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第4章 刺灸处与刺灸法——血气的开关和调控 1.不同的诊法和分部理论有不同的“刺灸处”，后来这些不同来源的“刺灸处”不约而同地朝向一个方向集结，究竟是什么引发了这样的迁移？ 2.《黄帝内经》作为论道之书，对于针“术”多略而不言，然而毫针补泻刺法是唯一的例外，为何对此针法情有独钟？ 3.为什么古典针灸特别注重押手？ 度量血气可“知病所在”“知虚实所在”，落实到治疗就须“知补泻所在”——刺灸处。诊脉之所在即补泻之所在，刺法之补泻基于脉之虚实，刺之效也以脉评价。 刺灸处，既是针灸活动的始生之地，也是针灸理论的落脚之地，甚至可以说古典针灸学即关于刺灸部位的发现、阐释和临床应用的学问。针灸学的理论、诊法、治则、刺灸法如果最终不能落实到刺灸部位，特别是那些有固定位置、主治、名称的“经俞”，那么它的意义便难以体现，因而也就很难获得进一步发展的动力和空间。正确认识古典针灸学的形成和发展，理清“输”与“穴”概念的本义及其演变是关键的一步。 术语 【俞输窬穴】 《说文解字·舟部》曰“俞，空中木为舟也”。舟的主要功能是“转输”，其结构特征为“中空”。为了表达“俞”字的“转输”和“中空”之义，古人另造两个衍生字“输”和“窬”。徐锴《说文解字系传·通释第十四》注曰：“衇，脈字也。若今人言五藏窬穴有肝窬肺窬是也。”此处徐锴以“窬”注“穴”字。又注“窬”字曰：“一曰中空之貌……五藏俞穴也。”此又以“俞”注“窬”，可见“俞”“窬”“穴”三者同源，“窬”“穴”皆由“俞”字衍生而来也。 水流有送致聚处曰“输”，则脉行以出入之会为输也；中空之貌曰窬，只是“窬”字很快被“穴”字替代而没有流行开来。则气行之虚空曰气穴，以“凹陷”为定位特征的刺灸处亦可曰气穴也。而宋以前古医籍中表达“脉之出入之会”概念时则“输”“俞”并用，在出土文献中也可见这种二字通用的现象。在传世文献中，唐代杨上善《黄帝内经太素》规范使用“输”字，《医心方》卷二引录诸家明堂，除《华佗针灸经》外，也均作“输”。至于后来再加上“月”字旁作“腧”，以示与人体有关，实则没有必要，正如没有必要给“穴”加上肉月旁一样。而表达以“凹陷”为定位特征的刺灸处，除上述《医心方》所引《华佗针灸经》外，皆用“穴”，或“穴空”“孔穴”“气穴”，不再使用“窬”字。 不论是从文字学，还是从针灸学术发展的历程来看，表达“刺灸处”的术语“俞”“输”使用在前，“穴”在后，《史记·扁鹊仓公列传》以及最新出土的老官山汉简针灸简中都只有“俞”和“输”字，而不见“穴”字或“窬”字。老官山出土汉简扁鹊针方专篇《刺数》共载有固定部位和名称的刺灸处笔者确认约28个，皆为“脉输”，其中包括落（络）输4个。 “病在血脉”曾是针灸的唯一适应证，脉也就成为最早的刺灸处，《九针论》《血气形志》皆明言“病生于脉，治之以灸刺”，也提示在“输”的发现之前有一个“刺脉疗法”的阶段。在“以砭启脉”的刺脉阶段，但见盛脉结络便刺，即《气穴论》所谓“见而泻之，无问所会”。而当《素问》这样说的时候，脉会之“输”不仅已经被发现，且已成为常规的刺灸处。因为“无问所会”的言下之意恰恰强调了“脉会”的重要性：即若非血热、血瘀所致盛络、结络所当急去之者，须求“脉会”——输，故《灵枢》绪论篇《九针十二原》曰：“欲以微针通其经脉，调其血气，营其逆顺出入之会，令可传于后世”，直以脉之“出入之会”通经脉，调血气。结语篇《官能》则进一步阐发曰：“用针之理，必知形气之所在，左右上下，阴阳表里，血气多少，行之逆顺，出入之合……明于经隧，左右肢络，尽知其会。”凡脉之所出、所入、所会、所别之处皆曰“输”。 《论衡·顺鼓》所说“投一寸之针，布一丸之艾于血脉之蹊，笃病有瘳”，这里的“蹊”系“谿”之异体①，“血脉之蹊”是对“输”的另一种表达，水之所注为“谿”（溪），脉之所注为“输”，故王冰注曰：“大经所会，谓之大谷也”“小络所会，谓之小溪也”（《五藏生成》）。说明此时脉输作为常规刺灸处的认识已经被医科之外的人熟知。 ①慧琳《一切经音义》卷八《大般若波罗蜜多经》卷第五百六十六“谿谷”条下云：“上启鸡反。《尔雅》'水注川也’；《说文》'山渎无所通’，亦从水作'溪’，从石作'磎’。” ——蹊：谷中径也，同“谿”。谿径又作“蹊径”；谿壑又作“蹊壑”（慧琳《一切经音义》卷七）。 正因为以脉之出入之会为“输”，故《卫气失常》曰“皮有部，肉有柱，血气有输，［筋有结］，骨有属”。所述皮肉脉筋骨的刺灸处中唯有脉言“输”，其他的刺灸处皆不以“输”名。 脉为血气之府，而脏腑为血气之源，最初的“输”字引入针灸学表述刺灸部位只用于脉输和脏腑之输，皆以水为喻，与脉相关。《官针》所说“输刺”之输正是特指经脉之输和五脏之输。 既然有固定位置的刺灸处出现了两类——脉输和气穴，就有必要确立一个包含“输”和“穴”的统称。《黄帝内经》有三种方案，其一，以“输”统“穴”的方案，见于《气府论》；其二，以“穴”统“输”的方案，见于《气穴论》；其三，名曰“穴输”的合称方案，见于《生气通天论》。后世采用的是第三种方案，唐代王冰注《素问》皆以“穴输”作为刺灸处的统称，《外台秘要》有曰“俞穴”之例，宋代《太平圣惠方》从之，《铜人腧穴针灸图经》统一作“腧穴”①。 ①这一改动完全遮蔽了“输”字所表达的“输注”“运输”“中空”的本义，实在是个败笔。 本书统一规定：脉输统一作“输”字，刺灸处统称作“输穴”，有固定位置和名称的刺灸处曰“经俞”，无固定位置的刺灸处曰“奇俞”。除特别强调，不用后出的“腧”表达刺灸处的统称，也不再用“窬”字表达“气穴”的概念。 【窌与髎】 窌，与“穴”义相近，在用于针灸穴名时多指骨之陷空处，后另造字作“髎”。在传世中医古籍中，正式用“髎”字取代“窌”作为穴名者为宋代针灸输穴国家标准文本《铜人腧穴针灸图经》，但传世本《素问》王冰注已经明确采用“髎”字，只是不能确定系唐代王冰原文，还是宋代校注《素问》时所改。 【经俞与奇俞】 经者，常也；奇者，异也，非常也；俞者，刺灸处之统称也。故“经俞”者，有常处之输也；“奇俞”者，无常处之输也。《黄帝内经》经文恰好也表达了这层含义： 夫邪客大络者，左注右，右注左，上下左右与经相干，而布于四末，其气无常处，不入于经俞，命曰缪刺。（《缪刺论》） 黄帝曰：刺节言彻衣，夫子乃言尽刺诸阳之奇俞，未有常处也。（《刺节真邪》） 既曰“其气无常处，不入于经俞”，言下之义则“经俞有常处也”；而《刺节真邪》经文更明言“奇俞，未有常处也”，足见“奇俞”与“经俞”相对举，是指“无常处”的输穴，这里的“奇”字用作“经”的反义词——非常。 《黄帝内经》中有固定位置和专用名称的“经俞”为脉输和气穴，因此其规范术语应选用能统括脉输和气穴的“俞”字；无固定位置和名称的“奇俞”主要包括“病所”“病应”两种类型，通俗地说即“以病所为输”“以痛为输”“以按之痛解处为输”。 从针灸“刺灸处”发展轨迹来看，无固定部位、名称的“奇俞”发现和应用在前，而有固定部位、专门名称的“经俞”发现在后。但在仓公医案针灸方以及最新出土的老官山汉简扁鹊针方《刺数》取穴都明显以“经俞”为主了。古代，特别是宋以前关于输穴的专书或专篇几乎都是对“经俞”的总结，或许在古人眼中，没有固定位置和名称的“奇俞”难以或不必要总结。例如《黄帝内经》虽然十分看重“血脉”“血络”“结络”等奇俞在治疗疾病中不可替代的重要作用，但“藏之金兰之室，署曰气穴所在”者只是会于气穴的“孙络三百六十五穴会”，而将不与气穴交会的“其血盛而当泻者，亦三百六十五脉”坚决地排除在外。 到了明代出现了另一种输穴分类法，按照输穴的文献来源分为两大类：出于《针灸甲乙经》或《铜人腧穴针灸图经》者称作“经穴”，出自其他针灸书者则命曰“奇穴”①。这与《黄帝内经》“经俞”“奇俞”概念不同，切不可相混。 ①朝鲜《东医宝鉴》将输穴分为“经穴”“奇穴”和“别穴”三类：以“不出于《灵枢》《内经》，故谓之奇穴”；“不出于《铜人》，而散见诸书，故谓之别穴”。 【大输】 老官山汉墓出土的扁鹊针方中已有“大输”概念，之后的《黄帝内经》《黄帝明堂经》皆有“大输”之说。 所谓“大输”从字面意思上可理解为“大脉之输”，诸脉之中，大脉之输为“大输”；而同一脉之中，本输为大。十二经脉之长者为足阳明脉，十二经脉之海者为冲脉，故足阳明之人迎、足三里，冲脉之大杼、气冲，以及十二原者皆为大输。 其次，可以理解为诸脉交会之输。既然以“脉会”为输，那么所会之脉越多，其输也就越大。例如鱼际在“散脉中”（《黄帝明堂经》），其脉虽不大，然系诸阴脉交会处，且是重要的“诊血脉”处，其诊疗范围广，主治作用也相应更强，故也可谓之“大输”①，尽管其为小脉络输。 ①若按今之取穴法，则很难发挥其“大输”的功用。 一个输或穴要具有比较宽的治疗范围和比较强的治疗作用，无外乎通过“调经脉”“调脏腑”“调三焦”三个路径实现，能具备三者之一即可视为大输。当然如能同时拥有全部三个路径则更是大输，例如“十二原”既可调经脉，又可调五脏，又可调三焦，属于全能之大输。还有这样一个规律——被不同理论覆盖越多的输穴，其主治作用越广，例如五脏十二原，既是五脏之所出，又是三焦原穴之所聚，又是经脉之本，还是六阴经五输之“输”。既可治经脉病候，又治相应的脏腑之病，还调三焦病候。 总之，以脉之大者、会之多者为“大输”。 【以痛为输】 “以痛为输”是筋痹刺法中一个重要概念，关乎到经筋学说的正确理解，从某种程度上可以说决定着该学说生死存亡的发展命运。 十二经筋病候下皆标注有“治在燔针劫刺，以知为数，以痛为输”的治则，以往人们以经筋病多为痛症，故将“以痛为输”解读为“以疼痛处为输而刺”，如此解读则经筋学说便失去了存在的意义。“以痛为输”之“痛”，是指针工通过循按所发现的“筋急”处，而非病人主诉的痛处。《经筋》十二经筋病候下所言经筋之病皆由“筋急”所致，其中包括诸多不表现为疼痛的病症，治疗所有这些复杂的病症，只需刺“筋急”令缓则诸症尽愈，因此十二经筋病候下之“以痛为输”只能理解为“以病为输”，即以“筋急”处为输，也即《卫气失常》所说“筋部无阴无阳，无左无右，候病所在”之义。具体考证见第2章第3节之“经筋学说”。 【溪谷】 溪谷的本义是指流水处，《黄帝内经》借用水之流、脉之会的“溪”“谷”表达气穴的体表特征——凹陷，当“溪”“谷”对举时，以小的凹陷曰溪，大者曰谷，所谓“肉之大会为谷，肉之小会为溪”（《气穴论》），单言时则大小凹陷皆可曰溪或谷。 肉会于骨，骨会于节，故最大的“谷”应是手足腕踝肘膝肩髀十二个大关节，故有“人有大谷十二分”（《五藏生成》）之说；十二大节中又以两肘两腋两髀两腘为五脏虚邪留住之所，谓之“八虚”，又曰“八溪”，故有“溪谷属骨”之说。可见肉之会、骨之会，皆可言“溪”或“谷”，其中骨之会又曰“节”“节之交”“节间”。皆为虚空凹陷处，皆为气行之处，其言肉之会曰“肉分之间，溪谷之会，以行荣卫，以会大气”“溪谷三百六十五穴会，亦应一岁”（《气穴论》）；言骨之会曰“节之交，三百六十五会”“所言节者，神气之所游行出入也，非皮肉筋骨也”（《九针十二原》）。 【经隧】 “经隧”一词，在《黄帝内经》有二义：其一，与“经脉”义同；其二，指经脉通行之道，这一意义的“经隧”仅见于《黄帝内经》极为独特的一篇《调经论》： 气有余，则泻其经隧，无伤其经，无出其血，无泄其气。不足，则补其经隧，无出其气。 ——这一意义的“经隧”，《甲乙经》作“经渠”。 从这一应用实例可推知，经隧行气——卫气，故刺经隧以调气之有余不足；而经隧之内的经脉行血气，故刺经隧需要精准控制深度，勿伤其经脉泄血气也。 如果说“脉为血之府”，则“经隧为脉之府”；如果借用现代医学术语则曰“血管鞘”。正确解读此义的古代医家是清代高世栻①，现代医家则以韩绍康先生①为早。 ①（清）高士宗.黄帝素问直解［M］.于天星，按.北京：科学技术文献出版社，1998：406. ①赖新生，张家维.岭南针灸经验集［M］.北京：中国医药科技出版社，1998：52-57. 提出这一“经隧”概念的意义在于，促进毫针刺脉补泻法从刺脉出血向刺脉外调气的方向偏移，与“血气说”的重点从“血”向“气”偏移形成互动。 【肓膜 募原】 在躯体，卫气行于分肉之间曰“肉肓”，气之出入处曰“气穴”；在胸腹之内曰“肓膜”，其气之所聚处谓之“原”，又曰“募”，也是脏腑之气出于胸腹者也。 需要说明的有两点：第一，“膈之原”“肓之原”与脏腑之募的性质相同，都是指脏腑之膜所集所系也。第二，五脏之中，心一分为二作“心”和“心包”，但心之募只有一，后人有主张以“膻中”为心包之募，而该穴正当胸骨上，不具备脏腑之“募”的特征，因此如果一定要补，也只能选择“膈之原”鸠尾。因为“膈中”与“心”犹如“胸中”与“肺”的关系一样，具有同位的关系②。 ②例如《五藏生成》曰：“咳嗽上气，厥在胸中，过在手阳明、太阴。心烦头痛，病在膈中，过在手巨阳、少阴。” 【分理 分间 分腠 分肉】 分理，体表视而可见之肌肉走行轮廓曰分理，简曰“分”。 “分肉”之义有二：其一，体表可见之两肉之分或之会；其二，皮、肉之分处，又曰“分肉之间”。 分肉是皮与肉之分的间隙；分腠则是皮与皮下之分的间隙。“分腠”之“腠”字本作“湊”，《生气通天论》曰“骨正筋柔，气血以流，湊理以密”，此乃传世本偶存之古字也；又王冰《素问》注保留了较多的“湊理”的写法。《说文解字》曰：“水上人所会也。从水奏声。”引申为凡所会之处。张家山出土汉简《引书》作“奏”，宋以后古籍改作“腠”，与“俞”“输”改作“腧”字思路一样。 在人则皮纹间、皮与肌、肌与肉、肉与肉之间、骨节之交处皆曰“腠”或“湊”，由浅而深而有毫毛腠理（又曰毛腠）、皮腠、腠理、分腠、肌腠、肉腠、节腠，皆为气之所湊、津之所湊、邪之所湊之虚空处。以往人们常见《黄帝内经》“腠理”一词，故一见“腠”字总会联系到“理”字，常在其下注一“理”字，后人传抄误作大字，则成“腠理”。例如“八风伤人，内舍于骨解腰脊节腠[插图]之间，为深痹也”（《九针论》），于“节腠”后衍“理”作“节腠理”，《太素》无“理”字，是。 “分腠”又作“分腠之间”，指皮与肌之间的虚空，为卫气之道，其外达皮肤内至分肉之间。 取盛经分腠，绝肤而病去者，邪居浅也。（《水热穴论》） 络脉治皮肤，分腠治肌肉。（《寒热病》） 病在分腠之间，巨（卧）针取之。（《热病》） 古人关注“分理”或“分”的意义在于：其一，衡量肌肉坚脆的体表标志；其二，是取穴定位的常用体表标志： 形充而大，肉[插图]坚而有分者肉坚，肉坚则寿矣；形充而大，肉无分理不坚者肉脆，肉脆则夭矣。（《寿夭刚柔》） 黄帝曰：何以候肉之不坚也？少俞答曰：[插图]肉不坚，而无分理，理者粗理，粗理而皮不致者，腠理疏。此言其浑然者。（《五变》） 下廉，在辅骨下，去上廉一寸，怒辅齐兑肉，其分外邪。（《黄帝明堂经》） 上廉，在三里下一寸，其分抵阳明之会外邪。（《黄帝明堂经》） 人有小有大，尺寸不同，度数同等，常以[插图]穴分理乃应也。（《太平经》） ——这里明言，取穴虽有分寸，但常以体表凹陷分理为标志也。 关于分腠之间和分肉之间的意义在于：其一，二者皆为卫气所行处，特别是分肉之间更是卫气行于表的主干道；其二，是古典针灸“三刺法”的深度界标： 卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司关合者也……卫气和则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣。（《本藏》） 所谓三刺则谷气出者，先浅刺绝皮，以出阳邪；再刺则阴邪出者，少益深，绝皮致肌肉，未入分肉间也；已入分肉之间，则谷气出。（《官针》） ——一刺绝皮至“分腠”，与《水热穴论》所言“取盛经分腠，绝肤而病去者”契合；二刺从“分腠”至肌；三刺刺至肌与肉之分——分肉之间。 