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​针灸治疗股外侧皮神经炎的优势方案筛选研究

2021-03-04  wyfx100

针灸治疗股外侧皮神经炎的优势方案筛选研究
张晶晶,杜元灏,李 晶  徐 磊,徐梦瑶

(1天津中医药大学研究生院,天津300193;2天津中医药大学第一附属医院针灸部,天津300193;3天津中医药大学第一附属医院针灸研究所;4蚌埠医学院第一附属医院)

 股外侧皮神经炎又称为感觉异常性股痛,临床症状多为单侧大腿前外侧的感觉异常,如蚁走感、烧灼感、麻木或针刺感等,或有局部感觉过敏、感觉缺失,行走和站立时加剧,一般为慢性或亚急性起病,多见于青壮年[1]。现代医学多以维生素、糖皮质激素等营养神经、消除炎性反应,或以镇痛剂、局部封闭临时镇痛为主,但疗效欠佳[2]。笔者在临床上多见针灸治疗本病,疗效显著,导师杜元灏教授将其归入了Ⅰ级针灸病谱[1]。但此病针灸疗法繁多,有毫针围刺、梅花针叩刺、温针灸、火针点刺等。本文就针灸治疗股外侧皮神经炎的最优方案展开研究。
 单一的评价指标仅能反映某一具体特性,但临床问题很复杂且影响因素较多,这样就需要使用多个指标来进行评价。多指标决策是一类特殊的多目标决策问题,主要是决策者基于多个指标对有限方案的评价和排序问题,考虑如何在已经确定的方案中进行优选[3]。笔者运用多指标决策分析法筛选出了针灸治疗股外侧皮神经炎的优势方案,以供临床参考。
1.资料与方法
1.1  文献来源
    计算机检索
中国期刊全文数据库、中国生物医学文献数据库、万方数据库、维普期刊全文数据库、PubMed、Cochrane Library、Embase。中文检索词为“针灸”“针刺”“灸”“股外侧皮神经炎”“感觉异常性股痛”;英文检索词为“acupuncture”“moxibustion”“lateral femoral cutaneous neuritis”“meralgia paresthetica”,检索时间从各数据库建库起至2017年12月31日。

