□B 超机□眼底镜
□20.二硫化碳	□自动生化仪（肝功、血糖、血脂）□眼底镜及眼科常规检查设备。
□21.四氯化碳	□B 超机□眼底镜。
□22.甲醇	□血氧饱和度测定仪□B 超机□眼科常规检查设备和眼底镜□裂隙灯 £血气分析仪。
□23.汽油	□胸部 X射线摄片机□眼底镜。
□24.溴甲烷	□胸部 X射线摄片机□眼底镜。
□25.1,2-二氯乙烷	□自动生化仪（肝功能、尿β2-微球蛋白）□B 超机□眼底镜
□26.正己烷、苯的氨基与硝基化合物、联苯胺	□自动生化仪（高铁血红蛋白、肝功能）□尿分析仪（尿脱落细胞检查）
□27.三硝基甲苯	□B 超机□眼科常规检查设备□眼底镜□裂隙灯
□28.氯气、二氧化硫、氮氧化物、氨、光气、甲醛、一甲胺、硫酸二甲酯	□肺功能仪□胸部 X射线摄片机□血氧饱和度测定仪，□裂隙灯 □眼科、耳鼻喉科、皮肤科常规检查设备
□29.一氧化碳	□血氧饱和度测定仪□眼底检查设备
□30.硫化氢	□胸部 X射线摄片机□血氧饱和度测定仪□眼底检查设备
□31.氯乙烯	□手部 X射线摄片机□B 超机□眼底检查设备
32.三氯乙烯、氯丁二烯	□B 超机□眼底检查设备
□33.氯丙烯
□34.有机氟、二异氰酸甲苯酯、致喘物	□胸部 X射线摄片机□血氧饱和度测定仪□肺功能仪
□35.二甲基甲酰胺	□B 超机
□36.氰及腈类化合物	□胸部 X射线摄片机□血气分析仪
□37.酚	□分光光度计（比色法测尿酚）□眼底检查设备
□38.五氯酚	□B 超机
□39.氯甲醚	□胸部 X射线摄片机□肺功能仪
□40.丙烯酰胺
□41.偏二甲基肼	□B 超机
□42.有机磷、氨基甲酸酯类、拟虫菊酯类杀虫剂	□自动生化仪（重点胆碱酯酶活性测定）□胸部摄片 X 光机□B 超机□眼底检查设备
□43.酸雾或酸酐	□胸部摄片 X 光机□肺功能仪□眼科□口腔科检查相关设备
□44.焦炉逸散物	□胸部摄片 X 光机□肺功能仪□皮肤科检查设备
（三）接触物理因素类	基础设备：□全血分析仪□自动生化仪□尿分析仪□心电图机
□1.噪声	□纯音听力测定仪□符合 GB7583-87.4.1.1 要求的测听室□耳科检查设备
□2.手传振动
□3.高温	□自动生化仪（测血糖、肾功能）□电解质分析仪
□4.高气压	□自动生化仪（血糖、血清 ALT、总甘油三酯）□粪常规检查设备□加压舱□纯音听力测定仪□符合 GB7583-87.4.1.1 要求的测听室□X 射线机（胸部、骨、关节）□B 超机□肺功能仪□耳鼻喉科□眼科□眼底镜□辨色力检查设备。
□5.紫外辐射（紫外线）	□眼底镜□裂隙灯等眼科检查和皮肤科检查设备
□6.微波	□眼底镜□裂隙灯等眼科检查设备
（四）接触生物因素类	基础设备：□全血分析仪□自动生化仪□尿分析仪□心电图机
□1.布鲁氏菌属	□B 超机□骨关节 X 线摄片机□妇科检查□免疫学□细菌培养检查设备
□2.炭疽芽胞杆菌	□B 超机□胸片 X 线摄片机□免疫学□细菌培养检查设备。
（五）接触放射因素类	□ X 光机□肺功能仪□B 超机□眼底镜□裂隙灯及眼科检查设备； 具有淋巴细胞染色体畸变率、微核率检查的仪器设备（□超净工作台□恒温培养箱□高倍显微镜）。
（六）其他类（特殊作业等）	基础设备：□全血分析仪□自动生化仪□尿分析仪□心电图机
□1.电工作业	□眼科□辨色力□耳科检查设备
□2.高处作业	□耳科检查设备
□3.压力容器作业	□纯音听力测定仪□符合 GB7583-87.4.1.1 要求的测听室□眼科□辨色力□耳科检查设备
□4.结核病防治工作	□胸部 X线摄片机□痰检设备
□5.肝炎病防治工作	□自动生化仪（肝功能）□B 超机
□6.职业机动车驾驶员作业	□纯音听力测定仪□符合 GB7583-87.4.1.1 要求的测听室□眼科(检查深视力□视野□暗适应□辨色力等)□耳科检查设备
□7.视屏作业	□X 光机（颈椎）□眼科、外科（叩击、屈腕试验）检查设备
□8.高原作业	□X 光机（胸部）□肺功能仪□眼底及眼科检查设备。
□9.航空作业	□X 光机（胸部、鼻窦）□肺功能仪□纯音听力测定仪□符合 GB7583-87.4.1.1要求的测听室□口腔科□耳鼻喉科（耳气压功能检查）□眼底及眼科□色觉检查设备

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