不难看出，古人把从皮到肉又细分作三层，第一层，皮下分腠之间；第二层，肌腠（俗语曰“白肉”，相当于脂肪层）；第三层，分肉之间。此三层皆为卫气所行，其分肉之间为卫气行于躯体部的主干道，以此为界，越“界”过“分”中肉，则洞穿了卫气之道，触犯刺气穴之禁也。可知“三刺”法乃刺气穴法的操作规范。 【气道 气穴 刺道 押手】 气道：卫气行于分肉之间的主干道。“气道”又是刺灸处“气穴”的“底”，刺气穴至分肉之间气道乃止，不可过“分”中肉。 气穴之义有三：其一，人之卫气及天之气（实风、虚风）出入之穴道；其二，春夏秋冬四时之气所在；其三，有固定部位和名称刺灸处的统称。其中第三种用法可视为狭义的“气穴”。狭义“气穴”与广义“气穴”的关系，犹如“气穴”与“溪谷”的关系——气穴多位于溪谷处，而溪谷不都是气穴。 水输在诸分，热输在气穴。（《气穴论》） ——这里的“诸分”指体表视而可见的“分理”“分肉”间，包括“足少阴分间”的凹陷处；“气穴”是广义的概念，泛指所有卫气出入之穴道。历代注《素问》诸家中，只有高世栻注明了此义，其于该句下注曰：“气穴，阳气循行之穴孔也。” 刺此者，必中气穴，无中肉节，中气穴则针染（游）于巷，中肉节即皮肤痛。（《邪气藏府病形》） 胀论言无问虚实，工在疾泻，近者一下，远者三下。今有其三而不下者，其过焉在？岐伯对曰：此言陷于肉肓，而中气穴者也。不中气穴，则气内闭；针不陷肓，则气不行。（《胀论》） ——此“气穴”是广义的概念，指卫气由分肉之间主干道出入肤表之细道。 气穴所发，各有处名，溪谷属骨，皆有所起，分部逆从，各有条理，四时阴阳，尽有经纪。（《阴阳应象大论》） ——此“气穴”是狭义的概念，指有固定部位和名称的刺灸处。 四时之气，各有所在，灸刺之道，得气穴为定（宝）。故春取经血脉分肉之间，甚者深刺之，间者浅刺之；夏取盛经孙络，取分间绝皮肤；秋取经输，邪在府，取之合；冬取井荥，必深以留之。（《四时气》） ——此“气穴”特指脉气随四时阴阳之气浮沉而表现为“在经脉”“在络脉”“在肌肉”“在皮肤”“在骨髓”之深浅变化。 黄帝曰：人之多卧者，何气使然？岐伯曰：此人肠胃大而皮肤湿，而分肉不解焉。肠胃大则卫气留久，皮肤湿则分肉不解，其行迟。夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。故肠胃大，则卫气行留久；皮肤湿，分肉不解，则行迟。留于阴也久，其气不清，则欲瞑，故多卧矣。其肠胃小，皮肤滑以缓，分肉解利，卫气之留于阳也久，故少瞑焉。（《大惑论》） ——所谓“肠胃大而皮肤湿，而分肉不解”之人，即《卫气失常》所说之“肉人”，其特征为“皮肉不相离”，这种类型的人“分肉之间”过于致密，卫气难以通行，故曰“其行迟”；而“肠胃小，皮肤滑以缓，分肉解利”之人，即《卫气失常》所说之“膏人”，其特征为“[插图]肉不坚，皮缓者”，此人“分肉之间”过于疏松，卫气得以多留，故曰“卫气之留于阳也久”。 刺道，卫气由分肉之间，经分腠出于肤表的虚空如巷的通道曰“气穴”，在体表常表现出“凹陷”的特征，是除“脉刺”法之外的诸刺法针刺的入口及行进之道，故名曰“刺道”，此乃古典针灸一个非常重要的独特概念。 “刺道”，在《黄帝内经》也用作“灸刺之道”的简称，此“道”是指“规律”“法”，有具体的语境，不会与表达针刺行针通道的“刺道”相混。 押手，是指循分揣穴，协助进针，闭合针孔的辅助之手，对于大多数针工而言，是以右手持针行针，左手押辅，故常以“左手”代指押手，《难经·七十八难》曰“知为针者信其左，不知为针者信其右”，说的正是押手和刺手的关系。 如何才能让针灸针沿刺道而行，以达到进针不痛且行针有“针游于巷”游刃有余的舒畅，《黄帝内经》也有具体论述，其要领在于押手的配合，由此也形成了古典针刺的另一个鲜明特点——重押手的传统。只有理解了“刺道”的意义，才能真正理解《黄帝内经》《难经》如此强调押手重要的真义，才能自觉练习，持针纵舍才能左右逢源，默契如一。 第1节 输穴离合 “输”与“穴”原本是不同的概念，无论是从文字上，还是作为一种特定的医学概念，“输”的出现都明显早于“穴”。 关于常规刺灸处“经俞”的种类，《诸病源候论》归纳为四类曰：“夫针灸，皆是节、穴、输、募之处”。输者，脉输，背输；募者，包含膈、肓之“原”；穴者，气穴。此三者皆有固定的位置和名称，为典型的“经俞”，而“所言节者，神气之所游行出入也”（《九针十二原》），虽是输穴常在之处，而“节”并非专用的刺灸处，不能与前三者成并列关系。如果经俞一定要分作四类，则比“节”更合适的为“窌”，因为：其一，窌，从字义上看指“骨空”，《素问》有论骨空的专篇《骨空论》，并且该篇所论作为刺灸处的骨空已明确归属于输穴专篇《气府论》相关经脉的“脉气所发”之穴；其二，作为刺灸处，“输窌”一词已见于《黄帝内经》。故经俞若分为四类应作：输、穴、募（原）、窌（节解、节间、骨孔）。输为脉之会，募为膜之聚——偏于血；穴为筋肉之分，窌为骨之空——偏于气，四者共为血气之会。 不论经俞分为几类，其主体皆为脉输、气穴，故以“输穴”作为刺灸处的统称。元代《针经摘英集》“凡穴不离分肉之间、动脉之中”，所指也是脉输和气穴也。然而，在“经俞”发现之前，还有一个“奇俞”盛行的时代。 “刺灸处”的演变大致经历以下三个阶段： 第一阶段：以病所为输，针至病所。 主要针对躯体病变部位局限的病症，以痈疽和痛痹为代表。基于选取刺灸处公理12-1“因病所在刺之”，随痈肿所在及疼痛所在而刺，例如： 病在皮肤无常处者，取以镵针于病所，肤白勿取。（《官针》） 病在分肉间，取以员针于病所。（《官针》） 报刺者，刺痛无常处也，上下行者，直内无拔针，以左手随病所按之，乃出针复刺之也。（《官针》） 赞刺者，直入直出，数发针而浅之出血，是谓治痈肿也。（《官针》） 疠风者，素刺其肿上，已刺，以锐针针其处，按出其恶气，肿尽乃止。（《四时气》） 膝中痛，取犊鼻，以员利针，发而间之。针大如氂，刺膝无疑。（《杂病》） 以上皆为病症部位局限的痈肿和痛痹，针刺则根据病之深浅和大小采用不同的针具和刺法直接于病变局部针刺。 第二阶段：以有过之脉筋为输。 对于像热病、疟病、癫狂这类表现全身性症状的疾病治疗，针刺病变局部的路就走不通了。这时古人诊病的焦点便从病变显示部位“显病所”转移到病变反应部位“受病所”。最早观察以及观察时间最长的是脉的反应“脉应”，早期观察的重点为表浅血脉的形态及颜色的变化，例如血脉“坚而血及陷下”的形态改变，以及“青黑赤紫”的颜色改变等，凡与正常血脉不同之脉即为“有过之脉”，是为“受病处”，针刺治疗则直接刺取有过之脉。紧接着又在“痛痹”的诊疗上获得重大发现——有过之筋“筋急”在痛痹诊疗中的重要意义。古人发现更多的痛痹的反应不在脉而在筋，是由“筋急”所致，或者说是病先发于筋，继发于脉，刺取筋急处以柔筋则诸痛尽失，其疗效远比直接针刺疼痛所在要好，效率也明显提高。于是诊有过之筋“筋急”，随筋急所在而刺便成为诊疗痛痹的常规模式。 “有过之脉”“有过之筋”在疾病诊疗中重要意义的发现极大地拓展了针灸应用范围，显著提高了针灸疗效。这一阶段成为古典针灸诊疗的第一次飞跃。 第三阶段：以脉、气之出入之会为输。 随着“血气说”的重心由“血”向“气”的偏移，诊“有过之脉”也从诊脉形脉色向诊脉气延伸，通过诊脉动之大小浮沉盛衰以知血气有余不足。与诊脉形脉色不同的是，诊脉动常有固定的脉位，随着脉位及脉候的定型，便出现了第一批有固定位置和名称刺灸处“脉输”，成为针灸输穴发展史上具有划时代意义的重大事件；随着经络学说的流行，脉输中的本输成为毫针补泻调血气的主要刺灸处。接着古人又于体表诸分凹陷处发现了大批有固定部位的刺灸处，体表凹陷处多为卫气出入之会，故这些部位的刺灸处名曰“气穴”，与脉输共同构成了“经俞”的主体。脉输和气穴的发现成为针灸刺灸处演变过程中的第二次也是意义最为深远的飞跃。 可见，在“刺灸处”的选择上，虽然选取刺灸处的原则“因病所在刺之”一直未变，但对“病所”的认识却不断深化：从“以显病处为输”到“以有过之脉和有过之筋为输”是古人在“病所”认识上的一次飞跃。前者关注疾病的表象和前景——病邪，后者则更关注疾病的本质和背景——血气。在确立“血气”为古典针灸学的理论原点之后，取“有过之脉和有过之筋为输调血气”的路径越走越宽广，很快成为确立“刺灸处”的常规。而在经络学说流行后，取经脉之输，特别是取经脉下输——本输调血气成为主流，守经隧以治百病，而将刺皮、肉、筋、骨等针至病所刺法作为刺脉输调血气的补充。 今天用作刺灸处的统称“输穴”一词在传世文献中见于唐代文献，宋代针灸输穴国家标准《铜人腧穴针灸图经》又将“腧穴”定为标准术语，而在《黄帝内经》只有“穴输”而不见“输穴”的表述。不论是“输穴”还是“穴输”，都表明刺灸处的主体由“输”和“穴”构成，厘清“输”与“穴”的离合对于理解古典针灸学具有特殊意义。 命题4-1 ［脉之］所注为输。（L1） ——《咳论》王冰注曰：“《灵枢经》曰脉之所注为输。” 命题4-2 脉出于气口。（L37） ——这里的“气口”为广义用法，泛指所有脉出于表者，而非特指手腕部寸口脉处。所谓“经脉者常不可见也，其虚实也以气口知之”（《经脉》）。从马王堆出土帛书《足臂十一脉灸经》犹可见其描述经脉循行路径几乎都用同一个术语“出”，所出之处皆为诊脉之处“脉口”，同时也是刺灸之处“脉输”，最新出土的老官山汉简十二脉及相关络脉“间别脉”则提供了新的更有力的证据。不仅经脉之输在所“出”之处，而且络脉之输也在所“出”之处，例如“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下”（《平人气象论》），“脾之大络，名曰大包，出渊腋下三寸，布胸胁”（《经脉》），“［足］三焦者，足少阳太阴（一本作阳）之所将，［足］太阳之别也，上踝五寸，别入贯腨肠，出于委阳，并太阳之正”（《本输》）。 命题4-3 凡刺之道，必通十二经络（脉）之所终始，络脉之所别处。（L2） ——所以必通“络脉之所别处”者，乃络脉之诊和络输皆在脉之“所别处”，即“所出”之处也。十五络之输皆在所别之处，故于十五络病候下皆曰“取之所别也”。 命题3-34 血气之输，输于诸络，气血留居，则盛而起。（L59） ——“血气之输”有两类：其一，会于气穴者，即“孙络三百六十五穴会”，属于经俞；其二，不会于气穴者，即“孙络之脉别经者，其血盛而当泻者，亦三百六十五脉”（《气穴论》），属于奇俞。 证明：由命题1-82可知，疾病的总病机为“血气不和”；又据公理10-1可知“血气不和”以脉知之，故经脉出于表之“脉口”可候血气有余不足也；再据公理12-3“视有过者取之”的诊-疗一体理念，所诊之处即所治之处，故诊脉之脉口自然成为刺脉调血气的最佳刺灸处，曰“脉输”“络输”。 血脉阻塞血气不流行是“血气不和”的常见形式，在长期的诊疗实践中古人观察到，瘀血最常出现于脉之分叉或交会处曰“别”“会”，遂成为针刺守经隧调血气的刺灸处“血气之输”，其中大络之别为“络输”，小络之别与“气穴”交会者归属于气穴，不与气穴交会者曰“血络”，归属于“奇俞”。可见，脉之出入分会之处皆为“输”。 因此古人观察脉，特别注重的是脉之出入以及脉之分会处，且表现出这样的规律：所会之脉越多，所主治病症越多。 命题4-4 水输在诸分，热输在气穴。（S58） ——“诸分”是指诸分理、分肉间；“气穴”是广义的概念，指卫气出入、邪气出入之穴道。《气穴论》这一命题不能倒过来说：诸分皆为治水病之输，气穴皆为治热病之输也。 命题4-5 所言节者，神气之所游行出入也，非皮肉筋骨也。（L1） ——“节之交三百六十五会者，络脉之渗灌诸节者也”（《小针解》）。 证明：据公理9可知“气行虚空，正气不行则邪气客之”，又知卫气行于躯体最大的虚空处——分肉之间，其出入于肤表之道曰“气穴”，此既是卫气出入之处，也是邪气所客之处。基于选取刺灸处公理，则知病之所在、邪之所在即刺灸之处，故刺灸处在“气穴”；又基于命题1-39可知“卫气之所留止，邪气之所客也，针石缘而去之”，体表溪谷之会凹陷之中便成继脉输之后刺灸处所在，其常用之处被命有专门的名称，统称曰“气穴”。 脉输与气穴的关系可简述为：输行血（营）气，穴行卫气。营卫之气在孙脉交换，如此输与穴便有了沟通的中介，于是“穴”被归属于“脉气所发”。 经脉被定位于“分肉之间”，脉从分肉之间出于表者曰脉输；卫气常规路径也行“分肉之间”，卫气从分肉之间出于表者曰气穴。而当孙脉渗灌会入穴成为“气穴”的构成要素后，“穴”获得了“输”的属性，横在“输”与“穴”之间的隔膜便消解了。于是原本边界分明的“输”与“穴”便有了整合的可能，在《黄帝内经》先后出现了两种不同的整合思路：即其一，《气府论》“以输统穴”的方案；其二，《气穴论》“以穴统输”方案。最后采用的是“穴输”合称的方案。 尽管随着观念的转变和理论的发展，“输”与“穴”之间的隔阂渐渐消除，然而二者与生俱来的先天差异却难以被抹去。输与穴最显著的区别可用一句话概括——脉所出入分会为输曰“脉输”，气所出入聚会为穴曰“气穴”。二者由此在形式及功能表现出如下不同的特征： 第一，输可远达，穴以近治。脉所出入分会为输，其重要的特征在于运输——从甲到乙处，意味着一定距离的相隔——脏腑之输为表里之隔，脉输则为上下之隔，因而“输”具有诊疗远位病症的特点，故最能体现古典针灸学特色的治本之法即选经脉和脏腑本输。 穴则不然。即使后来将所有位置固定的穴都被归属为“脉气所发”，甚至自唐以后《黄帝明堂经》所载之穴都被归属于十二经或十四经穴之后，也依旧没能使得“穴”具有像“输”那样治疗远隔部位及脏腑病症的作用——直到今天，对于绝大多数“穴”而言，虽经千针万灸的实践，仍以治疗局部或邻近部位的病症为主。也就是说“穴”与“输”在名义上早就平等了，而在地位上直到今天也没有获得真正的平等。 第二，输有方向，穴无上下。水脉有原（源）有流，有上游下游。血脉有本有末，故输有上下之别；作为气血之源的五脏六腑有上下之输，五脏之输上出于背，下输应出于原；六腑之输，上出于背，下合于肘膝也。十二经脉也有上下之输——标输、本输（又曰“下输”），其中本输又一分为五而有五输，皆以水为喻——井、荥、输、经、合。而作为刺灸处的气穴无上下之分。 第三，输分三类，穴只一型。输有“点状”“线状”和“面状”三种类型。其中，点状之输如五输、背输之类；线状之输如“尻上五行行五者，此肾输”，“踝上各一行行六者，此肾脉之下行也，名曰太冲”（《水热穴论》）之类；面状之输如“病在肝，输在颈项”“病在心，输在胸胁”“病在肺，输在肩背”“病在肾，输在腰股”“病在脾，输在脊”（《金匮真言论》）之类。“穴”，正如其名所示，只有“点状”这一种类型。 第四，脉有虚实，输有补泻。《灵枢》“经脉”“禁服”篇所言针灸治则“盛则泻之，虚则补之……不盛不虚，以经取之”，所谓“盛虚”是指脉象，自然毫针补泻刺法原本只针对脉和输而言，不涉及“穴”的操作。在古人眼中只有行气血的脉（输）才有虚实之变，也才有相应的补泻之法。不仅在传世本《灵枢》《素问》如此，即使集“输”“穴”于一书，并于穴下注明“脉气所发”的《黄帝明堂经》，言及针刺补泻仍针对脉和输，而没有类推及“穴”。 正是由于难以消除的差异存在，在《黄帝内经》某些特定刺灸处的表达上仍用“俞”“输”而不用“穴”，例如与脉相关的“流注”“运输”之义的刺灸处：“输刺者，刺诸经荥输藏输也”（《官针》），以及“脉输”“本输”“下输”“五输”“背输”“四海之上下输”这些术语中的“输”字都难以改称作“穴”。此外，“病在肝，输在颈项”“病在心，输在胸胁”“病在肺，输在肩背”“病在肾，输在腰股”“病在脾，输在脊”这类表述中的“输”也不能改换作“穴”；“水输五十七穴”不能说“水穴五十七输”。虽然《气府论》已将周身之穴明确归属于“脉气所发”，但对于十一脉五输、五脏之原及六腑下合输仍作“输”，而不曰“穴”。 