干货收藏——针灸的临床思维

作者：邓振钰

           王    栋（指导老师）

编辑：卢钊毅

经常会有很多同学问:“老师，××病扎什么穴位啊？”很多针灸学子把穴位、经脉等同于针灸系统是非常错误的。为什么会出现这样的现象啊？学了好几年针灸，针灸思路还是一盘散沙，归根结底还是大家没有针灸思维，没有建立起一套完整的针灸体系，只会按图索骥，执病锁方，大大降低了针灸的疗效。而只会用毫针，一个病扎一个月，甚至几个月，不符合针灸学的思维。那么针灸的理论体系是怎样的呢？该如何提高针灸的临床疗效呢？下面就让我们从经典入手，寻根问源，还针灸本来面目。

一、经脉的空与皮肉筋骨的实

《内经》针灸非常重要的一个思想就是病位思想，没有病位思想，针灸治疗无异于盲人摸象，瞎猫逮着死耗子，你不知道为什么有效？为什么临床疗效不高？病在皮，针刺穴位是最佳方案吗？病在经筋针刺穴位是最佳方案吗？这种所有的病用毫针针刺穴位的思维方式，不是《内经》本有的针灸思维。《内经》中皮部病有皮部病的针法、针具，络脉病有络脉病的针法、针具，经筋病有经筋病的针法、针具。不能什么病都针穴位，什么病都用毫针啊！《灵枢·经脉》“十二经脉伏行于分肉之间”指出经脉是肌肉缝隙，是无形的空间。《灵枢·九针十二原》讲穴位是“神气之所游行出入，非皮肉筋骨”，穴位是比较大的缝隙，而我们现在还在探求经脉的实体物质，肯定是没有结果的。《道德经》讲“有之以为利，无之以为用”，咱们的经脉、穴位就是“无之以为用”，皮肉筋骨就是“有之以为利”！如果把人体比作是一间房子，经脉、穴位就是房子的空间，皮肉筋骨是房子的实体框架，经脉、穴位是无形可见的，在功能上是气化的场所。经脉病、功能性疾病针刺穴位是最佳的选择。

二、不同的病位选择不同的针具

毫针是针灸的针具之一，毫针并不是针灸的全部。针灸学一大优势就是拥有各种针具，针灸体系庞大，《内经》以九针统称之，九是最大的阳数，以九针来代表针具的多样性，而每种针具特色各异，擅长的病种、病位不同，现代针灸学家在继承古人的基础上，针具又不断的创新，使针灸学呈现出百家争鸣、百花齐放的局面，针灸学的治疗范围不断扩大，针灸疗效不断提高，如山西针灸研究所所长师怀堂先生据古九针的构造重新改制成的新九针，朱汉章教授研制的针刀，王自平教授研制的骨减压针，陈超然教授研制的拨针，广泛运用于临床各种疑难杂病的治疗中，使以前的难治病为易治，变不可治为可治，比如，拨针对强直性脊柱炎有立竿见影的疗效，针刀治疗颈肩腰腿痛常常针到病除，骨减压针治疗顽固性疼痛，椎间盘针治疗椎间盘病变等等，大大提高了针灸的疗效，扩大了针灸的治病范围。

三、针灸思路

1.凭脉辨证

很多人认为摸脉是中医内科的事，针灸大夫不用摸脉，这种观点是错误的。《灵枢·九针十二原》“凡将用针，必先诊脉，视气之剧易，乃可以治也。”讲到针灸前，首先要凭脉辨证。其次，《灵枢·终始》“脉口一盛，泻足厥阴而补足少阳，二补一泻，日一取之，必切而验之，疏而取，上气和乃止。脉口二盛，泻足少阴而补足太阳，二补一泻，二日一取之，必切而验之，疏取之，上气和乃止。脉口三盛，泻足太阴而补足阳明，二补一泻”。指出经脉病的针灸治疗要凭脉辨证，现根据脉象定经脉，再根据虚实定补泻。最后，经脉病的治疗以“得气”为治愈的标准，《九针十二原》“刺之而气不至，无问其数。刺之而气至，乃去之，勿复针。针各有所宜，各不同形，各任其所，为刺之要。气至而有效，效之信，若风之吹云，明乎若见苍天，刺之道毕矣。”