1.2  纳入标准
①研究类型:针灸治疗股外侧皮神经炎的随机对照试验(RCT),Jadad评分≥1分;②研究对象:股外侧皮神经炎患者,病例来源、年龄、性别及病程长短不限;③干预措施:观察组采用针灸疗法(针具、选穴、留针时间、疗程等不限),对照组的治疗方法不限;④结局指标:主要结局指标为临床症状的改善程度,可描述为“痊愈(治愈)”“显效”“好转”“有效”“无效”等,次要结局指标可为视觉模拟量表(VAS)评分、生活质量评分等。
1.3  排除标准
 ①重复发表、重复检出的文献;②中文期刊外文版的文献;③观察组为针灸联合其他治疗方法(如穴位注射、推拿、药敷、中药、西药等)的RCT文献;④治疗时大腿前外侧皮肤有创伤、溃疡、感染等的文献;⑤伴有脊柱骨折、脱位、腹盆腔肿瘤等原发性疾病及其他严重性疾病的文献。
1.4  资料提取
 由两位研究者通过阅读获得的文献题目及摘要,根据纳入标准和排除标准,初步纳入可能符合纳入标准的文献,再通过阅读全文以进一步确定是否符合纳入标准。若两位研究者意见不统一,由第三位研究者确定是否纳入。运用医学5级证据分级法[4]评价文献的证据级别。采用改良的Jadad量表[5]对证据质量进行评价。制定统一的文献数据提取表,对纳入文献的数据进行提取并填表,提取的数据包括作者、发表时间、样本量、疗程、干预措施、诊断标准、方法学内容(如随机方法、盲法、分配隐藏)、疗效评价标准、结局指标等。
1.5  运用多指标决策分析法进行优势方案筛选
 在此次方案筛选中,每个纳入研究的观察组的针灸疗法为一个方案(包括使用针具、选穴、治疗次数等)。
①确定评价指标:共设置5个评价指标,即观察组的样本量、治疗次数、总有效率、治愈率、Jadad评分。其中治疗次数为成本性(负性)指标,其余均为效益性(正性)指标;②建立初始判断矩阵;③求标准化矩阵:由于评价指标存在成本性指标和效益性指标的差异,为了统一量纲和指标值导向,运用极差变换法[3]对初始矩阵进行标准化处理;④确定指标权重并求出加权标准化矩阵:用1-9的比例标度法[3]对决策指标进行两两比较评分,确定各指标的权重,再将权重分别赋值到各指标值求出加权标准化矩阵;⑤综合评分:先通过加权标准化矩阵得出理想解(最优值)和负理想解(最劣值),计算各方案的指标值与最优值和最劣值的距离及与最优值的相对接近程度C,C越大,表明越接近理想方案并以此排序,排序第1位的方案即为针灸治疗股外侧皮神经炎的最优方案。
2  结果
2.1  文献检索结果
共检索到文献1280篇,其中中文文献1248篇,英文文献32篇。用Endnote软件剔除重复文献330篇,与本研究无关的文献321篇,使用非针灸疗法的文献32篇,使用包括针灸在内的综合疗法38篇,理论研究73篇,个案报道39篇,个人经验29篇,综述40篇,病例系列观察53篇,非随机或半随机对照试验307篇,最终纳入18篇。
2.2  证据概况
  共纳入18项研究,均为RCT,其中4项研究为B级证据[6,8,11,22],14项研究为C级证据[7,9-10,12-21,23]。用改良的Jadad量表评分,2分的有5项[6,8,11,14,22],1分的有13项[7,9-10,12-13,15-21,23]。
2.3  干预措施   
以各纳入研究的观察组为研究对象,共有18个治疗方案(分别以A1,A2……A18表示)。其中,使用单一干预措施的有8项[8-11,13-14,16-17],其干预措施有火针、围刺、毛刺、梅花针、浅刺多针、温针灸、毫针循经排刺;两种及以上干预措施联合使用的有10项,其中梅花针加拔罐的4项[7,12,22-23],毫针联合梅花针和拔罐的2项[19-20],温针灸联合梅花针和拔罐的1项[21]、电针加走罐的1项[6],温针灸加梅花针的1项[15],扬刺联合电针、梅花针、拔罐的1项[18]。
2.4  穴位选择
 单纯选取感觉异常区域(即阿是穴)的有11项[7-14,18,22-23],阿是穴联合足少阳胆经和足阳明胃经经穴的有2项[15,21],阿是穴联合足少阳胆经、足阳明胃经经穴以及夹脊穴的有2项[7,20],单纯选取足少阳胆经和足阳明胃经经穴的有1项[17],足少阳胆经和足阳明胃经经穴联合膀胱经经穴的有1项[16],阿是穴联合夹脊穴的有1项[19]。
2.5  结局指标
纳入的研究均以临床症状的改善程度作为主要结局指标。其中1项研究[7]采用“治愈、有效、无效”,4项研究[8,11,13,20]采用“痊愈、好转、无效”,4项研究[9,10,14,17]采用“治愈、显效、无效”,7项研究[6,12,,15-16,19, 23-23]采用“痊愈、显效、有效、无效”,1项研究[18]采用“痊愈、显效、好转、无效”,1项研究[21]采用“完全恢复、显效、有效、无效”。一些纳入研究的疗效判定标准依据《神经疾病针灸疗法》(吕少杰主编,人民卫生出版社,2004)、《中华针灸临床诊疗规范》(杜元灏主编,江苏科学技术出版社,2007)中既定标准制定,其他依据参考文献制定,虽然各项研究的疗效判定标准描述不完全一致,但就临床症状而言具有相似性,且各研究的治愈标准及总有效率的计算方法趋于统一,故认为纳入研究的治愈率和总有效率可以进行比较。
2.6  方法学质量评价
  ①随机方法:3项研究[6,8,11]采用随机数字表法,1项研究[22]采用编码随机抽取的方法,14项研究[7,9-10,12-21,23]仅提及随机,未具体描述方法;②盲法:所有纳入研究均未提及盲法;③分配隐藏:纳入研究均未提及分配隐藏及具体方案;④退出与失访:仅1项研究[14]提到了有2例退出,且具体描述了组别和退出原因;⑤随访:8项研究[6,9,14,16-19,21]进行了随访。
2.7  安全性评价
  所有纳入研究中,有1项研究[14]报道了不良反应,为对照组中药外敷引起皮肤过敏,针灸治疗组31例均未出现不良反应。其他纳入研究没有报道不良反应,说明针灸治疗本病较为安全。
2.8  多指标决策分析结果