只有了解“输”与“穴”和而不同，才能深刻理解《黄帝内经》输与穴的应用规律，例如在《黄帝内经》中见到这样的针灸方： 头痛不可取于输者，有所击堕，恶血在于内。（《厥病》） 此方中的“输”只有回到“输”的古典定义——输为脉之出入之会，才能得到正确的理解。因为输的本义为“脉之出入之会”，因此取经脉本输发挥其远达治疗作用就需要一个前提条件——脉外无所阻，内无所积。如果由于瘀血或其他原因导致脉不通，则远取本输无效，这便是这首针灸方所处的特定背景，也就是说此方中的“输”不能改换成“穴”。《黄帝内经》中不少类似的针方都只能按“输”的本义才能解得通。 了解输与穴的不同，才能对后世针灸文献的论述作出正确的评价和理解，例如对于今天针灸人熟悉的针灸名言“宁失其穴，勿失其经”，如按穴与经的关系则说不通，因为穴在凹陷不必在经，何以言“勿失其经”？如说“宁失其输，勿失其脉（经）”还勉强能通。“穴”离凹陷则不为穴，输离其脉则不为输。故《针经摘英集》曰：“其经脉粗细状如细线，但令当经而刺之，依法补泻，即能愈疾矣。” 第2节 输穴点面结构 在今人眼中，“气穴”是一个没有固定结构无法触摸的抽象概念；而在古人看来，气穴是外有口，内有底，四壁有界可以触摸感知的结构，刺气穴一定要在其确定的结构内刺到“位”而又不能越“位”——不能洞穿其“底”。 输穴不是点状结构，而是一个内有“机”，外有“关”的点面相关结构，“关”相当于输穴的体表面积的轮廓，在这个范围内有通向最快触发最佳疗效的点——“机”。 一、输穴有“关”“机” 命题4-6 粗守关，上守机，机之动，不离其空，空中之机，清静而微。（L1） ——“粗守关者，守四肢而不知血气正邪之往来也；上守机者，知守气也。机之动，不离其空中者，知气之虚实，用针之徐疾也。空中之机，清净以微者，针以得气，密意守气勿失也”（《小针解》）。 命题4-7 伏如横弩，起如发机。（S25） ——王冰注曰：“血气之未应针，则伏如横弩之安静，其应针也，则起如机发之迅疾”（《宝命全形论》）。 证明：已知疾病总病机为“血气不和”，则“守经隧调血气”即为针灸治疗的总原则。调血气有输，而输又有“关”有“机”，循“关”触“机”则血气应针而至也。 经文描述输穴结构的术语“关”“机”直接借用于兵器弩的术语，而且从《黄帝内经》经文描述“机”“关”结构关系，可以明显看出秦弩特有的特征。秦弩有一个非常巧妙的设计，即在“机”四周设计了一竹制围栏曰“关”（又写作“阑”），起保护“机”的作用，可以防止误击发（见图3）。 回过头来看输和穴的结构，不论脉口之输，还是分中之穴，特别是前者，都是一个有一定面积的区域，而在这个区域内至少有一点（立体位置）能够触发最迅捷的血气反应——此血气应针现象曰“气至”，可见输穴的结构实为一点面双重结构，这种结构关系犹如脉与输、骨膜与骨孔以及膈肓与膈肓之原，而最恰当而又形象的比喻莫过于秦弩的“关”和“机”（见图3）。于是《黄帝内经》关于输穴的结构、针具的形制大量采用秦弩的术语描述，而刺法操作术语也直接借用于发弩的动作术语。 空中之机“清静而微”，难以用语言或文字规范表述，故《黄帝内经》《黄帝明堂经》关于输穴定位标准只针对输穴之“关”而言，而知“机”所在、触“机”之法，则为上工追求的“至治”之境。也正因为空中之机“清静而微”，故《黄帝内经》论毫针刺脉输的操作才极精极微，要求针工必先治神，静心一意体会针下“若有若无”“若存若亡”“若得若失”“若行若按，如蚊虻止”（《九针十二原》）的感应以确定“机”之所在，并守住这一针感。  图3 据秦兵马俑一号坑出土秦弩复原模式图 刺输穴之“关”提供基础主治，而刺中输穴之“机”则可获得最佳疗效。对于“众工”而言，取输穴的策略为“守关”——先知“关”之所在。如果将输与脉放在一起考量，则选择“宁失其输，勿失其脉”，这是“粗工”的水平。 二、气穴有“口”“底” 命题4-8 卫气之所留止，邪气之所客也，针石缘而去之。（S10） 命题4-9 气穴之处，游针之居。（S58） ——“凡三百六十五穴，针之所由行也”（《气穴论》）。气穴的体表定位在于诸分之凹陷，即处在广义“气穴”之中；其刺法也要求沿广义之“气穴”徐缓而入——其道大分小分曰“刺道”，以“无伤脉肉为故”（《长刺节论》），故曰“气穴之处，游针之居”（《气穴论》）。 命题4-10 刺之有道乎？岐伯答曰：刺此者，必中气穴，无中肉节，中气穴则针染（游）于巷，中肉节即皮肤痛。（L4） 命题4-11 针不陷肓，则气不行；上越中肉，则卫气相乱，阴阳相逐。（L35） ——“肓”即分肉之间的肓膜，此为卫气行表的主干道，也为躯体部的表里之界，故刺气穴须刺至分肉之间才能“气至”，但又不能过界刺中肉分。为此，古人规定了刺气穴的“三刺法”。 命题4-12 一刺则阳邪出，再刺则阴邪出，三刺则谷气至，谷气至而止。（L9） ——“所谓三刺则谷气出者，先浅刺绝皮，以出阳邪；再刺则阴邪出者，少益深，绝皮致肌肉，未入分肉间也；已入分肉之间，则谷气出”（《官针》）。 证明：由公理9可知“气行虚空，正气不行则邪气客之”，又知卫气、邪气出入于肤表之道曰“气穴”，卫气行于躯体最大的虚空处“分肉之间”为卫气运行躯体的主干道，也是邪留之所，据选取刺灸处公理12-2“［视］其病所居随而调之”，则卫气所行、邪气所客之处即是刺灸之处——由卫气、邪气出入之口“气穴”而入，至气道之底“分肉之间”而止。故曰“此皆卫气之所留止，邪气之所客也，针石缘而去之”。 前一组命题阐述了输穴有点有面的双重结构，而这一组关于气穴刺法的命题进一步揭示“气穴”是一个有口有底有边界的立体结构。其开口在肤表之凹陷中，故刺气穴“必先按而循之”以寻得其开口；其边界即肉间狭小之气道（又曰刺道），故进针强调“因其分肉，左别其肤，微内而徐端之”，目的在于保持针行于刺道内“无与肉果（裹）”，针在刺道内的手下感为“针游于巷”，超出刺道刺及肉，则针下有涩滞感，病人的感觉为“皮肤痛”；气穴之“底”即皮肉之“分”，过分及肉，即刺破了气穴，则“卫气相乱，阴阳相逐”。可见，刺气穴当循刺道，可分浅、中、深三层及至肉肓谷气至而止，不可过“分”。三层之中各有其“机”，其治也各有不同。 ——《黄帝内经》以下两千多年之间，深识输穴，明确提出输穴为“有口有底”结构者，据笔者所知仅笔者忘年交周楣声先生一人而已（其论“识底”详见《针铎》）。 刺脉守输调血气之“机”是一个立体概念，既然输在脉上，故不论是刺脉输还是刺络输，都强调既不离脉又不过于脉，即从脉外经隧到脉外壁最后到陷脉至脉中，而不能过深刺穿对侧内膜，并根据四时阴阳之气沉浮及邪气之深浅而定刺脉内脉外以及具体的刺法。 由于输穴之“机”难以言表，知机守机颇难，于是有些针灸人注毕生精力于一个或数个输穴而达到“极于一穴”境界，其中全国知名的如极于“风池”的郑魁山教授、极于“太溪”的张士杰教授“张太溪”；当地有名的如极于“人迎”的山东魏履霜副教授“魏人迎”等。这些极于一穴或数穴的针灸家由于在各自擅长的输穴中探寻到“机”的把握很大，甚至能在一穴之中精准定位多个“机”，或者发现输穴之机的不同的控制方式，因而能将该穴的主治用到极致，从而获得稳定的疗效，并充分体现出输穴主治的特异性。 第3节 输穴两面功能 所谓“两面”之义有二：第一，作用方向的正反；第二，治病与致病的双面作用。 “正气所会，邪气所客”的输穴属性，决定了它治病和致病的两面性；而同一输穴中可补可泻的操作，以及血气对刺灸良性应答的趋向，使得同一输穴治疗方向相反的病症成为可能。 一、虚实寒热同输调之 命题4-13 阴阳俱有余，若俱不足，则有寒有热。皆调于三里。（L20） 命题4-14 ［足］三焦者，足少阳太阴（一本作阳）之所将，［足］太阳之别也，上踝五寸，别入贯腨肠，出于委阳，并太阳之正，入络膀胱，约下焦，实则闭癃，虚则遗溺，遗溺则补之，闭癃则泻之。（L2） 命题4-15 手少阳之别，名曰外关，去腕二寸，外绕臂，注胸中，合心主。病实则肘挛，虚则不收，取之所别也。（L10） 命题4-16 脾之大络，名曰大包，出渊腋下三寸，布胸胁。实则身尽痛，虚则百节尽皆纵，此脉若罗络之血者，皆取之脾之大络脉也。（L10） 这一组命题描述的皆为刺灸同一穴而治疗两组性质相反的病症，这是针灸区别于方药治疗的一个鲜明特征。 证明：已知疾病总病机为“血气不和”，又知脉盛脉虚是血气不和的主要形式，可以表现为性质相反的病症，故以毫针针刺同一输穴补虚泻实调血气令和，便可以治疗性质相反的病症；又基于阴阳转化定律，血气出现偏盛偏衰时，机体本身有一个朝向平和状态回归的内趋力，如此内外合力使得血气平和以消除偏盛偏衰之病症。 二、补泻反则病益笃 命题4-17 补泻反则病益笃。（L4） 命题4-18 脉动而实且疾者疾泻之，虚而徐者则补之，反此者病益甚。（L9） 命题4-19 无实无虚，损不足而益有余，是谓甚病，病益甚。（L1） 命题4-20 无盛盛，无虚虚，而遗人夭殃。（S70） 命题4-21 泻虚补实，神去其室，致邪失正，真不可定，粗之所败，谓之夭命。（L35） 命题4-22 刺足少阴脉，重虚出血，为舌难以言。（S52） ——肾足少阴之脉“循喉咙，挟舌本”，主治舌病，在《黄帝内经》也可见明确的应用，例如“厥气走喉而不能言，手足清，大便不利，取足少阴”（《杂病》），“舌纵涎下，烦悗，取足少阴”（《寒热病》）。此二方中的“足少阴”都是“经脉穴”名，而不是经脉名。同样，命题4-22中之“足少阴脉”也是经脉穴名，在《调经论》肾不足取穴为“复溜”，《黄帝明堂经》复溜穴下记有“春无见血，出血太多，虚不可复”，也与命题4-22所论相合。在这一实例中，足少阴脉虚，而误用泻法重虚出血，触犯“虚虚”之诫，以至于原本主治“舌卷不能言”的复溜却导致了“难以言”。从治病走向了反面——致病。也许今天的针灸人以为此为孤证，不以为然，试举《刺禁论》经文如下： 刺舌下，中脉太过，血出不止为喑。 ——《气府论》所录足少阴脉唯一脉输即“足少阴舌下”。 刺缺盆中内陷，气泄，令人喘咳逆。 ——“邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，咳动肩背……取之缺盆中以越之”（《五邪》）。 刺客主人内陷中脉，为内漏为聋。 ——“上关，一名客主人。刺太深，令人耳无闻……主耳痛聋鸣”（《黄帝明堂经》）。 以上三例与命题4-22所述情形完全相同——误治所致的病症恰恰是所刺之输穴原本主治的病症。不仅针法如此，灸法同样也有类似现象——灸法以艾炷大小及壮数多少以为补泻，与针法的轻重补泻和深浅补泻的理念相同： 地苍二穴……主偏风口㖞，失音不言，不得饮水浆，食漏落，脉[插图]动……灸亦得，日灸之二七壮，重者灸七七壮，其艾炷大小壮如粗钗脚大，灸壮若大，口转㖞，可灸承浆七七壮。（《太平圣惠方》卷九十九） ——补泻反，则主治口㖞的地仓反而导致口㖞。 如果认为这些实例还不够多，请再读宋代《圣济总录》卷一九四“误伤禁穴救针法”，读过古人这些误针实例，恐怕再不能对此现象熟视无睹，掉以轻心。恰似水能载舟，亦能覆舟，输穴作用犹如硬币的两面一样：一面治病，另一面致病。 证明：基于命题1-94可知针灸治则为“盛则泻之，虚则补之，不盛不虚，以经取之”，实则泻之，虚则补之，故可令血气平和而病得愈也，以此推之可知实者补之，虚者泻之，则血气不和将更甚，所谓“泻虚补实，神去其室，致邪失正，真不可定，粗之所败，谓之夭命”。 对于“补泻反则病益笃”的命题，今天的针灸人多不以为然，以为今天的针灸针比古代的针细很多，随便扎扎即便治不好病，也不会治坏了。试以今人眼中针灸最有优势的病种——面瘫诊疗为例说明如下。 都说面瘫是针灸的优势病种，书刊中报道的都是针灸治好了多少面瘫，很少见有针灸治坏了多少面瘫的报道，而古人对此进行了大量细密的对照观察，从误治中寻找正治之道，并不断总结规律上升至理论以指导后人的实践，在“补泻反则病益笃”这一命题的背后，就包含了古人针灸治疗面瘫大量正反两面的经验总结。详见本章第6节“不变之灸法”。 想成为一名上工，一定要树立绿色治疗的理念，在治愈疾病的同时不造成新的损伤，不埋下新的病根，不破坏针灸赖以起效的输和穴的正常结构。自觉追求“至治”的境界——“察其所痛，以知其应，有余不足，当补则补，当泻则泻，毋逆天时，是谓至治”（《百病始生》）。 第4节 微针刺约 在调气针法发明之前，针刺的操作大多很简单，只有进针出针，针刺的方向和深浅、留针的长短。随着毫针的发明和毫针补泻刺法的出现，针刺补泻形成精细的操作程式，应用范围也不断拓展。 一、针具与刺法 命题4-23 针各有所宜，各不同形，各任其所为。（L1） 命题4-24 七者星也，星者人之七窍，邪之所客于经，而为痛痹，舍于经络者也。故为之治针，令尖如蚊虻喙，静以徐往，微以久留，正气因之，真邪俱往，出针而养者也。（L78） 命题4-25 刺寒者用毫针也。（L75） ——“凡刺寒邪日（曰）以温，徐往徐来致其神，门户已闭气不分，虚实得调其气存”（《刺节真邪》）。 证明：已知针灸治则为“盛则泻之，虚则补之，不盛不虚，以经取之”，又知九针之中刺脉调虚实集补泻于一身者唯毫针也，故毫针“守经隧调血气”的作用更全面，应用更方便，为《黄帝内经》时代针具的代表，毫针补泻调经法成为刺法的核心。 毫针细微，可刺脉不出血，更可“静以久留”，精准刺脉外以调气，故又称“气针”。具有温阳散寒、补气调神之功，是九针中唯一具有“静以久留”以及补和泻双重作用的针具。故元针灸大家窦汉卿曰“观夫九针之法，毫针最微，七星可应，众穴主持”，注曰：“古针有九名，毫针按七星斡运璇玑，最为常用也”（《针灸玉龙经·注解标幽赋》）。 可以这样说，毫针虽然是“九针”中一种，但九针其实可以分为两大类，毫针和其他针。而在当今，毫针更是成为了针灸针的代名词。ISO颁布的题为“一次性无菌针灸针”的标准实为毫针标准。 毫针出现的特殊意义——一针而兼补泻，调血气更自如有效；调神，将针带入道的层面，至小无内，至大无外也。 在中国传统文化中，援技入道是百工的最高追求，不独针工也。而毫针及其相关刺法的出现无疑为针工通往针道提供了最理想的梯子。 毫针在针具的设计上应当具备什么样的特点，《黄帝内经》没有详述，后人虽苦苦求索也难得其要。 清代李守先《针灸易学·论修针》卷上曰：“古针有九，先屡造总不如法，后得吾师口授，用缝衣大钢针一个，长二寸，或一寸五分，三棱针一个，皆以铜丝缠其首，极紧，留下三分，已足用矣。钢针即古毫针也，医百病，内有手法列后；三棱针刺而即出，出血，无手法，曰泻针，医百病。毫针去锋，遇筋筋躲，逢骨骨顶，不伤肌肉；三棱针不去锋，便出血也。” ——其实，在李氏之前，明代的《针灸秘法全书》论“制针法”已明言“其尖务用磨圆，不可用尖刃。若有尖刃，逢囗囗囗囗囗，逢骨便伤乎骨矣”。 只有点明了毫针针尖设计“不露锋芒”的这一特征，才能领悟宋以前毫针刺法的慢进针法：“下针之时，掐取穴，置针于营上三十六息，以左手掐穴令定，法其地不动，右手持针，象其天而运转也，于此三十六息然定得针。右手存意捻针，左手掐穴，可重五两以来计。其针如转如不转，徐徐下之，若觉痛即可重二两，若不觉，以经下之”（《太平圣惠方》卷九十九）。 如今，不用说掌握这种进针术的人不多，即使是这种针术未曾失传，在当今的针灸临床也很难推行，因为从病人这方面来看，他们早已被灌输了这样的观念——进针快代表着技术好；从医者这方说，对于针具没有选择，毫针的制作越来越细，越来越尖，医者操作也就要适应针具的形制特点，想用慢进针之法也难。 针尖不太锐，迎合了慢进针的需求——或者说，正是由于微圆的针尖设计，古人才发明了慢进针法。清代注重手法的针灸家李守先经过不断的实践，并在其师的启示下，终于悟出微圆针尖的设计对于发挥毫针之功的重要性。如今也有人通过对照观察得出了“慢速捻转进针法所致感传明显优于快速进针法”的结论①。