《灵枢·九针十二原》说了，得气后不需要在治疗了，可见《内经》得气的概念并不是酸麻胀痛，《内经》没有一个地方提到得气是酸麻胀痛，那么，什么是得气呢？《灵枢·终始》“凡刺之道，气调而止…所谓气至而有效者”得气就是“气调”，气调的标准就是“气至”，气至就是“虚者，脉大如其故而不坚也；坚如其故者，适虽言故，病未去也。补则益实，实者，脉大如其故而益坚也”虚证经过针刺脉象就有力了，实证针刺完脉变得和缓了，这就是气至。

2.病位思想

2.1.病位

《素问·皮部论》“邪客于皮，则腠理开，开则邪入客于络脉，络脉满，则注于经脉，经脉满，则入舍于腑脏也。”指出疾病的病位有皮部、腠理、络脉、经脉、脏腑之分。《素问·调经论》：“病在脉，调之血；病在血，调之络；病在气，调之卫；病在肉，调之分肉；病在筋，调之筋；病在骨，调之骨。燔针动刺其下及与急者。病在骨焠针药熨。病不知所痛，两蹻为上。身形有痛，九候莫病，则缪刺之痛在于左而右脉病者巨刺之。必谨察其九候，针道备矣。”指出病位不同，选取的针灸也不同。

《内经》针灸的病位层次由外到内依次是：皮部，络脉，经脉，经筋，骨，脏腑。

2.2刺络脉针法

《灵枢·脉度》“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”与《灵枢·痈疽》“中焦出气如露，上注溪谷而渗孙脉……血和则孙脉先满，溢乃注于络脉，皆盈乃注于经脉”指出了络脉、孙络的概念，而络脉又有阴阳之分，《素问.经络论》“阴络之色应其经，阳络之色变无常，随四时而行也。”第一次提出了阴络与阳络的概念，《素问·调经论》“不足则补其阳络。帝曰：刺微奈何？岐伯曰：取分肉间，无中其经，无伤其络”指出阳络不是一般意义上的经脉、络脉。那么，阳络是什么呢？《素问·皮部》“凡十二经络脉者，皮之部也。”指出皮部就是络脉，我们知道，皮肤中具有络状的就是神经网与血管网，按照根据《素问·经络论》“阴络之色应其经，阳络之色变无常，随四时而行也。”来看血管有动静脉的不同，属于“阴络之色应其经病”的阴络，而神经网随着皮肤颜色不同而不同是“色变无常，随四时而行也”的阳络。大家明白了阴络、阳络的概念后，还要知道一个知识点，就有《难经·二十六难》“有阳络，有阴络，有脾之大络。阳络者，阳跷之络也。阴络者，阴跷之络也。”中阳络指阳跷的络脉，阴络指阴跷的络脉，与《内经》不同。

2.2.1阳络刺法

阳络的针刺方法在《素问·缪刺》“今邪客于皮毛，入舍于孙络，留而不去，闭塞不通，不得入于经，流溢大络，而生奇病也。夫邪客大络者，左注右，右注左，上下左右与经相干，而布于四末，其气无常处，不入于经俞，命曰缪刺。”中叫做缪刺，就是通过上下左右肢体的交叉取穴，通过大脑皮层反射区来镇痛，现在对应关节取穴法、X平衡针都属于缪刺的范畴。其它，象三针一起浅刺悬挂皮肤的吊针、皮内针疗法、皮肤针疗法、三头火针都是刺阳络的针法。

阳络病特工具:特效梅花针，大家可以参考《刺激神经疗法》这本书。

2.2.2刺阴络针法(刺血)

《内经》中指的络脉大多数指的是血络，也就是血管，如《灵枢·经脉》“何以知经脉之与络脉异也？黄帝曰：经脉者，常不可见也，其虚实也，以气口知之。脉之见者，皆络脉也”，如果严格区分的话，血管应该叫做阴络。而阴络的针灸治疗，在《内经》时代首分虚实《灵枢·经脉》“凡诊络脉，脉色青，则寒，且痛；赤则有热。胃中寒，手鱼之络多青矣；胃中有热，鱼际络赤。其暴黑者，留久痹也。其有赤、有黑、有青者，寒热气也。其青短者，少气也。凡刺寒热者，皆多血络，必间日而一取之，血尽而止，乃调其虚实。”实证主要是刺络放血治疗，如《灵枢·癫狂》“脉满，尽刺之出血...血变而止”、《灵枢·经脉》“诸络脉皆不能经大节之间，必行绝道而出入，复合于皮中，其会皆见于外。故诸刺络脉者，必刺其结上甚血者。虽无结，急取之，以泻其邪而出其血”、《素问·调经》“血有余则怒...血有余则泻其盛经，出其血...刺留血奈何？岐伯曰：视其血络，刺出其血，无令恶血得入于经”，现代针灸学家靳瑞教授发明的自血疗法正好弥补了络脉血症的治疗方法。