评价指标及相关数据见表1

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(1)各方案的相对贴近度顺位结果:A3>A9>A6>A2>A17>A8>A14>A1>A5>A4>A15>A11>A16>A18>A12>A13>A7>A10。

(2)最优方案:从18项研究的顺位结果来看(见表2),方案A3为针灸治疗股外侧皮神经炎的最优方案,即以细火针烧红后迅速点刺股外侧皮神经支配部位皮肤感觉异常区域,速进疾出,刺入6~10 mm,每针间隔1~2 cm,重复操作,多点密集成片散刺。每5天治疗1次。
3  讨论
3.1  股外侧皮神经炎的发病机制
 股外侧皮神经炎是由股外侧皮神经损伤所致,以大腿前外侧下2/3皮肤区域感觉异常为特点[24]。多数患者为单侧症状,仅8%~12%的患者为双侧症状[25]。股外侧皮神经是由L1~L3脊神经后支的外侧支所发出的一组皮神经分支,在腹股沟韧带下方2~3 cm处进入皮下组织,分布于大腿外侧至膝关节皮肤。其发病原因多为脊神经根损伤、受压或皮神经经过腹股沟韧带时受到区域性压迫及皮神经分布区的皮肤受到寒冷刺激等[18,26],其病理变化为髓鞘肿胀、变性、脱落、神经鞘膜细胞增生[27]。
  中医学认为股外侧皮神经炎属于“皮部病证”,为“皮痹”“肌痹”的范畴。其病因为疲劳过度、气血亏虚、外感风寒湿邪,致皮肤筋脉失于濡养、经络气血瘀阻[28]。病机为卫气失于固护体表、营气失于濡养肌肤,致使外邪乘机侵袭,邪气留于肌肤与筋肉之间,久而不去,造成局部气血经络闭塞,出现麻木感,又由于络脉气血闭塞不畅,故出现刺痛或蚁行感[29]。
3.2  评价指标的选择
 研究中选取了样本量、治疗次数、总有效率、治愈率和Jadad评分作为评价指标。评价一项治疗方案,最重要的是疗效,故选取了总有效率和治愈率这两项疗效指标。除此之外,时间和费用也应当考虑在内,这里选取了治疗次数而非疗程,是因为各方案疗程间隔时间不同,为了更准确反映时间这个要素,选取了更直接的治疗次数。由于各项针灸治疗的收费存在区域差异,文献中也获取不到相关费用信息,故没有将费用纳入评价指标中。通过检索、阅读文献发现针灸治疗股外侧皮神经炎的文章质量均较低,选Jadad评分作为一个指标是为了保证纳入研究的质量。
3.3  结果分析
 通过研究得出在18个方案中,针灸治疗股外侧皮神经炎的最优方案为A3,即以细火针点刺股外侧皮神经支配部位皮肤感觉异常区域。《针灸聚英》中首次探讨了火针的功效,一为引气之功,二为发散之功[30]。而现代研究[8]认为火针结合了物理机械刺激、热能刺激以及无菌性的灼伤刺激,因此治疗效果更加突出;此外,火针针体较毫针粗,刺激强度大,且不用留针,治疗时间也相对较短。火针不足之处是容易引起患者的恐惧心理,且针刺后遗留的针孔大,恢复的时间较长;虽然火针在治疗股外侧皮神经炎方面有诸多优点,但其操作难度也较大。火针烧红后针尖温度很高,所以要求“速进疾出”,在保证操作速度的同时还要准确把握病位,以在兼顾减轻患者痛苦的同时达到预期治疗效果。