对于某些特殊部位的针刺，例如深刺眼部的眼针，当下通行的锐尖毫针的弊端暴露无遗，于是常用眼针的针灸医生会委托厂家定制圆尖的毫针。其实，在我看来，除了刺“血脉”“结络”，以及刺肿、刺积的“贯刺法”外，其余刺法所用毫针皆当用微圆针尖。 ①袁青，邓晶晶，靳瑞.缓慢捻转进针法与针刺效应之关系的探讨［J］.世界中医药，2008（06）：353-354；赵利华，闫红霞，黄瑜，等.缓慢捻进针法得气效应及临床研究概说［J］.黑龙江中医药，2013，42（02）：70-72；黄燕彬，吴加利，孙铄，等 .缓慢进针手法浅析［J］.中国针灸，2012，32（09）：807-809. 二、刺输不离脉 刺穴不离道 提到古典针灸学的特征，人们首先会想到其特有的“输穴”概念以及解释输穴远隔治疗作用的经脉理论，然而古典针灸学的针术还有一个重要而独特的概念“刺道”，这个特有的概念又形成了古典针灸刺法的一个鲜明特点——重押手的传统。 命题4-10 刺之有道乎？岐伯答曰：刺此者，必中气穴，无中肉节，中气穴则针染（游）于巷，中肉节即皮肤痛。（L4） 命题1-35 陷于肉肓，而中气穴者也。不中气穴，则气内闭；针不陷肓，则气不行；上越中肉，则卫气相乱，阴阳相逐。（L35） 命题4-26 黄帝曰：扞皮开腠理奈何？岐伯曰：因其分肉，左别其肤，微内而徐端之，适神不散，邪气得去。（L71） 证明：基于公理9“气行虚空，正气不行则邪气客之”，则针刺“卫气所注”之气穴自当针行于虚空之中才能实现既调气又不伤肉的目的；若超出“分肉之间”则洞穿了“气道”，故导致“卫气相乱，阴阳相逐”。 《黄帝内经》之所以一再强调刺气穴须由分间而入，依“刺道”而行，其意义主要在于：其一，不伤肌肉——这是古典针灸刺法的一个重要观念；其二，减少痛感；其三，也是最重要的，是容易“气至”。而最根本的目的正如命题4-26所言“适神不散，邪气得去”，进针缓慢无痛，病人才能凝神；而进针时沿刺道而入“以开其门如利其户”，以及出针时的“摇大其道，如利其路”“闭塞其门”“外引其皮，令当其门”的“开合”补泻操作才说得通；古人视气穴为“门”“户”的观点才能成立。足见极精极微的“刺道”实有极深极厚的内涵。 从气穴的另一古称“穴道”，也能看出这样一层意思：刺气穴不离气道，犹如刺脉输不离血道一样。如果说刺脉输“宁失其输，勿失其脉”，那么刺气穴则当“宁失其穴，勿失其道”，正因如此，定穴虽有分寸，而古人“常以窞穴分理乃应”，也才立有“坐点坐刺、立点立刺”的法则——由于穴的体表位置是一个相对位置，如果体位变了，改变的不是穴的体表位置，而是改变了穴下的“道”。也正基于此，《黄帝内经》才提出了“气穴之处，游针之居”“中气穴则针染（游）于巷”的命题，一个“游”字将针行刺道的感觉逼真如神地刻画出来，“游针”者，谓得刺针之道，如庖丁解牛一样，以神遇之若游刃然，恢恢乎有余地矣。 关于刺入刺道并保持游行其间的操作要点，《黄帝内经》也有论述： 持针之道，欲端以正，安以静，先知虚实，而行疾徐，左手执骨，右手循之，无与肉果（裹）。泻欲端以正，补必闭肤，辅针导气，邪得淫泆，真气得居。（《邪客》） 黄帝曰：扞皮开腠理奈何？岐伯曰：因其分肉，左别其肤，微内而徐端之——夏取盛经孙络，取分间绝皮肤。（《四时气》） ——张介宾曰：“针入之道，由大分小分之间耳”（《类经》卷二十二）。 先得其道，稀而疏之，稍深以留，故能徐入之。（《官能》） ——这里的“稀”意为“开”；“疏”意为“通”。此段经文对针游于刺道过程的描述十分形象生动：先用押手按寻得刺道口，再按压撑大其道，针行一定深度若遇明显的阻碍感，须稍停针，机体会自动让开一条道，故能徐缓游行至应针之深度——如停针“道”未开，则需稍改变方向寻找针下疏松之虚空感。 循刺道刺气穴其要点有三：其一，通过押手的按压撑开刺道的入口，即如《圣济总录》卷一九四所言“凡针筋皮，须重手按开而取正穴”；其二，徐缓进针始终保持针游行于刺道，勿越道至肉；其三，泻法出针时摇大针孔，补法则闭合针孔——由于今天的针比古针细很多，对于这一点的临床意义大多数针灸人已经难以体会。 在针灸临床上“针游行于巷”的针下手感出现于两种情形：第一，刺分肉之间不伤肉的“员针分刺法”；第二，毫针刺气穴法，于“分间”刺道缓慢顺势进针。 正因为古人讲究顺刺道进针运针，则针尖不能太锐，进针、运针不宜太快，遇阻碍时停一停、退一退，等“道”让出来——针太锐进针太快很难保证针行于刺道。汉代郭玉所说“医之为言意也，腠理至微，随气用巧，针石之间，毫芒即乖”，说的实为“刺道”。刺道有时很狭小，毫芒之差即偏出，这时须押手挤压“稀而疏之”撑大刺道，刺手缓慢推进，“稍深以留”故能“徐入”。 作为应用补泻调经刺法的针具，同时也作为“气针”的代表，毫针的刺法比其他针更加注重“刺道”的应用，而押手的巧妙应用真正的意义就在于探寻“刺道”，并保证针不偏离其道也。毫针针尖形态及进针、行针的操作，也都受这个深而不见而又无时不在的“刺道”的支配。 【应用实例】 “刺道”原本专为刺气穴而言，后来被移植于除刺脉之外的刺肉刺筋刺骨刺募等所有可借用刺道行针的刺法中，在很大程度上重塑了”针至病所”刺法。从刺法标准专篇《官针》的定式刺法在《长刺节论》的应用实例就很能说明问题： 病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹，刺筋上为故，刺分肉间，不可中骨也，病起筋炅病已止。 病在肌肤，肌肤尽痛，名曰肌痹，伤于寒湿，刺大分小分，多发针而深之，以热为故，无伤筋骨，伤筋骨，痈发若变，诸分尽热，病已止。 病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹，深者刺无伤脉肉为故，其道大分小分，骨热病已止。 病在诸阳脉，且寒且热，诸分且寒且热，名曰狂，刺之虚脉，视分尽热病已止。 这里的针至病所刺法，除无需“刺道”的刺脉外，都要求针循分间行进，并特别注明“深者刺无伤脉肉为故，其道大分小分”，又以“诸分尽热”作为评价疗效的指标。不难看出，在“气行虚空”观念的引导下，以及“刺道”的支撑下，曾广泛应用的”针至病所”刺法除脉之外已从刺皮肉筋骨的实体悄然转向了虚空。 无独有偶，《黄帝内经》很看重的“四时刺”除夏刺络脉之输外，也皆强调“循理”“循分”而刺： 春刺散输及与分理，血出而止，甚者传气，间者环也。夏刺络输，见血而止，尽气闭环，痛病必下。秋刺皮肤循理，上下同法，神变而止。冬刺输窍于分理，甚者直下，间者散下。（《诊要经终论》） ——依秋刺法、冬刺法例，春刺法之“及与分理”当作“及于分理”或“于分理”。 “刺道”，虽然在《黄帝内经》没有专门论述，但古人似乎心领神会，除了在《长刺节论》的针至病所刺法的示例中有明确的应用外，在《刺节真邪论》的七言古诗体“五邪刺”的刺法下，也有古人关于刺道用法的附注。鉴于这些附注文字见于所有的传本，很可能是《黄帝内经》结集时旧有的文字。 三、刺气穴勿伤肉 此节内容本可以在上节标题下展开，但出于对《黄帝内经》作者一片苦心的同情，特专立一节论述。 命题4-27 二者地也，人之所以应土者肉也。故为之治针，必筒其身而员其末，令无得伤肉分，伤则气得竭。（L78） 命题4-28 病在血，调之络（脉）；病在气，调之卫；病在肉，调之分肉；病在筋，调之筋；病在骨，调之骨。（S62） 命题4-29 春气在经脉，夏气在孙络，长夏气在肌肉，秋气在皮肤，冬气在骨髓中。春者，人气在脉；夏者，在孙络；长夏，在肌中；秋者，在皮肤；冬者，在骨髓。（S64） 命题4-30 春取络脉，夏取分腠，秋取气口，冬取经俞，凡此四时，各以时为齐。络脉治皮肤，分腠治肌肉，气口治筋脉，经输治骨髓、五藏。（L21） 证明：命题4-27所说之针具为专门治肉之员针，既专为治肉而设，却又强调“令无得伤肉分”；命题4-28所说“病在肉，调之分肉”，而不直言“肉”。这两个命题既不合刺灸处公理12-1“因病所在刺之”，也不合常理。但显然不是《黄帝内经》作者的疏忽，恰恰相反，“不刺肉”正是其特别在意而反复强调的一条重要针刺原则，在传世本《灵枢》《素问》可见大量这样的论述： 1.合[插图]刺者，左右鸡足，针于分肉之间，以取肌痹，此脾之应也。（《官针》） 2.肌肉蠕动，命曰微风……取分肉间，无中其经，无伤其络，卫气得复，邪气乃索。（《调经论》） 3.病在肌肤，肌肤尽痛，名曰肌痹，伤于寒湿，刺大分小分。（《长刺节论》） 4.以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹，以夏遇此者为脉痹，以至阴遇此者为肌痹，以秋遇此者为皮痹……肌痹不已，复感于邪，内舍于脾。（《痹论》） ——以上第1条为刺五脏外应的定式刺法：浅内刺皮气，此肺之应也；刺中脉取经络血，此心之应也；刺筋上取筋痹，此肝之应也；刺至骨取骨痹，此肾之应也。刺法与五脏外应之五体的对应关系一一吻合，唯独“脾之应”刺法不刺肉，而刺“分肉之间”；不取“肉痹”，而取“肌痹”。第2条，刺“脾病之微邪”同样是刺“分肉间”，而不是“肉”。第3条治疗病症与第1条同，也是刺“大分小分”，而不刺“肉”。第4条论五脏五体与四时的关系，也唯独脾对应的是“肌痹”，而不是“肉痹”。“五脏外应刺”和“四时刺”同时把五体中最大的一体“肉”给回避了。 《黄帝内经》作者还唯恐后人不解，又一遍遍强调勿刺肉，勿伤肉，并给出明确的解释： 刺此者，必中气穴，无中肉节，中气穴则针染（游）于巷，中肉节即皮肤痛。（《邪气藏府病形》） 针不陷肓，则气不行；上越中肉，则卫气相乱，阴阳相逐。（《胀论》） 持针之道，欲端以正，安以静，先知虚实，而行疾徐。左手执骨，右手循之，无与肉果（裹）。（《邪客》） ——《针灸甲乙经》“果”作“裹”。 深者刺无伤脉肉为故，其道大分小分。（《长刺节论》） 以上各例皆反复强调针刺“无得伤肉”，并从不同角度阐述其理。再从刺气穴的“三刺”法来看，同样不能刺及肉： 所谓三刺则谷气出者，先浅刺绝皮，以出阳邪；再刺则阴邪出者，少益深，绝皮致肌肉，未入分肉间也；已入分肉之间，则谷气出。故《刺法》曰：始刺浅之，以逐邪气而来血气；后刺深之，以致阴气之邪；最后刺极深之，以下谷气。（《官针》） ——是以“分肉之间”为界，不能越界而刺及肉。 正当肌腹的“承筋”的刺法演变或许也有助于理解古人“刺无伤肉”的理念。《黄帝明堂经》此穴定位“在腨肠中央陷者中”，为治疗转筋急痛的要穴，“禁不可刺”；至宋初《太平圣惠方》虽言可刺，然只“针入三分”，而同为宋代官修的《圣济总录》仍强调“承筋不可伤，伤即令人手脚挛缩，凡针筋皮，须重手按开而取正穴”。这里更将古人的此条禁忌推广到一切如“承筋”正当肌腹之穴，如必欲刺“须重手按开”，可视为对《黄帝明堂经》承筋定位文字“陷者中”的解读——此穴不重手按则不得“陷者中”也。宋以后只有清代《循经考穴编》载有此穴刺法作“一法：可平针一寸五分”，也在皮下肉上。 查对《黄帝明堂经》，绝大多数输穴的针刺深度在3~5分间，深刺的输穴都是不在肉上的任冲脉筋膜募穴、骶部骨空，以及少数沿骨膜或分肉间斜刺的输穴。显然，《黄帝内经》“无得伤肉”的理念深深地影响了随后的输穴经典《黄帝明堂经》。 刺正当肉上的输穴除了宋代《圣济总录》强调手法的技巧外，清代以刺法名世的李守先则从针具的形制上强调毫针针尖不能太锋利，以便刺气穴“不伤肌肉”。 关于刺气穴不能刺肉的道理很简单，气穴的立体结构，其“底”就定于“分肉之间”，超过“分”就相当于把气穴给刺漏了，气道也就被破坏了，卫气泄漏，邪气由表入里，导致“邪气不出，与其真相搏，乱而不去，反还内著”，故曰“上越中肉，则卫气相乱，阴阳相逐”（《胀论》）。 然而，“五脏外应刺法”为何刺皮刺脉刺筋刺骨，唯独不刺肉？九针及所有定式刺法皆无刺肉者，凡涉及肉者皆刺分肉之间或分腠之间，并强调“勿伤肉分”以及伤肉的后果。可以刺大分小分，刺肉之会、肉之分。为何五体独不刺“肉”，脏腑之募都能刺何以不能刺人体最大的组织“肉”？经刺、缪刺皆如是？ 在我看来，之所以强调“不刺肉”，首先是受到“血气说”这只无形而强有力大手的指引。血行脉，气行虚空，故刺脉、刺输、刺气穴这些血气之输，以及刺分肉之间、刺筋之膜、刺骨空、刺骨膜这些气行之处，自然被倡导而盛行；肉非虚空处，“中无有空，不得通于阴阳之气”，既不能行正气又非邪留之处，刺之徒伤良肉。因此，刺肉法即便是曾经使用甚至流行过，也会衰落。其次，古人必定也经过了反复的临床实验，发现刺肉不易得气，甚至还会造成损伤——要知道两千年前的针灸针比现代粗很多。 古人为了不刺及肉，主要采用了两种方式：其一，用钝尖的员针斜刺至分肉之间，“揩摩”肌外膜；其二，在体表两块肌肉之间，用押手撑开间隙——古人称作“刺道”，直刺进针，用提插捻转方式刺激。两种方式实际上都刺在了肌外膜，只不过前者刺及一块肌肉的外膜，而后者可刺及两块或多块肌肉的外膜。 今天的针灸人恐怕很难理解，而且除了刺皮及刺皮下的针法外，其他针法似乎也无法避免刺及肉，因为以今天的针具和刺法，几乎不可能不刺及肉。当代医家明确提出不能刺肉的是腕踝针的发明人——一位西医，而不是针灸人。只是他仅仅从临床实践中注意到针刺及肉分影响疗效，并没有阐明为什么不能刺肉的机理，因此并没有引起针灸人的重视，除了与腕踝针同源的皮下针操作者，其他的针灸人，如果对他说“不刺肉”，他大概只能“弃针而去”了。 不少直接刺肉的针灸师也治好或缓解了不少病症，恐怕是今天的毫针刺法与古典针法已经有很大的不同。HELENE M.LANGEVIN的实验表明，这种刺法实际处理的是肌肉内外的筋膜而不是肌肉本身①。至于说今天如此频繁刺肉没有出现明显的损伤，或许今天的针具比古代细很多，刺及肉的不良反应显示不出来。也许是没有做长期的观察，损伤没有观察到，或者没有报道。其实当代不少以刺肉针法，特别是粗针法见长的针灸医生已经明确提出：刺肉要顺着肌纤维刺，这不仅出于临床经验，还有实验观察数据②。 ①Langevin HM，Bouffard NA，Badger GJ，Churchill DL，Howe AK.（2006.）Subcutaneous tissue fibroblast cytoskeletal remodeling induced by acupuncture：evidence for a mechanotransduction-based mechanism.J Cellular Physiol 207（3）：767-774；Langevin HM，Storch KS，Cipolla MJ，White SL，Buttholph TR，Taatjes DJ.（2006.）Fibroblast spreading induced by connective tissue stretch involves intracellular redistribution of α-and β-actin.Histochem Cell Biol 14：1-9；Helene M.Langevin，Jason A.Yandow.Relationship of Aeu—puncture Points andMeridians to Connective Tissue Planes.The Anatomical Record（New Anat），2002，269：257-265. ②卢鼎厚，张志廉，段昌平，等.阿是穴斜刺治疗肌肉损伤的研究［J］.上海针灸杂志，2000（S1）：65-67. 第5节 刺法之演变 针刺可分为调形针法、调气针法、调神针法，调形针法强调针至病所，调气针法强调气至病所，调神针法强调意至病所，反映出古典针灸治疗的三个主要路径——形气神三途。调气调神针法皆见于《调经论》，针刺的部位几乎都是“脉”和“输”，而篇名曰“调经”，颇耐人寻味。 