2.2.3《内经》阴络思想为后世开无限法门

《素问·痹论》“不痛不仁者，病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通，皮肤不营，故为不仁”指出病久深入，荣卫行涩，为后世叶天士“久病入络”打下了坚实理论基础。《难经·二十二难》“气留而不行者，为气先病也，血壅而不濡者，为血后病也”将《内经》久病入营的思想，更进一步说明是久病入血。那么，有人会有疑问：《素问·缪刺》“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛，留而不去，入舍于孙脉，留而不去，入舍于络脉，留而不去，入舍于经脉”说的疾病传变不是络脉传经脉吗，为什么与“久病入络”思想矛盾呢？这是因为《缪刺》的传变规律中的络脉指的是阳络也就是神经网，而“久病入络”的络脉指的是阴络也就是血管网。如《金匮·中风历节》“浮者血虚，络脉空虚，贼邪不泻，或左或右，邪气反缓，正气即急，正气引邪，喎僻不遂”、“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于府，即不识人；邪入于藏，舌即难言，口吐诞。”指的络脉均是阳络神经系统的病变。《金匮·五脏风寒积聚》“肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋复花汤主之。”为叶天士治疗“久病入络”的活水源头，《临证指南医案》“胃脘痛”、“胁痛”中“大凡经主气、络主血，久病血瘀”、“初病气结在经，久则血伤入络”，“经年宿病，病必在络”、病久则因“血伤之络”、“痰火阻络”、“内风袭络”、“阴邪聚络”、“寒邪入络”而均指久病邪入络脉血分，治疗法旋覆花汤法。例如“寒入络脉，以辛香温通法。荜茇、半夏、川楝子、吴茱萸、元胡、良姜、蒲黄、茯苓”、“络虚有热，则用甘温缓柔法：用青蒿、桂枝、远志、伏神、炙草、桃仁、薤白汁、归须、茯苓”、“血络痹瘀的实证，则以则以活血开痹为治：旋覆花、郁金、桑叶、川楝子、新绛、葱管、桃仁、归须、柏子仁”、“瘀血久积、伤阴化燥，又当用辛润缓通法：归须、泽兰、柏子仁、香附、丹皮、山甲”

3、病位不同所用针具不同

《灵枢.官针》“凡刺之要，官针最妙。九针之宜，各有所为，长、短、大、小，各有所施也。不得其用，病弗能移。疾浅针深，内伤良肉，皮肤为痈；病深针浅，病气不泻，支为大脓。病小针大，气泻太甚，疾必为害；病大针小，气不泄泻，亦复为败。失针之宜。大者泻，小者不移。已言其过，请言其所施。”指出根据疾病的不同灵活选用九针治疗。例如“病在皮肤无常处者，取以镵针于病所，肤白勿取。病在分肉间，取以圆针于病所。病在经络痼痹者，取以锋针。病在脉，气少，当补之者，取以鍉针于井荥分俞。病为大脓者，取以铍针。病痹气暴发者，取以圆利针。病痹气痛而不去者，取以毫针。病在中者，取以长针。病水肿不能通关节者，取以大针。病在五脏固居者，取以锋针，泻于井荥分俞，取以四时。”为后世针具的百花齐放奠定了理论基础。

3.1对临床常用针具根据主治病位不同列举如下。

皮部病：梅花针、三头火针、铍针、浅针

阳络病：梅花针阴络病：三棱针、自血疗  法、刃针

经脉病：毫针

经筋病：火针、

       泻—针刀、拨针、锋勾针；补—鍉针、磁圆梅  针、杵针

骨病：毫针、针刀、骨减压针

脏腑病：毫针、自血疗法

阴阳失衡：梅花针

3.2每种针具各有优势，下面按照各种针具的优势列举如下：

调和阴阳之最——梅花针

补虚之最——自血疗法

长效之最——埋线

解结之最——针刀、火针、拨针、锋勾针

调气之最——毫针

泻法之最——三棱针

温阳之最——艾灸

调经筋之最——圆利针

调骨之最——骨减压针、整脊枪

按摩经筋之最——磁圆梅针、鍉针

调神之最——梅花针、浅针

关于针灸的临床思维我们就先学习到这里，推荐大家认真研读《素问.皮部论》、《素问.经络论》、《素问.缪刺论》、《灵枢.九针十二原》、《灵枢.经脉》、《灵枢.经筋》、《灵枢.官针》这几篇，想必定会对你的临床大有裨益。