  本研究除了筛选出最优方案外,也从顺位结果中总结出了针灸治疗股外侧皮神经炎的常用穴位及刺灸法。从表2中可以看出这些方案的穴位选择有三大方向:①患肢感觉异常区域(即阿是穴);②足少阳胆经和足阳明胃经穴;③腰夹脊穴。这些穴位或单独使用,或联合使用。选取感觉异常区域(阿是穴)是由于股外侧皮神经炎的主要临床症状是大腿前外侧的感觉异常,无运动障碍,病变部位较为局限。阿是穴的止痛原理主要与神经生物学机制有关,通过针刺效应刺激大脑中枢系统,高级中枢系统进行应激性反应,调动中枢递质并且释放大量的能量物质,提高机体免疫,加强新陈代谢,从而起到止痛的目的[31]。而患者的感觉异常部位也正是足少阳胆经和足阳明胃经循行所过之处,故选取这两条经脉上的穴位,不仅有阿是穴的功效,还可起到疏通经络、调和气血的功效。股外侧皮神经是由L1~L3脊神经后支的外侧支发出的,针刺腰夹脊穴,可谓“治病求本”,使针感直达病所,能够减轻神经根周围的组织压迫,提高神经兴奋性[19]。其次可通过抑制疼痛信号的向上传递使痛觉纤维传导减缓甚至阻滞,机体痛阈提高,机体对疼痛的耐受度增强,交感神经末梢释放的化学物质也会受到针感传导反应的影响,起到镇痛作用[32]。针刺腰夹脊穴是整体调节与病变局部取穴的结合,体现了中医治疗的整体观和治病求本的思想,既注重经络理论,又与现代解剖知识相结合[33]。
 表2罗列了多种刺灸法,有毫针围刺、温针灸、火针、梅花针叩刺等,其中梅花针的应用最多,单独或与其他疗法联合使用。梅花针叩刺与浅刺多针法都是由古代“毛刺”等传统方法发展而来的。《灵枢·官针》载:“凡刺有九,以应九变”,毛刺属于《内经》中九刺之一,特点是多针浅刺于皮毛,似毫毛一样轻、浅、多、密,浅刺在皮毛,故称为毛刺,有调和营卫、补虚活血、化瘀散痹的功效。《灵枢·官针》曰:“毛刺者,刺浮痹皮肤”,意指毛刺善治皮痹,即邪客于皮毛之间,皮毛闭塞、气血不和而引起的瘙痒麻木等症状[10]。这为梅花针、浅刺多针法治疗股外侧皮神经炎提供了理论依据。梅花针刺激面大,并可通过腕部力量来控制刺激强度,刺激皮部、络脉和经脉以起到疏经通络、活血祛瘀、调和气血的作用。它也是一种复合疗法,不仅有针刺的功效,还能与拔罐联合使用以刺络放血,可以有效地祛除瘀血,促进血液循环及末梢神经的血液供应,加快组织代谢,缓解局部症状[11],相关研究[34]表明,放血疗法治疗感觉障碍性疾病疗效确切,患者依从性好。
4  结论
  综上所述,基于现有临床证据,细火针点刺感觉异常区域为针灸治疗股外侧皮神经炎的最优方案。此外,梅花针叩刺、浅针多刺等刺法刺激面广,符合股外侧皮神经炎的疾病特点,适宜临床选用。主穴选取病变局部皮肤感觉异常区域的阿是穴或足阳明和足少阳经穴,并联合腰夹脊穴。不同针灸疗法可联合使用以提高和巩固疗效。需要指出的是本研究纳入文献的方法学内容多不全或缺失,使其质量不高;另一方面,纳入文献的结局指标较单一,对于疗效的评价不全面。希望能有更多针灸治疗股外侧皮神经炎的高质量RCT发表,为临床提供更有利的证据支持。(选自《中国针灸》杂志2019年第三3期)

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