经脉行于分肉之间，经脉理论盛行之后，分肉之间便成为针刺的最主要的操作层，在这一地带操作的“脉刺”与“分刺”，代表了针至病所与气至病所的两大针术。 一、病在脉者刺灸脉 命题4-31 病生于脉，治之以灸刺。（L78） 命题4-32 五藏之道，皆出于经隧，以行血气；血气不和，百病乃变化而生，是故守经隧焉。（S62） 命题4-33 审视血脉，刺之无殆。（L1） 命题4-34 孙络外溢，则经有留血；视其血络，刺出其血。（S62） 命题4-35 孙络之脉别经者，其血盛而当泻者，亦三百六十五脉。（S58） 证明：“病在血脉”曾是针灸的唯一适应证，基于选取刺灸处公理12-1“因病所在刺之”，则病在脉刺脉是为正治；又据命题1-82可知疾病总病机为“血气不和”，则守经隧刺脉调血气即是相对应的总治则也。 古典针灸的诊法主体为脉诊，最早有固定部位和名称的刺灸处为脉输，应用最广的理论为经络学说，可见从刺灸处、诊法、针具、理论这些古典针灸学的核心要素所提供的强有力的层层支撑皆指向刺脉/输法，古人对这一刺法倾注了不尽的心血和爱，因为它完美诠释了古典针灸学的元命题“人之所有者，血与气耳”和总病机“血气不和，百病乃变化而生”。 病在脉（血气）刺灸脉也，诊脉刺脉调虚实治百病，思路非常明确。在针灸注重诊-疗一体的《黄帝内经》时代，作为脉诊法专篇《三部九候》详细记载了针灸治法： 帝曰：其可治者奈何？岐伯曰：经病者治其经，孙络病者治其孙络血，血病身有痛者治其经络。其病者在奇邪，奇邪之脉则缪刺之。留瘦不移，节而刺之。上实下虚，切而从之，索其结络脉，刺出其血，以见通之。 ——所述刺法悉为刺脉，比《调经论》反映的针灸图景更早。 在以脉为输，刺脉治病盛行时期，古人甚至为刺脉输特设一个专用的术语——䆘，《说文·穴部》曰：“䆘，入脉刺穴谓之䆘。”这里的“入脉刺穴”，准确地说应作“入脉刺输”，所以用“穴”而未用“输”，提示《说文解字》结集时很可能“穴”已经成为针灸刺灸处的统称。 早期刺脉多为泻法，且主要通过针具本身实现泻的作用，作为针具和刺法标准的专篇《官针》，所述定式刺法之刺脉法皆为刺脉出血法：“经刺者，刺大经之结络经分也”“络刺者，刺小络之血脉也”“豹文刺者，左右前后，针之中脉为故，以取经络之血者”。 “经脉之病皆有虚实”“百病之生，皆有虚实”命题的提出标志着“虚实”概念形成，与之对接的必然是针之补泻，才能实现“守经隧调血气”的治则。早期是通过特定的针具实现特定的补或泻的作用，可称作“针具补泻法”。毫针的诞生不仅使针刺深层脉成为可能，而且由同一种针具有实现补和泻两种相反的效应，经针具补泻法后形成了“手法补泻法”，并迅速成为古典针灸学刺法的象征。 二、病在经脉调脉输 命题4-36 豹文刺者，左右前后，针之中脉为故，以取经络之血者，此心之应也。（L7） 命题4-37 神有余则笑不休，神不足则悲；神有余，则泻其小络之血，出血勿之深斥，无中其大经，神气乃平。神不足者，视其虚络，按而致之，刺而利之，无出其血，无泄其气，以通其经，神气乃平。（S62） 命题4-38 邪在心，则病心痛喜悲，时眩仆，视有余不足而调之其输也。（L20） 命题4-39 病在脉，气少当补之者，取以[插图]针于井荥分输。（L7） 命题4-40 阳明脏独至，是阳气重并也，当泻阳补阴，取之下输。（S21） ——同样是病在脉、病在心，命题4-37直接刺取血络、虚络，而命题4-39及命题4-40则明言刺取其输——本输。 命题4-41 病在五藏固居者，取以锋针，泻于井荥分输，取以四时。（L7） ——此命题则进一步明言，五脏病皆取本输。 证明：基于选取刺灸处公理12-1“因病所在刺之”，则病在脉刺脉；又知脉之出入之会曰“输”，故病在脉亦可取脉输调血气；又据命题1-52、命题1-53可知，脉输出于四关者曰“本输”，其调血气作用更强，主治经脉、脏腑之病，故经脉、脏腑病症多取经脉本输治之。 从这组命题重点的转移可以清晰看出刺脉法演变轨迹——从刺脉到刺脉之输，再到刺脉之本输。病在脉刺脉及脉之输可直接由“选取刺灸处公理”导出，而病在脉刺脉之本输，则需要经络理论的支撑。 命题4-42 刺营者出血，刺卫者出气，刺寒痹者内热。（L6） ——“黄帝曰：刺寒痹内热奈何？伯高答曰：刺布衣者，以火焠之。刺大人者，以药熨之”（《寿夭刚柔》），“焠刺者，刺燔针则取痹也”（《官针》），“焠刺者，刺寒急也，热则筋纵不收，无用燔针”（《经筋》）。 命题4-43 刺痹者，必先切循其下之六经，视其虚实，及大络之血结而不通，及虚而脉陷空者而调之，熨而通之。（L27） 命题4-44 切循其经络之凝涩，结而不通者。此于身皆为痛痹，甚则不行，故凝涩。凝涩者，致气以温之，血和乃止。（L64） 命题4-45 治厥者，必先熨调和其经，掌与腋、肘与脚、项与脊以调之，火气已通，血脉乃行，然后视其病，脉淖泽者刺而平之，坚紧者，破而散之，气下乃止，此所谓以解结者也。（L75） 证明：已知针灸总治则为“守经隧调血气”，这一组命题将调血气刺法总分为两类——“刺营”“刺卫”，使得针灸总治则具体化；另据血气属性公理8“血气者，喜温而恶寒”，故刺寒痹需配合灸法、熨法；又因寒痹多由中寒筋急而致，故用“筋刺”法治寒痹以为补充。从筋刺法之“焠刺”犹可见其从熨法治寒痹脱胎而来的痕迹。 “刺营”“刺卫”概念的提出对于调血和调气也分别提出了不同的评价标准——刺卫须“气下乃止”“气和乃止”“气调而止”；刺营须“血变而止”“血尽而止”“血出而止”“见血而止”“血和乃止”。 对应于《黄帝内经》刺营刺卫刺寒痹，在唐代形成了血针法、气针法、火针法，而已故国医大师贺普仁先生的毫针微通、血针强通、火针温通的“三通法”也是一脉相承的发展。 三、诸刺皆出“刺肿”“脉刺”“分刺” 古典针灸千变万化的刺法实际上都从基本刺法“刺肿”“脉刺”“分刺”演化而来，其演变的简略路径如下： “刺肿”是基于早期针刺治疗痈肿的经验形成的定式刺法，主要是用不同的针具和刺法直接刺肿块局部，由此延伸出针至病所刺法。古人在这一路径的探索很早，延伸很远，并最先到达巅峰，《黄帝内经》刺法标准专篇《刺节》记载了古人在这一路径上探索所达到的高度。而从《诊要经终论》所说“刺肿摇针，经刺勿摇，此刺之道也”来看，在《黄帝内经》结集时，针至病所刺法源头的“刺肿”法已经不再作为针灸治病的常规刺法。关于“刺肿”的形成及其对针至病所刺法的影响，详见本书第5章示例之“例一、痈疽——血气说始终的路标”。 “脉刺”是古人最早总结出的定式刺法，主要包括“刺血通脉法”和“刺脉调经法”两类，后者在《黄帝内经》获得最高程度的重视，得到最广的应用。 由“分刺”法延伸出的刺气穴法，促进了气针法的盛行；从刺“筋”之膜（肉肓）到刺体内之膜（肓膜），再到刺膜之原（募），催生了“募刺法”的诞生。由“分刺”延伸出的最重要的刺法为治疗筋急痛痹的“筋刺”法——“恢刺”“浮刺”。分刺法以及由此延伸出诸多刺皮下至分肉之间的斜刺、平刺法曾是针灸治疗最大病症——痛痹的常规刺法。可惜，随着诊筋法及经筋学说的衰落而长期被埋没。关于脉刺、分刺、刺肿及其延伸刺法详见表 4、表 5。 《黄帝内经》以下，古典针灸刺法的三大源头“刺肿”“脉刺”“分刺”，只有“脉刺”中的早期刺法“刺血通脉法”得到不间断的传承；“刺肿”“分刺”法则长期被埋没，其中“分刺”法在元代被重新发现后亦未曾受到重视，直至现代才再次复兴。 《黄帝内经》还有一种刺法的分类，将所有刺法分为两大类：一类为“经刺”，一类为“缪刺”。所谓“经刺”即指基于针灸治疗原则的常规刺法，而常规刺法之外的所有刺法统名曰“缪刺”。可见，“缪刺”主要不是从操作层面说的一种专门的刺法，而是相对于“经刺方”（经方）而言的一种设方的模式，故置于第5章“针方之道——血气调控的原则与模式”讨论。 此外，《黄帝内经》还记有以调神为主要目的的刺法，详见第6章“特写：修身以治神——道不可道之道”。 表4 脉刺分刺筋刺法  表5 针至病所刺法
 续表  ［备注］基于上述刺痈法的第1例，后世总结成治疗痈肿积聚的定式刺法——“留气法”。此法始见于《金针赋》载：“留气之诀，痃癖癥瘕，刺七分，用纯阳，然后仍直插针，气来深刺，提针再停”；而《医学入门》所说“治痃癖瘾瘕气块，先针入七分，行老阳数，气行便深入一寸，微伸提之，却退至原处，又得气，依前法再施，名曰留气法”，则与《黄帝内经》刺胃痈的定式刺法更加接近。 附：毫针补泻刺法的默化 针刺补泻分两类：第一，是以不同的针具产生补或泻的单向效应；第二，是以同一种针具不同的刺法产生补和泻的双重作用。换言之，前一种补或泻的作用是针具产生的，而后一种补和泻的作用是刺法产生的。前一种出现很早，后一种则是在毫针出现之后——能刺入脉中静以久留而不出血，要求很精细的操作，在《内经》有大量篇幅反复论述和解说，成为古典针灸术的象征。由针具表达的补泻古今差异不大，而由毫针刺法实施的补泻则变化很大——而且是在人们不知不觉中发生了质的改变。故以下重点论述毫针补泻刺法的演变。 补泻的依据是“虚实”，毫针补泻法的演变源自对“虚实”的不同理解。具体而言，主要是对十二经脉病候下“盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之，不盛不虚，以经取之”的治则，以及十五络脉病候下“实则节弛肘废，虚则生肬”之类表达的理解。从《黄帝内经》给出的大量毫针补泻的示例不难看出经脉和络脉病候下治则所言之“虚实”皆为脉之虚实，补泻乃据脉之虚实而施，即脉实者治以泻法，脉虚者治以补法，补泻所在即有过之脉和经脉之本输。然而，早在《难经》和《黄帝明堂经》已经显露出据病补泻的倾向，经过《黄帝明堂经》《脉经》由脉之虚实向病之虚实的渐变，至初唐针灸大家甄权的补泻同施的毫针补泻法的创立，标志着毫针补泻由据脉补泻向据病补泻、由补泻于脉输向补泻于气穴的演变过程的完成。 人有三虚三实，何谓也？然：有脉之虚实，有病之虚实，有诊之虚实也。（《难经·四十八难》） ——这里明确将“虚实”分为三种。 鱼际：主热病振栗鼓颔，腹满，阴萎，咳引尻，溺出，虚也；膈中虚，食饮呕，身热汗不出，数唾涎下，肩背寒热，脱色，目泣出，皆虚也，刺鱼际补之。（《黄帝明堂经》） ——这里刺鱼际用补法，依据的显然是病症之虚实而非脉之虚实。 关脉洪，胃中热，必烦满。宜服平胃丸，针胃管，先泻后补之。（《脉经》卷二） ——这里虽诊脉，然胃管“先泻后补”的刺法显然不是依据脉之虚实，据脉补泻，脉实则泻，脉虚则补，不会在同一输穴中出现又泻又补的补泻法。 甄权毫针补泻例一：心中烦热奔豚，胃气胀满不能食，针上管入八分，得气即泻。若心痛不能食，为冷气，宜先补后泻，神验。（转引自《千金翼方》卷二十七） 甄权毫针补泻例二：肤翳白膜覆瞳仁，目暗及眯，雀目冷泪，目视不明，努肉出，皆针睛明，入一分半，留三呼，泻五吸。冷者先补后泻，复补之。雀目者，可久留十吸，然后速出。（转引自《千金翼方》卷二十七） 起初，人们将《黄帝内经》基于脉之虚实的毫针刺脉输补泻法“移植”到刺气穴操作，随着这一移植而来的新枝越长越大，气穴补泻刺法成为了刺法的标准，人们反过来用此新的标准去规范刺脉输的操作。这一演变的情形与输、穴的演变模式如出一辙——气穴的概念借鉴了脉输的模式，而当气穴成为刺灸处的统称后，人们得鱼忘筌又反过来用“穴”的模板去重塑脉输。从以上甄权两首针方的毫针补泻用法来看，其用针或补或泻，或先补后泻，或先泻后补，皆凭病症之虚实，而彻底告别了脉之虚实。 唐以后医家明确指出《黄帝内经》十二经脉病候的补泻操作皆视标本脉之虚实寒热陷下而施者，只明代楼英一人而已。 第6节 不变之灸法 在《黄帝内经》时代，为何针与灸联姻成为一个不可分割的整体？答案还是要从脉和血气中找寻。 命题4-31 病生于脉，治之以灸刺。（L78） 命题4-46 针所不为，灸之所宜。（L73） 命题4-47 血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之。（S62） 命题4-48 厥在于足，宗气不下，脉中之血，凝而留止，弗之火调，弗能取之。（L75） ——“善行水者，不能往冰；善穿地者，不能凿冻；善用针者，亦不能取四厥；血脉凝结，坚搏不往来者，亦未可即柔。故行水者，必待天温冰释冻解，而水可行，地可穿也。人脉犹是也，治厥者，必先熨调和其经，掌与腋、肘与脚、项与脊以调之，火气已通，血脉乃行，然后视其病，脉淖泽者，刺而平之，坚紧者，破而散之，气下乃止，此所谓以解结者也”（《刺节真邪》）。 命题4-49 视其脉之陷下者灸之。（L4） ——“陷下者，脉血结于中，中有著血，血寒，故宜灸之”（《禁服》）。这里需要补充一点，脉之陷下可因于血寒，也可因于血虚和结络，因寒和虚致脉陷下者，为灸之所宜；而因结络致脉陷者则是针之所长。 命题4-50 络满经虚，灸阴刺阳；经满络虚，刺阴灸阳。（S28） 推论4-50 灸偏于温补，针偏于泻。 ——《脉经》以灸为补，与此同理。毫针虽有温阳散寒之功，但相比于泻法，补法的操作要复杂得多，且要求静以久留，可见毫针补气温阳主要通过手法及留针间接实现，故总体而言针法偏于泻，而灸法补的作用更强更直接。 命题4-51 痹不仁肿痛，当是之时，可汤熨及火灸刺而去之。（S19） 推论4-51 寒痹焠刺汤熨内热法，可以灸法代之。 ——《周痹》曰“刺痹者……虚而脉陷空者而调之，熨而通之”，而《禁服》明言“陷下则徒灸之，陷下者，脉血结于中，中有著血，血寒，故宜灸之”，《经脉》篇十二经脉病候下皆反复申明“陷下则灸之”的治则。 证明：已知病在血脉曾是针灸的唯一应用域，又据公理8“血气者，喜温而恶寒”，则寒邪是引起血气不和的主病因；寒厥脉凝血结，弗之火调，弗能取之，故曰“寒则泣不能流，温则消而去之”。 从行水和穿地的实践中，古人认识到“善行水者，不能往冰；善穿地者，不能凿冻”；并进而领悟到“善用针者，亦不能取四厥；血脉凝结，坚搏不往来者，亦未可即柔”，这时需要借于艾灸的温通作用令脉通，才能使血气流行，针刺才能通过脉的传输功能而发挥调血气以治病的“远达”效应。从这个意义上说，“针灸学”这个学科的名称也根源于“人之所有者，血与气耳”这个元命题。 从《黄帝内经》针和灸结为一体来看，最初的刺灸部位应当是脉和输，至少是以脉和输为主体。由此可给出如下的推论：如果针刺的对象不是脉和输时，针刺与艾灸不可分割的依存关系就不存在了，至少关系不再紧密了，这时针刺便完全可以作为一种独立的疗法应用，这正是今天针灸临床应用的情形。 （一）要点及要义 灸脉法的两个特点：其一，注重远取；其二，艾炷当脉而灸——艾炷底径约1~3分。 《小品方》云：“黄帝曰：灸不三分，是谓徒哑。解曰：此为作炷欲令根下广三分为适也。减此为不覆孔穴上，不中经脉，火气则不能远达。” 敦煌卷子不知名医方（P.3930）曰：“凡灸头面，艾炷不得大，但须当脉取穴。” 可见，不仅针刺要“中其脉”“当其输”，灸炷也要“当其脉”，因为在古人看来，能够实现远距离传输的联系通道只有“脉”，故不论针、灸，若欲“远达”，必借助于脉或输。 （二）治则与定式灸法 生熟原则：凡灸生熟，候人盛衰、老少、肥盛、肉之厚薄灸之。 1.头手足肉薄处炷小数少，且宜时歇，不宜顿灸；腹背肉厚，炷大壮多，灸宜熟。 ——“头手足肉薄，若并灸，则血气绝于下，宜时歇。火气少时，令血气遂通，使火气流行，积数大足，自然邪除疾瘥也，乃止火耳。《本经》多云刺入三分，灸三壮，兹乃举其大纲，未尽圣心，且手足皮薄，炷小数少；腹背肉厚，炷大壮多，斯皆以意商量也，背欲热即为佳也”（《千金翼方》卷二十八）。 2.灸小儿老人艾炷宜小，壮数宜少。小儿则炷如雀矢大或更小，以意消息。 ——《备急千金要方》卷二十九云：“凡新生儿七日以上，周年以还，不过七壮，炷如雀矢大”；《太平圣惠方》卷一百小儿灸方皆注曰“炷并如雀屎大”“炷如小麦大”。所谓“以意消息”，是指对敏感的小儿应当再适度减小量。总的原则从小量始，不足再酌增量。仲景“火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也”之诫诚非虚言。 3.与针法合用原则：针积肿后须灸，火针可不灸；寒凝及正虚者则针前灸。 需要说明的是，今天艾绒的质量远不及古代，特别对直接灸效果影响较大。选择精艾绒，特别是直接灸，温度适宜，能深达皮下，且不易起水疱，只留轻度烧伤，不会留瘢痕。相反粗艾绒温度过高，很不舒适，容易起水疱，且温度不能深达。 定式灸法一：透热灸 膏肓输无所不治……灸两胛中各一处，至六百壮，多至千壮。当觉气下砻砻然如流水状，亦当有所下出，若无停痰宿疾，则无所下也。（《备急千金要方》卷三十） 膏肓输：若不失其穴，灸至数壮，觉胛骨中通热而不甚痛，意自快畅（石用之云：当觉臂中习习然也）。（《灸膏肓输穴法·坐点坐灸法第七》） ——已故灸法大家周楣声先生生前发现了探寻“热敏点”方法，并以此法灸治多种疑难病症皆获奇效，所述灸效与上两书所述之膏肓输灸效颇似，若非先生的重发现，今人绝难理解千百年前古人灸膏肓输的奇特现象，古人的这一宝贵发现依旧会被埋没于故纸中。以下特于先生《灸绳》一书所载大量验案中选录一二附下，以纪念先生在重兴古典灸法上所做出的卓越贡献： “热敏点”反应，也应注意选用。古方有神灯照法，是用辛温窜透之品，卷成药捻，点燃，在患处慢慢移动熏照。当照至敏感点时，每见火焰下沉，而局部之热感亦向深部窜透。或用艾条点燃慢慢熏烤，当熏至敏感点时，亦可使热感向内深透，或向远方传布。如有发现这就是最佳的灸点（亦可针）。 例1： 周×民，男，成年。营养恶劣，全身及阴囊浮肿，小便短少，轻度腹水，咳喘，头痛失眠，左半身麻木，肝区有压痛及自觉痛，身柱压痛（+），左右膏肓（++），熏灸左右膏肓20分钟后，热流成片向下扩布，汇入下腹，肠鸣亢进，数步外亦清晰可闻。 例2： 王×国，男，成年。全身浮肿，上腹胀痛，肝脾略可扪及。膏肓压痛（++），双侧熏灸，左右灸感均有2指宽窄，直下向腰部扩展，腹中发热，肠鸣亢进。约灸至30分钟后，在脐两侧出现跳动，愈跳愈强，逐步扩大。约60分钟后，跳动渐减，脐旁热气不断上泛。 定式灸法二：骑竹马灸 骑竹马灸法：不问痈生何处，已破未破，并用此法灸之，无不安愈。盖此二穴心脉所起。凡痈疽只缘心火流滞而生，灸此二穴心火即时流通，不过三日可以安愈。可谓起死救危，有非常之功，屡施屡验。（《备急灸法》） ——此灸法有极强的通脉行血气之力，比刺脉放血更有效更安全，在宋元时期有非常广泛的临床应用，值得重视。不足之处是比较费事，不易在今天的临床中推广，有必要根据其原理，简化操作，利于推广。其原理与水坝的蓄水突然放闸冲刷河道淤堵相似。 （三）应用实例解析 特以今日针灸人眼中针灸最有优势的病症“面瘫”为例阐述《征四失论》提出的重要命题“治不能循理，弃术于市，妄治时愈，愚心自得”。 面瘫，《黄帝内经》作“口僻”，后世又作“口㖞”。金元以前，面瘫非独立的病症，而是归属于“中风”，后世又根据中风的程度分作“风中脉”“风中腑”“风中脏”，面瘫属于“风中脉”，其病机为脉虚中风，故《金匮要略》卷上曰：“夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹。脉微而数，中风使然。寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚，寒虚相搏，邪在皮肤。浮者血虚，络脉空虚，贼邪不泻，或左或右，邪气反缓，正气即急，正气引邪，㖞僻不遂。”既然病的本质是“血虚，络脉空虚”“正气引邪，㖞僻不遂”，则治以补虚为本，常用小炷少壮灸法，切忌妄泻。对此，古人通过大量临床实验而有深刻的认识，不可忽视： 若口㖞僻者。衔奏灸口吻口横纹间，觉火热便去艾，即愈。勿尽艾，尽艾则太过。（《肘后方》卷三） 凡阴阳濡风口㖞僻者，不过三十壮，三日一报，报如前。微者三报，重者九报，此风气濡微细入，故宜缓火温气，推排渐抽以除耳。若卒暴催迫，则流行细入成痼疾，不可愈也。故宜缓火。（《备急千金要方》卷二十九） 承浆一穴：在颐前下唇之下宛宛中是也。足阳明、任脉之会。主疗偏风口㖞，面肿，消渴，面风口不开，口中生疮……日灸七壮，过七七讫，停四五日后灸七七。若一向灸恐足阳明脉断，令风不瘥，停息复灸，令血脉通宣，其风应时立愈。其艾炷不用大，一一依小竹箸头作之，不假大作，其病脉粗细大小，壮如细线，何用大作艾炷而破肉耶？但令当脉灸之，雀粪大艾炷亦能愈疾。（《太平圣惠方》卷九十九） 地苍二穴……主偏风口㖞，失音不言，不得饮水浆，食漏落，脉[插图]动……灸亦得，日灸之二七壮，重者灸七七壮，其艾炷大小壮如粗钗脚大，灸壮若大，口转㖞，可灸承浆七七壮。（《太平圣惠方》卷九十九） 金元时期古人已经明确认识到面瘫除了见于“中风”病外，还有一种不伴有半身不遂的单纯口眼㖞斜，并将这种面瘫单立一病以别于“中风”。 关于单纯的面瘫，古人认为系病在筋属于经筋之病，而非风中脉的经脉病症。早在《黄帝内经》中已经可以看出，论口僻偏重于经筋学说，至《诸病源候论》则将口㖞完全归属于经筋病，其卷一“风口㖞候”下曰：“风邪入于足阳明、手太阳之经，遇寒则筋急引颊，故使口僻，言语不正，而目不能平视。” 既然单纯的面瘫主要是寒中筋病在经筋，治当以筋刺法刺筋急，或配合以熨法和灸法。明确指出这一点是金元医家以及明初的楼英： 凡半身不遂者，必口眼㖞斜。亦有无半身不遂之症而㖞斜者，故另立附之。 口目㖞斜之症，大率在胃而有筋脉之分。经云：足之阳明，手之太阳，筋急则口目为僻，急不能卒视，此胃土之筋为㖞邪也。经云：胃足阳明之脉，挟口环唇，所生病者，口㖞唇邪。此胃土之脉为邪也。 《内经》治口眼㖞斜，多属足阳明筋病，盖足阳明筋结颊上，得寒则急，得热则弛，左寒右热，则左颊筋急牵引右之弛者，而右随急牵引，㖞向左也。右寒左热，则右颊筋急牵引左之弛者，而左随急牵引，㖞向右也。故其治法，以火灸，且为之膏油熨其急者。 〔子和〕一长吏，病口目㖞斜，予疗之。目之斜，灸以承泣；口之㖞，灸以地仓，俱效。苟不效者，当灸人迎。夫气虚风入而为偏，上不得出，下不得泄，真气为气邪所陷，故宜灸，所以立愈。楼英按：此乃脉兼㖞斜，故灸之愈。若筋急㖞斜，非灸可愈，必用服药及用燔针劫刺其急处，或用马膏涂法，可愈。故承泣、地仓、人迎皆足阳明，阳明胃脉之所发也。（《医学纲目·口眼㖞斜》卷十） ——这里楼英明言若筋急㖞斜“用燔针劫刺其急处”。实则尚可用《官针》之“恢刺”“浮刺”之筋刺法也。 清阳汤治口㖞，颊腮急紧，胃中火盛，汗必不止而小便数也。 红花 酒黄柏 桂枝以上各一分 生甘草 苏木以上各五分 炙甘草一钱 葛根一钱五分 当归身 升麻 黄芪以上各二钱 上件[插图]咀。都作一服，酒三盏，煎至一盏二分，去渣，稍热服，食前服讫以火熨摩紧结处而愈。夫口㖞筋急者，是筋脉血络中大寒，此药以代燔针劫刺，破血以去凝结，内泄冲脉之火炽。（《脾胃论》卷下） ——这里明言口㖞系“筋急”所致，乃筋脉血络中大寒，治以火熨摩紧急处，或燔针劫刺筋急处。 既然单纯性面瘫古人主要归属于经筋病，以筋刺法刺筋急处为正治，那么何以当代针工以经脉之说设方也能获得不错的疗效呢？答案是：单纯性面瘫自金元单独作为一病后，针灸大家窦太师便在治疗面瘫刺穴法中引入筋刺法的招牌刺法——卧针斜刺，在与窦氏有关的《玉龙歌》《窦太师针经》等书中皆有大量明确应用。窦氏倡导的这一刺法尽管在明代曾受到维护“脉刺”正统针灸家的质疑，但凭借优良的疗效一直流传到今天。 经筋之病有两种——筋急和筋纵，筋急主要因于寒，也有因于血虚者；而筋纵者则主要因于血气虚。具体到面瘫治疗，中寒筋急者刺筋急处以泻法；晚期因血虚筋急或筋纵者则治以养脉和血为主：浅刺久留针，轻轻勤捻针。若诊不分寒热虚实，则其治虽有显效而未能十全也——且毋庸讳言还有不少误治者。今人眼中针灸最佳适应证的面瘫的诊疗正可用作判定今日针工水平和境界的试金石。 第7节 主体刺法 如前所述，常规的刺灸处“经俞”四类曰“输”“穴”“募”（原）“窌”，相应的常规刺法应当为“输刺”“穴刺”“募刺”“窌刺”，然而后三者或由于在《黄帝内经》结集时应用的时间较短，或支撑其刺法的理论构建尚未完成，因此相关的刺法只有散在的记载，而未见系统阐述。故本节重点介绍针灸治则中提及的刺法“脉刺法”“分刺法”。鉴于“募刺法”可视为“分刺法”的延伸，具有很高的技术含量和重要的应用，且今人又知之甚少，故本节也一并介绍。后世及现代应用极广的刺气穴法在《黄帝内经》的确切描述太少，且主要内容已在本章第2节、第4节介绍，故以附篇形式另作些许补充介绍。又“四时刺”原本是脉刺法的一个附加元素，本可以在“刺脉调经法”下一并论述，考虑到此法在《黄帝内经》有多篇论述，经文互有出入，后人特别是今人误解颇多，有必要专门论述以明其本义，故特以附篇形式专门论述。 一、刺血通脉法 命题4-52 夫气盛血聚者，宜石而泻之。（S46） ——病理性“血脉”“血络”多由“气盛血聚”所致。 命题4-53 其结络者，脉结血不和，决之乃行。（L64） 命题4-54 诸刺络脉者，必刺其结上，甚血者虽无结，急取之，以泻其邪而出其血，留之发为痹也。（L10） 命题4-55 知解结，知补虚泻实，上下气门，明通于四海，审其所在。（L73） 命题4-56 上实下虚，切而从之，索其结络脉，刺出其血，以见通之。（S20） ——此条系对上一命题的补充：诊三部九候如见“上实下虚”者，多有结络、结脉，须先刺血解结通脉，虚实乃平。若不平，则再取经脉本输调虚实也。 命题4-57 一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经，令之不通，视而泻之，此所谓解结也。（L75） ——此命题可视为“定律”，是古人基于大量的经验总结出的规律。 证明：已知疾病的总病机命题为“血气不和”，又知血结脉不通是“血气不和”之一，故治须解结通脉，治疗原则为“决之乃行”，治疗方法为刺血“解结”法，治疗目的为“以见通之”。 脉通血行的判断，从脉象上看，“上实下虚”的脉象趋于正常；从脉形脉色上看，表浅络脉的形态和颜色皆趋于正常；从症状上看，“上热下寒”的症状消失或明显减轻。 命题4-58 久痹不去身者，视其血络，尽出其血。（L6） ——这里的“血络”是病理性概念，以下并同。“血络”“结络”只是瘀结的程度不同，治疗上都“决之乃行”，疾出以去盛血，而复其真气。 命题4-59 凡刺寒热者皆多血络，必间日而一取之，血尽而止，乃调其虚实。（L10） 命题4-60 久病者邪气入深，刺此病者，深内而久留之，间日而复刺之，必先调其左右，去其血脉。（L9） ——“劳伤之人，阴阳俱虚，经络脉涩，血气不利”（《诸病源候论·虚劳病诸候上》卷三）。 证明：已知疾病总病机“血气不和”，而脉通无阻是“血气和”的基础，所谓“血和则经脉流行”也，脉不通血不流的病则可见“结络”“血络”“血脉”，故治须刺血解结通脉。之所以强调治疗痹症（特别是久痹）、寒热、久病“去其血脉”者，是因为这类病症最易见“结络”“血络”“血脉”，故在治疗上“先去血脉”的治则显得格外重要。 关于“结络”“血络”发生的总机制，古人有如下深刻的认识——“荣卫稽留，卫散荣溢，气竭血着”，而引起营卫稽留，血着不流的主要病因有寒邪、热盛和久病气虚。由血气公理“血气者，喜温而恶寒”可知，寒邪客于脉则脉泣，脉泣则血不流，久而“结络”见，故寒邪所致的痛痹，特别是久痹，最易见结络，所谓“痹在于脉则血凝而不流”。故曰“久痹不去身者，视其血络，尽出其血”“刺痹者，必先切循其下之六经，视其虚实，及大络之血结而不通，及虚而脉陷空者而调之，熨而通之”；而热盛则气滞血聚，所谓“心热者色赤而络脉溢”“血气扬溢，络有留血”，如小儿高热每见耳后赤紫血络盛而起。一般而言，寒痹多见结络，热盛则多见血络。诊血络的目的就在察知“寒热痛痹”，所谓“视其血脉，察其色，以知其寒热痛痹”“鱼际络……暴黑者，留久痹也；其有赤有黑有青者，寒热气也”。 久病导致血气滞着，所谓“病久入深，荣卫之行涩”是也。久病络脉空虚使气血运行稽迟，或停留于局部而为瘀，表现为结络或如针如黍米之血络。如果久病气虚，血络不外显，或虽显见刺之血不出，或血出不尽。这时需要先补血气，则结络外显，刺之血出也。 由此可知，刺血解结主要是针对荣卫稽留之瘀血、热盛气盛血聚，以及气少血涩引起的脉不通，血气流行不畅。其作用在通脉行血气，而不在于补虚和泻实。 命题4-61 凡治病必先去其血［脉］，乃去其所苦，伺之所欲，然后泻有余，补不足。（S24） ——“必先去其血”，完整的说法应如命题4-62作“必先去其血脉”，或作“必先去其血络”。这里的“血脉”是病理性概念，非指运行血气的正常血脉也，以下并同。 命题4-62 实则泻之，虚则补之。必先去其血脉而后调之，无问其病，以平为期。（S20） 证明：已知疾病的总病机为“血气不和”，相对应的针灸总治则为“守经隧调血气”，故“血气和”是疾病治愈的终极指标；若刺血去血脉，脉通而血气未和则治疗未完成，仍需毫针补虚泻实，以平为期。 一般而言，如果是新病，刺血解结通脉之后，往往脉也随之平和，表明病已愈，治疗即可结束。但在很多情况下，解结通脉之后，脉尚未和，而针灸治病的疗效评价是“以平为期”“血气和乃止”，故解结通脉“以见通之”后往往还不是治疗的结束，而是毫针刺脉调虚实的开始。 古人在对“远道取穴或效或不效”的观察与思考中，受到行水经验的启示，认识到毫针补泻调血气虚实，必须在血脉流通的前提下才能实现。也就是说“刺脉通经法”是为“刺脉调经法”的实施创造必要的条件，也可视为后者的治疗起始步骤，而不是完全独立的一种刺法——尽管在早期作为一种独立的疗法应用。因为依据古典针灸学的总病机和总治则“血气不和，百病乃变化而生，是故守经隧”，“脉通”只是针灸治疗的一个中间指标，是毫针远取本输调虚实的前提，而不是治疗结束的指标，“脉和”才是终极指标，才标志着疾病的痊愈和治疗的结束。例如，对于结络与陷脉并见的病人，在刺结络解结之后，还须用毫针刺陷脉，静以久留，气下乃止，“此所谓引而下之者也”。临床用解结法刺“结络”，病人直接的感觉常常是脉通而痛失，或病痛大减，但如果九候未调，则必须用毫针取未平之脉本输，随虚实而调之，脉和乃止。详见下节“刺脉调经法”。 刺血脉、结络乃缪刺方的常用刺法，可参看第5章“针方之道——血气调控的原则与模式”缪刺方应用示例。 （一）要点及要义 第一，经脉贵乎通，血气贵乎和——“通”是“和”的前提，在许多情况下，刺血解结通脉实为毫针补泻调虚实之预备。毫针补虚泻实调和血气的作用必须在血脉流通的前提下才能实现。 第二，“刺血通脉法”对应于一个重要的针灸治则“宛陈则除之”，即刺血解结以“去血脉也”。刺血通脉法既是古典针灸核心刺法“刺脉调经法”的前提，也是古典针灸两大刺法之一“缪刺法”的主体刺法，足见其在古典针灸学中不可替代的特殊地位。 第三，适应证：病在血络血脉之痹、久痹、肿胀、痈肿，寒热；急病之高热、惊痫、癫狂、霍乱、疟疾；久病、怪病，以及脉症不合病在络的奇病。主要针对脉盛之血络、脉结之结络。血络多见于新病盛热郁滞之证；结络多见于久病血气虚或年老血气行涩者。 临证如见脉伏不见，或脉证不合者，应当想到诊察血脉、血络、结络、结筋，若见此必先刺血、刺筋急解结以去之。去之后若病减而脉未平者，再依脉以毫针补虚泻实以调之。久治不愈的疾病，当用常规刺法都无效时，可在双踝关节、肘关节、腕关节、膝关节，找盛血之血络（特别是细络）刺血，常获奇效。 （二）治则与定式刺法 治则一： 其脉代而钩者，病在络脉；代则取血络而后调之。 治则二： 脉上盛下虚而有结络者，破而散之，气下乃止。 治则三： “刺络脉者，必刺其结上，甚血者虽无结，急取之。”（《经脉》） 治则四： 久病血气虚者，如见血络结络者，先去之；如见血络刺血而血不出，或出不尽者，需先补血气再刺，或先灸后刺。如刺后脉陷不充者，继而用毫针引气以通脉。 刺法一“解结”： “一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经，令之不通，视而泻之，此所谓解结也”“脉……坚紧者，破而散之，气下乃止，此所谓以解结者也”。（《刺节真邪》） ——所谓“解结”者，即去血脉、去结络以通脉也。由此可见，《黄帝内经》关于去血脉的定式刺法：经刺、络刺、赞刺、豹文刺，皆可归属于“解结”法。 刺法二“经刺”： 经刺者，刺大经之结络经分也。（《官针》） ——此指当经脉上“如豆”“如箸”之结络。 刺法三“络刺”： 络刺者，刺小络之血脉也。（《官针》） ——此指横出之络或“如针”“如黍”之细小血络。 刺法四“赞刺”： 赞刺者，直入直出，数发针而浅之出血。（《官针》） ——此刺皮部之络。 刺法五“豹文刺”： 豹文刺者，左右前后，针之中脉为故，以取经络之血者。（《官针》） ——此刺盛而血之“血脉”。 【束缚法】 坚束其处，令邪气不得入，阴气不得出，审候见之在孙络盛坚而血者皆取之。（《疟论》） ——张介宾曰：“今西北之俗，但遇风寒痛痹等疾，即以绳带紧束上臂，令手肘青筋胀突，乃用磁锋于肘中曲泽穴次合络结上砭取其血，谓之放寒”（《类经》卷七）。又有藏医刺血多用束缚法，且根据不同的刺血部位总结出标准的结扎法，可参照。 此外，汉代华佗刺血还采用倒悬法，今临床已很少应用。 华佗倒悬刺血法 [插图]又有人苦头眩，头不得举，目不得视，积年。佗使悉解衣倒悬，令头去地一二寸，濡布拭身体令周匝，候视诸脉.尽出五色，佗令弟子数人，以铍刀决脉，五色血尽，视赤血乃下。 （三）应用实例解析 【先刺结络、血络例】 例之一： 诸疟而脉不见，刺十指间出血，血去必已，先视身之赤如小豆者尽取之。（《刺疟》） 例之二： 小腹痛肿，不得小便，邪在三焦约，取之太阳大络，视其络脉与厥阴小络结而血者，肿上及胃脘，取三里。（《四时气》） ——此方正确的操作步骤，应当先点刺足太阳大络（委阳络）及足厥阴小络之结络，待解结脉通之后，再取胃之下输“足三里”，虚补实泻，脉和乃止。在有结络，血气不流行的情况下，如果先远取足三里则无效，或疗效不显。《黄帝内经》中所有含有“结络”的针方，都当如此理解，才能真正发挥古方的妙用，才能真正理解《黄帝内经》反复强调的一条重要的针灸治则——先去血脉，也才能真正理解《厥病》针方中的宜忌：“头痛不可取于输者，有所击堕，恶血在于内，若肉（内）伤，痛未已，可则（即）刺，不可远取也。”此方所说“不可取于输”，是指取本输，因为只有远取才需要“脉通血气流行”的先决条件。近取则不必，例如：“肩背痹痛，臂不举，血瘀肩中，不能动摇，巨骨主之”（《针灸甲乙经》卷十）。 例之三： 邪在肝，则两胁中痛，寒中，恶血在内，行善掣，节时[插图]肿取之行间以引胁下，补三里以温胃中，取血脉以散恶血，取耳间青脉，以去其掣。（《五邪》） ——这一针方，在操作中也应先“取血脉以散恶血”，然后取行间才能达到“引胁下”的预期疗效，因为行间引胁下针效的获得是以“脉通无阻”为前提的。 例之四： 黄帝曰：肤胀鼓胀可刺邪？岐伯曰：先泻其胀之血络，后调其经，刺去其血络也。（《水胀》） 【单刺结络、血络例】 例之一： 疟之且发也，阴阳之且移也，必从四末始也，阳已伤，阴从之，故先其时坚束其处，令邪气不得入，阴气不得出，审候见之在孙络盛坚而血者皆取之，此真往而未得并者也。（《疟论》） 例之二： 解脉令人腰痛如引带，常如折腰状，善恐，刺解脉，在郄中结络如黍米，刺之血射以黑，见赤血而已。（《刺腰痛》） 例之三： 尝治一老妇人头痛，久岁不已，因视其手足有血络，皆紫黑，遂用三棱针尽刺出其血，如墨汁者数盏，后视其受病之经灸刺之，而得全愈。即经所谓大痹为恶，及头痛，久痹不去身，视其血络，尽出其血是也。（《医学纲目》卷十五） 【先补血气后刺血络】 短气，息短不属，动作气索，补足少阴，去血络也。（《癫狂》） ——此例当属久病血气虚，血络不外显，故先补血气，可用针灸也可用药，这时血络往往就显露，刺血时恶血也可顺畅流出。 【刺动脉出血例】 例之一： [插图]痛，刺足阳明曲周动脉见血，立已。（《杂病》） 例之二： 厥头痛，头脉痛，心悲，善泣，视头动脉反盛者，刺尽去血。（《厥病》） 例之三： 厥头痛，意善忘，按之不得，取头面左右动脉。（《厥病》） ——现代一般认为刺血当刺静脉，避开动脉，而《黄帝内经》不乏刺充盛之表浅动脉出血之例，故经文所说“盛而血”之脉应当包括表浅的静脉和动脉，因多见于实热之证，故刺之血出多而无殆，“泻之万全也”。临床发现对于许多病症选择“盛而血”的表浅动脉放血效果更佳①。现代针挑疗法对于针挑动脉的部位、刺法及注意事项皆建立了明确的规范，可以参照②。 ①王琳，孙健.动脉刺血疗法治疗本虚标实血管性头痛病案［J］.中医外治杂志，2013，22（01）：33. ②梁庆临，黎文献.针挑疗法［M］.广州：广东科学技术出版社，2010. 【欲通先堵例】 痿厥，为四末束，悗乃疾解之。日二，不仁者十日而知，无休，病已止。（《杂病》） ——痿厥者，血气瘀阻，痹而不能行也。原文解读：病痿厥者，以绳带束缚四肢，及至麻木烦闷时，迅速解带，一日两次。不仁者经十日二十次治疗可显效，不要间断，病愈乃止。 基于这一原理，并受《黄帝内经》按压冲脉的启发，后世创立了内容更丰富，应用更广的“动脉收放疗法”，现代临床上仍有应用。 其基本方法：在较大动脉上以手指（常用拇指）用力垂直向下按压至动脉搏动消失，并保持一定时间（笔者常用1~2分钟左右）至肢体远端有凉感，或麻木感，或蚁走感，然后松开按压之手，使血液猛然冲灌而下，以冲开瘀阻之脉，调节气血，改善肢端温度。作用原理与水坝先蓄水再开闸放水冲刷河道淤阻相同。也可用现代医学缺血预适应（Ischemic Preconditioning，IPC）机理解释。 常用按压部位：脐下（气海-关元脉动处）、脐左（左肓输脉动处）；冲门、气街、箕门（脉动处）；云门、天府（脉动处）。 ——宋以前针灸古籍关于天府定位正当动脉处。 与动脉收放疗法异曲同工的针灸疗法为“骑竹马灸法”。 附：痧胀的理论与实践 后世医书深明《黄帝内经》刺血通脉法且于临床曲尽其用者，莫过于清代《痧症玉衡》，该书明言： 凡痧有青筋紫筋，或现于数处，或现于一处，必须用针刺之，先去其毒血，然后据痧用药。治其脾、肝、肾及肠、胃经络痧，万不失一；痧症轻者，脉固如常，重者，脉必变异。若医家但识其脉，不识痧筋，势必据脉用药，而脉已多变，则实病变虚，虚病变实，诚不可恃。曷若取脉症不合者，认痧筋有无，有则据痧用药，无则据脉用药，乃无差误。故系谓医家当识痧筋。 脉症不合，须识其痧，一取青紫筋色而辨之，自有确见。 ——《刺疟》虽明确指出因“结络”所致脉症不合甚至“脉不见”的现象，针灸治疗须“先视身之赤如小豆者尽取之”，并刺十指间出血，血去必已。然皆未引起后人重视，清代《痧症玉衡》记载了大量因“痧筋”所致脉症不合或脉不见的案例。 治疗之法，结于血者散其瘀；结于食者，消其食而攻之；结于痰积者，治其痰积而驱之。则结散之后，痧筋必然复现，然后刺而放之，其痧可得而理也。 又有痧毒方发，而为食物积滞所阻，食积与痧毒凝结于中，即放之不尽，刮之不出者，食物积滞为之害也。此当先消食积，而再放刮。或又有痧毒瘀滞，热极血凝，而瘀血不流，阻于胸腹，故放之、刮之，有不尽者，此当先散瘀血而后放刮。 ——临床刺血每遇症见脉阻血瘀而诊不见“血脉”“结络”者，或虽见“血脉”而刺血不出或出血不畅者，《痧症玉衡》记载大量此类案例，并指出这一现象的机理是内有积，当先去其积，则血络自现，刺血自出也。 顺便说，对于理解《黄帝内经》，完善古典针灸学理论和技法最具借鉴价值而最为今天针灸人所忽略的民间针灸有二：一为痧胀诊疗，一为针挑疗法。后者虽从前者延伸而出，但在针挑部位的梳理以及针法的总结上颇有新意，可供当代针灸借鉴或直接移植处颇多。 二、刺脉调经法 命题4-63 气之盛衰，左右倾移，以上调下，以左调右，有余不足，补泻于荥输。（S27） 命题4-64 故本输者，皆因其气之虚实疾徐以取之，是谓因冲而泻，因衰而补，如是者，邪气得去，真气坚固，是谓因天之序。（L71） 命题4-65 明于五输，徐疾所在。（L73） ——“徐疾”是毫针补泻刺法的一对要素，这里指代“补泻”。 命题4-66 粗守关者，守四肢而不知血气正邪之往来也。（L3） 推论4-66 针刺补泻调血气最常见的部位在“四关”经脉本输。 证明：已知疾病的总病机为“血气不和”，总治则为“守经隧调血气”，则刺灸脉和输便是调血气最直接的常规治法；又知“四关”之本输为经脉之本，五脏之原所出之处，调血气作用更强，故主治经脉、脏腑之病。 本章第1节已经论述了刺法补泻部位的选择从刺“有过之脉”到刺经脉本输，从守经隧到守经俞的过程。《黄帝内经》中的毫针补泻刺法，刺脉与刺经脉本输并存，例如《调经论》凡言补泻皆刺脉、络、输，其中刺脉刺络反映的是针灸补泻刺法的早期形态，刺输则是《黄帝内经》结集时的主要模式。《离合真邪论》已明言“经言气之盛衰，左右倾移，以上调下，以左调右，有余不足，补泻于荥输，余知之矣”，既然“补泻于荥输”已为“经言”，说明这已经成为当时的一种普遍观念。《灵枢》开篇所言“粗守关者，守四肢而不知血气正邪之往来也”正可说明这一观念已深入人心，成为众工之“守”也——甚至连粗工也熟知。 命题4-67 血实宜决之，气虚宜掣引之。（S5） 命题4-68 石（实）者绝而止之，虚者引而起之。（L52） 证明：基于针灸治则命题1-94“盛则泻之，虚则补之，不盛不虚，以经取之”，则脉实者泻之，脉虚者补之。这里以“决”言泻，以“引”言补，则更加形象生动。 需要注意的是，有一种脉虚是由于“横络”加于脉所致的“上实下虚”或“下实上虚”，这时正确的治疗策略是，先用解结法去结络，随着血气流行则虚脉可复；如去结络后脉未复，再用引气法调之。 决之法有二：刺血；开门。其“开门”之法受刺血、排脓经验的启发——直接拔针则血不出，脓不流。故脉实之泻法出针操作要点为“摇大其道”，慢出针；相反，补法的操作自然是快速出针按针孔。 引气方法有四：其一，针前循按；其二，浅刺脉中久留针；其三，毫针[插图]针摩刺脉外——经隧；其四，意念引气。四法可单行，而更多则是诸法合用以增加其效用，例如前三种引气法中皆可加上意念引气。 刺脉调经法之“脉”包括了静脉和动脉，刺表浅静脉对于针术的要求较低，而刺动脉则对针具对针术的要求很高①，由此古人发明了毫针并总结了极为精细的补泻刺脉术式。 ①即使是经验丰富的针灸医生用毫针实现对动脉针刺（准确刺及外壁或脉中而不刺穿）也是一件非常不易的事，需要长时间地练习和体会，才有可能掌握这种刺脉技术。至于完成对动脉不同层次不同刺激的精准控制则更是极为困难的操作。这时你才能理解为什么古人在毫针刺脉时，特别是要求精准刺脉的补法，是那样极精极微地操作。 伏行于分肉间的经脉，视而不可见，扪而不易得，故古人特别关注经脉出于“四关”者，以脉之所出为输，作为毫针补泻部位的首选。即使是浅出之动输，要想刺中并有效地控制所需要的分寸，非“手巧而心审谛”并长期在自身练习及有大量患者刺脉实践者，也绝难做到。 （一）要点与要义 第一，部位： 脉和输。早期以脉为主，特别是血气盛之实证；后期以经脉本输为主。 第二，针具： 毫针、[插图]针。后期主要用毫针。针尖应如松针状不锐不钝，利于有效地摩刺经隧。 第三，刺法： 毫针补法要保持同一个慢节奏、轻手法；泻法则要变节奏、变轻重。 刺脉外、刺经隧调气与所有刺“膜”的刺法要点相同：力求最大化接触，缓慢小幅用绵力粘脉摩脉，“得气”后久留针保持那个“劲”，脉和乃止。 按一般的理解，对应于血气虚实的毫针操作“补”和“泻”应当是相反相成一一对应的一组动作。然而在《黄帝内经》不同篇章对毫针补泻操作的描述，常常是补法的操作要比泻法复杂而精细，且强调“以意和之”，须心手合一，针手合一才能完成。这是因为“引气”要比“泻血气”复杂得多。 毫针补法的目的在于“近气不失，远气乃来”（《调经论》），即以远近之气而集为补也。其操作要点有四：针前的循按引气，气至而刺；精准摩刺经隧或脉外膜，或刺入脉中静以久留；意念+久留针引气；气至速出针闭针孔。通过这四个关键环节以实现补法“近气不失，远气乃来”的意图。如果不能看破这一层，则无法理解毫针补法那些极微极轻的操作“意若妄之，若行若按，如蚊虻止，如留如还，去如弦绝”（《九针十二原》）。 补法操作程式较之泻法还增加了许多针前的循按动作，是因为“按”本身就有“引气”的作用，针前按引气，针后按加强针效。故曰“用毫针，必先按而在久应于手，乃刺而予之”（《卫气》），“心痛，当九节刺之，按，已刺按之，立已；不已，上下求之，得之立已”（《杂病》）。关于久按引气之机制，《针经摘英集》曰：“痛捻之发散，荥卫流行，刺之速愈也。”可见，补泻出针操作“按针孔”既可使正气不泄，又可强化补的功效，以收“一举两得”之妙。 不直接刺动脉而要获得类似的针感，需要针尽量靠近动脉，提插捻转通过扯动牵拉包裹动脉的“经隧”而产生类似针感，只是需要的时间较长，且针感易丢失，故需守气。 需要特别注意的是，《灵枢》《素问》皆于毫针补泻法下强调了“治神”“以意和之”，并且毫针本身就有治神作用。这些都提示，“治神”至少是补法操作的一个重要环节，这大概也是《黄帝内经》强调针工五项素质中第一项即为“治神”的深意吧。 古代的毫针比今天的毫针粗，古人千万次地在动脉附近针刺，刺中躯体神经干支而引起强烈的触电样针感的出现率一定比今天更大，但这显然不是古人想要的针感。之所以有意避免这样的针感，主要因为调神在毫针补泻刺法中占有重要地位，故整个操作不能出现突然和激烈的动作，目的在于不扰神。 第四，补泻的本质在于调脉： 出血、出气者为泻；不出血、不出气者、和其脉者、致其气者为补。所谓迎随、呼吸、深浅、徐疾皆举其例也。《黄帝内经》论补泻法操作几乎都置于论诊脉刺脉的背景中，这很难用偶然来解释，只能说明补泻的对象是脉或输，而不是我们今天理解的“穴”。这是由当时的针刺“诊-疗一体”的观念决定的。诊脉之虚实，刺脉以调之，脉平乃止，“诊脉-刺脉-平脉”环环相扣。 从刺脉治“病在脉”到刺脉、输、经隧调经治百病，无疑是认识上一次巨大的飞跃。五脏之道出经隧，故“守经隧”以治五脏虚实之百病。 “经隧”的发现，[插图]针、毫针以及相关针刺技术的发明，使得古典针灸超越了刺血通脉以治在脉之病，使“血气说”从注重有形之血至无形之气，从关注局部到关注整体，从关注病变（前景）到关注病人（背景），从而使得古典针灸学进入了一个全新的发展阶段。 《调经论》浓墨渲染了刺脉调经法，提示这种与早期刺脉出血法大不同的刺脉法已经成为了当时刺法的主流，从《灵枢》绪篇《九针十二原》到该书的结语篇《官能》，以及其他诸多篇都不厌其烦反复论述或注解毫针补泻的意义与操作术式。 虽然气盛血聚也刺血，包含了刺血通脉中的刺“盛络”的部分内容，但重点在调经调气，故针刺的目标主要是伏行分肉之间的经脉，且多在脉外（经隧）和脉上（脉外膜或中膜），而不是脉内。其针刺部位主要是经脉的“下输”（本输）和“有过之脉”（奇俞）。其核心刺术为毫针补泻调经法，其刺经隧是以针摩脉，刺脉外是以脉摩针，其目的都是要达到“气至”“脉平”。关于“刺血通脉法”“刺脉调经”二者的异同见表6。 “刺血通脉法”除了本身具有一定的治疗作用外，更深层的用意在于为毫针刺脉调经“调血气令和”创造必要的条件，因为在《黄帝内经》的针灸世界中，“血气不和”是百病发生的总病机，而“调血气令和”是治疗疾病的终极目标。毫针以及相应的补虚泻实调经法则是为实现这一目标而生的伟大发明，在《黄帝内经》被大书特书，毫针被视为九针之灵，补虚泻实调经刺法则成为众法之枢，必欲其“传于后世，必明为之法，令终而不灭，久而不绝”。得此法者则得《灵枢》之要，得其要者，一言而终也。 表6 刺血通脉法与刺脉调经法  （二）治则与定式刺法 总治则： 盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之，不盛不虚，以经取之。（《经脉》） ——脉上盛下虚而不通者，审视结络先去血脉，必无留血，血行乃止；然后补不足泻有余，气至为效，以平为期。毫针补泻的前提是脉通无阻，若见“留血”之“血脉”“结络”，必先去之，然后以毫针泻有余补不足也，即《血气形志》“凡治病必先去其血，乃去其所苦，伺之所欲，然后泻有余，补不足”之旨。这是《黄帝内经》反复强调的极为重要的一条针灸治则，不论虚实，如见血络、结络，都须先去刺血解结，然后再补虚泻实调血气。 ——脉虚陷者，毫针刺脉中静以久留，或[插图]针摩刺脉外，引而起之，脉大气至乃止；若寒凝血结而致脉陷者则灸之，火气已通，血脉乃行。 ——若阴阳相倾，血气以并，虚实并见，治则取之阴阳经脉本输补阴泻阳，补阳泻阴，气调而止。 ——若微邪初客，血气未并，脉之虚实未显，则刺以“徐入徐出，补泻无形”导气法。 刺法一“输刺”： 输刺者，刺诸经荥输藏输也。（《官针》） ——“本输者，皆因其气之虚实疾徐以取之”（《邪客》）。《黄帝内经》针灸方，特别是注明虚实补泻的针方，其取“输”而不标明具体部位者多为相应经脉“下输”即“本输”；又以三阴三阳命名的脉输如“手太阴”“手阳明”等也为本输。 刺法二“养脉引气法”： 病在脉，气少当补之者，取以[插图]针于井荥分输。（《官针》） ——养脉引气以通脉，微以久留之而养。所谓“一方虚，浅刺之，以养其脉”“脉虚者，浅刺之，使精气无得出，以养其脉，独出其邪气”（《终始》）。主要用于血虚脉陷及久病孙脉失养；血气未并虚实未分的“微不足”。 养脉引气亦常用毫针，其刺法特点为：浅刺、轻刺、多捻、久留，以“红”（针孔周红晕）、“润”（微出汗）、“热”为度。如刺在血管外壁或血管中，可以静以久留；如在血管附近或微血管网中，则宜多针勤捻久留，配合意念疗效更为显著。 刺法三“补泻法”： 泻者，刺脉或刺输后摇大刺道慢出针以出血出气，给邪以出路；补者，精准轻缓摩刺脉外，或浅刺脉内久留针以引气，气至脉起急出针按针孔，以使“近气不失，远气乃来”。 如果脉输表浅，用斜刺法，特别是补法刺脉内引气者。“静以久留”时手不离针，保持得气的感觉。 现代针挑疗法的刺脉拨经法可视为古人盲法操作的可视化，其法先挑破表皮，显露血管，再将血管壁神经纤维一一分离，并挑至静脉出血，放血少许使血管收缩后出针①。这与毫针泻法操作相近，若是脉虚陷者，相应的操作为：将血管壁神经纤维一一分离，待血管充盈后出针。则与毫针补法的“引气法”相当。 ①血管神经针挑疗法.广西中草药新医疗法成就展览办公室.中草药新医疗法处方集［M］.广西中草药新医疗法成就展览办公室.1970：425-426. （三）应用实例解析 【补泻本输例】 志有余则腹胀飧泄，不足则厥……志有余则泻然筋血者，不足则补其复溜。（《调经论》） ——参照《黄帝内经》其他篇足少阴刺血方文字，此方中“然筋血者”当作“然骨前出血”。“然骨”即足少阴之荥“然谷”，位于然骨之下。《黄帝明堂经》所载之“然谷”“复溜”主治并与此方主治合。 肠中不便，取三里，盛泻之，虚补之。（《四时气》） ——此方中的“盛”“虚”只能理解为脉之虚实，而不能理解为病之虚实。可见毫针补泻的本义是针对脉之虚实，且补泻的对象是脉和输。 热病而汗且出，及脉顺可汗者，取之鱼际、太渊、大都、太白，泻之则热去，补之则汗出，汗出太甚，取内踝上横脉以止之。（《热病》） ——典型的双向调节，且明确与刺法相关。 【标本脉补泻例】 臂阳明有入鼽遍齿者，名曰大迎，下齿龋取之，臂恶寒补之，不恶寒泻之。足太阳有入鼽遍齿者，名曰角孙，上齿龋取之，在鼻与鼽前。方病之时其脉盛，盛则泻之，虚则补之。一曰取之出鼻外。（《寒热病》） ——《经脉》曰：“脉之卒然动者，皆邪气居之，留于本末”，可知“有过之脉”常见于经脉标本脉处，故也是最常见的毫针补泻之处。 诊龋齿痛，按其阳［明］之来，有过者独热，在左左热，在右右热，在上上热，在下下热。（《论疾诊尺》） 【养脉引气例】 上热下寒，视其虚脉而陷之于经络者取之，气下乃止，此所谓引而下之者也。（《刺节真邪》） ——“上热下寒”若见有横络加于脉上者，当先去结络。 脉之所居深不见者，刺之微内针而久留之，以致其空脉气也。脉浅者勿刺，按绝其脉乃刺之，无令精出，独出其邪气耳。（《官针》） ——“脉之所居深不见者”乃脉虚而陷，故刺以毫针刺脉中久留引气以补之；所说“按绝其脉乃刺”之法有两种：其一，表浅之动脉，在其上方的脉动处按压使欲刺之处的脉动消失；其二，表浅之络脉，以中食二指于其近心端按压，再以二指中的一指循向另一端循按，则脉绝而不显。从此段经文的语境看，应是第二种。 脉实者，深刺之，以泄其气；脉虚者，浅刺之，使精气无得出，以养其脉，独出其邪气。（《终始》） ［血］不足，则视其虚经内针其脉中，久留而视，脉大，疾出其针，无令血泄。（《调经论》） 神不足者，视其虚络，按而致之，刺而利之，无出其血，无泄其气，以通其经，神气乃平。（《调经论》） ——此条与前一条皆为脉虚血不足，一作“虚经”，一作“虚络”者，脉之大小深浅不同也。前者以毫针刺入虚脉之内久留引气；而此条则以[插图]针摩刺脉外以引气，虽针具刺法不同，引气通脉作用相同。 刺涩者，必中其脉，随其逆顺而久留之，必先按而循之，已发针，疾按其痏，无令其血出，以和其脉。（《邪气藏府病形》） ——此刺脉涩，与前一条刺血不足针具、刺法同。 需要注意的是，诊陷脉重点在标本处，所谓“脉之卒然动者，皆邪气居之，留于本末；不动则热，不坚则陷且空，不与众同，是以知其何脉之动也”（《经脉》）。此外，临证见“陷脉”应当是一脉独陷下而非众脉皆陷，所谓“独陷下者病”。如见众脉皆陷则可能是体位改变引起，恢复正常体位则陷脉消失则不属于病态，无须治疗。 久病入络多为虚证，以养脉通脉为主，而不是一味刺血通脉。即使见有瘀络，如刺络而血不出，或血出而不尽者，也应先养脉补血气再刺血络。 三、分刺法 所谓“分刺”，以针刺皮下肉上之分间——分肉之间而得名。老官山出土汉简针方《刺数》所载定式刺法只有两种：脉刺和分刺。无独有偶，针灸治疗大法提及的刺法也是脉刺和分刺，足见分刺法应用之广泛。或许是被“脉刺”法过于耀眼的光芒所遮挡，《黄帝内经》之后，曾经流行的分刺法很快隐而不彰，一直到元代才又渐渐浮出水面，被重新发现。 命题4-69 寒留于分肉之间，聚沫则为痛。（L36） 命题4-70 风寒湿气客于外分肉之间，迫切而为沫，沫得寒则聚，聚则排分肉而分裂也，分裂则痛。（L27） 命题4-71 紧则为痛痹；紧痛则取之分肉。（L48） ——“病在分肉间，取以员针于病所”（《官针》）。“分肉”一词，在《黄帝内经》有两种不同的含义，一指体表可见的两肉之间的凹陷；一指体表不可见的位于皮与肉之间的地带。这组命题的描述的“分肉”无疑是指后者。 证明：基于公理12-1“因病所在刺之”，则病在分肉刺分肉乃循理而治。 值得一提的是，“紧痛则取之分肉”这一治则是基于当时对痛痹机理的深刻认识而确立的。员针刺分肉之间也成为当时治疗痛痹的常规治法，并根据痹症的大小深浅演化出多种定式刺法。 （一）要点及深义 第一，“分肉之间”是一个具有非同寻常意义的特殊虚空：其一，此处为表里的分界，由此至皮为表，由此至骨为里；其二，经脉伏行于“分肉之间”；其三，此为躯体部的最大的连续虚空，是为卫气所行的主干道，也是邪气住留的地带；其四，气穴的“底”在分肉之间，故《胀论》特别强调刺气穴一定精准刺及分肉之间，不能不及，也不能过“分”刺及肉，所谓“针不陷肓，则气不行；上越中肉，则卫气相乱，阴阳相逐”。同样，刺谷气至的“三刺”法也是以“分肉之间”为界，所谓“已入分肉之间，则谷气出”。可见，古典针灸中绝大多数有固定位置和名称的“经俞”——脉输和气穴，其常规的针刺层次都应当控制在“分肉之间”。 这一判断得到了稍后成书的《黄帝明堂经》的有力支持。该书所载349输穴的针刺深度，除了少数出于骨空和其下无肉的任脉上之脏腑募外，针刺深度几乎都在3~5分，恰好相当于“分肉之间”——杨玄操以“入皮三分”为卫分，“入皮五分”为营分。 第二，刺皮下皮肉之分的“分肉之间”与皮表可见可触及的两块肌肉之间的“分肉之间”，实际上都刺在了肌外膜，只不过前者刺及一块肌肉的外膜，而后者可刺及两块或多块肌肉的外膜；前者刺在肌肉表面的外膜，后者主要刺在肌肉侧面的外膜。《黄帝内经》可见采用这两种不同“分刺法”同治“肌痹”的示例： 合［谷］刺者，左右鸡足，针于分肉之间，以取肌痹，此脾之应也。（《官针》） 病在肌肤，肌肤尽痛，名曰肌痹，伤于寒湿，刺大分小分，多发针而深之。（《长刺节论》） ——这里的“大分”“小分”是指体表视而可见的肉间凹陷。 也许在古人眼中，这两种“分刺法”的作用是相同或相近的。只是治疗寒痹的常规刺法是皮之下肉之上的“分刺法”，而不是两肉之间的“分刺法”。 第三，分刺法出现的意义不仅仅是继“脉刺”之后多出一种新的刺法，拓展了针灸的治疗域，更重要的意义在于提出了一个全新的思路：从刺五体转向刺五体间，从刺实体转向刺虚空，从“血”转向“气”，脉刺法中“经隧”的发现，以及三焦针法的核心技术“募刺法”的诞生，都与这一思路和视角的转变密切相关。《刺数》定式刺法中除了脉法，只有分刺法，绝不是偶然的。 第四，广义的“分刺”地带还包括刺皮下之分腠，与刺气穴的“三刺”法对接，并可兼容现代针灸诸多的皮下刺法。 （二）治则与定式刺法 治则一： 紧则为痛痹……紧痛则取之分肉。（《禁服》） 治则二： 病在分肉间，取以员针于病所。（《官针》） 治则三： 在肌分刺。（老官山出土汉简《刺数》） ——此三条治则表达的意思相同。 治则四： 病在肉，调之分肉。（《调经论》） 刺法一： 分刺者，刺分肉之间也。（《官针》） 刺法二： 合[插图]刺者，左右鸡足，针于分肉之间，以取肌痹，此脾之应也。（《官针》） ——《太素》作“合刺”，传世本所以改作“合谷刺”，盖受上文“已入分肉之间，则谷气出”影响。 刺法一、刺法二实为同一种刺法，只由于出现在不同的语境，而添加不同的修饰而已。刺法二出现在与五脏对应的“五刺”中，因为“脾主肌”，故主治病症对应于“肌痹”，并不是说“合刺”只能治疗肌痹。 关于“分刺”的具体操作，见于分刺法的针具员针的描述中： 员针者，针如卵形，揩摩分间，不得伤肌肉，以泻分气。（《九针十二原》） 二者地也，人之所以应土者肉也。故为之治针，必筒其身而员其末，令无得伤肉分，伤则气得竭。（《九针论》） “揩摩分间”四字十分传神，是指用针在肌与肉之间来回摩刺，要完成这样的操作，应当采用斜刺法，这从治疗肌痹的“合刺”也可看出，因为只有斜刺，三针的造型才能呈现出“鸡足”型。 需要特别指出的是，虽然针刺“勿伤肉分”是所有刺法的共同要求，但在“分刺法”中被特别强调，其专用的针具员针针尖的特殊设计也是针对“无得伤肉分”。 众痹的定位在“分肉之间”，故以刺分肉之间的“分刺”法为标准治法，临证又根据寒邪的大小及深浅，相应地所刺针数有多少不同，针刺的深度在皮下与肉上之间也有消息，分成浅、中、深三层，于是在“分刺”这一标准刺法下又细化出如下多种不同的定式刺法。 刺法三： 浮刺者，傍入而浮之，以治肌急而寒者也。（《官针》） ——相当于合刺法三刺中的左右旁针之一刺。 刺法四： 直针刺者，引皮乃刺之，以治寒气之浅者也。（《官针》） ——此为分肉之间最表浅的一层，紧挨皮下，故治寒痹之浅者。 刺法五： 齐刺者，直入一，傍入二，以治寒气小深者。 或曰三刺；三刺者，治痹气小深者也。（《官针》） ——齐刺=直入一+左右合刺。 刺法六： 扬（阳）刺者，正内一，傍内四，而浮之，以治寒气之博大者也。（《官针》） ——阳刺=浮刺+多针。 刺法七： 傍针刺者，直刺傍刺各一，以治留痹久居者也。（《官针》） ——傍针刺=直刺+浮刺。实为一种组合刺法。20世纪50年代天津刘文泉先生在此法的基础上加以改良：当经脉直刺一针，于痛处平刺一针，配合呼吸，取效后取出直刺针，久留平刺针，名曰“偏针止痛法”，用以治疗各种痛痹①。 ①河北省卫生厅.河北省针灸技术交流会议资料汇编［M］.1959：89-90. （三）应用实例解析 例之一： 凡痹往来行无常处者，在分肉间痛而刺之，以月死生为数，用针者，随气盛衰，以为痏数，针过其日数则脱气，不及日数则气不泻，左刺右，右刺左，病已止，不已，复刺之如法。（《缪刺论》） ——此乃治疗“众痹”的标准刺法：“刺此者，痛虽已止，必刺其处，勿令复起”（《周痹》）。 例之二： 血气未并，五藏安定，肌肉蠕动，命曰微风……刺微奈何？岐伯曰：取分肉间，无中其经，无伤其络，卫气得复，邪气乃索。（《调经论》） ——合刺治脾之应的“肌痹”，此治虚风初客，血气未并，肌肉蠕动之微邪，故只一针刺分肉间，无须三针合刺。 例之三： 又一臂麻，斯须头一半麻，比及梳毕，从胁至足皆麻，大便二三日不通……后以辛凉之剂调之，润燥之剂濡之，惟小指次指尚麻。戴人曰：病根已去，此余烈也，方可针溪谷。溪谷者，骨空也，一日晴和往针之，用《灵枢》中鸡足法，向上卧针，三进三引讫，复卓针起向下卧针，送入指间皆然，手热如火，其麻全去。（《儒门事亲》卷七） 例之四： 偏枯，身偏不用而痛，言不变，志不乱，病在分腠之间，巨（卧）针取之，益其不足，损其有余，乃可复也。（《热病》） 例之五： 亸，因其所在，补分肉间。（《口问》） ——亸之为病，即后世所称之“瘫痪”，多由中风所致。《圣济总录》卷七“风亸曳”候曰：“筋脉纵缓，则肢体亸曳。其亸则偏而不举，曳则弛而不随，是皆不能收摄也。”可见，此例之“亸”与上例“偏枯”者皆同为一病也。所治也相同，皆以分刺法，只是邪之深浅略有不同，上例卧针刺“分腠之间”，此例卧针刺“分肉之间”。《经筋》言经筋之病只分两种——筋急和筋纵，而所述病症及刺法皆针对“筋急”而言，“筋纵”之病及治疗略而不言，此二例则为“筋纵”之病及刺法也。 分刺法最突出的应用仍在于痹症，元代的分刺法的重发现仍是主治痹症，当代的腕踝针、皮三针、浮针、赤医针、皮内卧针也都是从痛症入门。在此基础上，浮针改进操作——皮下扫散，提高了针刺效率；同时又增加“再灌注”动作，在提高远期疗效的同时也使得治疗域超越了痛症，而延伸到由肌肉引起的诸多病症，而与《黄帝内经》经筋病相合。 在“文革”时期，这一治痛利器又被中国的西医分别在针麻手术和临床治痛中再次发现，此后便进入它的第二个发展高峰，从古典针灸“分刺”这同一棵树上很快长出许多分支：如赤医针疗法、脊皮针、腕踝针、皮下针、皮三针、浮针、尺皮针、皮下卧针等。其中与“分刺法”针具和刺法皆酷似的为最早出现的“赤医针疗法”。 赤医针疗法后被用于手术麻醉，其镇痛的即时效应经受了严格的检验①，后来江苏又将其针刺部位移到椎旁、腹侧，以及切口旁，可获得同样的镇痛效果，可以判断这种针法的镇痛效果不是由于“督脉”这个特定部位所产生，而主要是皮下“分腠”这一特定的层次所产生的。采用其他方式（如耳根部皮下注射）也可达到同样的镇痛效果。 ①虽然也有报道此法的长时后效应，例如哈尔滨医科大学附属第二医院应用时可以不用电针，留针20分钟后直接手术，但未见其他医院的应用报道。 类似的“脊皮针”经验表明：有效率很高，而治愈率较低，似乎也表明其即刻疗效好，而远期疗效欠佳，与针麻中观察到的“切口旁针”的结论一致。这大概也是赤医针强调长时间留针（24小时，冬天更长）的关键所在。此后的腕踝针、浮针等皮下针都有久留针的要求。古代分刺法虽没有强调久留针，但通过皮肉之间三层的选择，以及与针数多少的组合，治疗的针对性更强。关于留针时间的长短，从临床治疗的实践观察到这样的规律：与针和病位间的距离呈正比——距离越大留针越长，与刺激强度呈反比——强度越大留针越短。可见，古今分刺法的操作实有异曲同工之处：古法根据痹之深浅大小而决定针的深浅和多少，今法只在皮下轻刺激且多只用一根针，故需要久留针（也很适宜久留），以弥补刺激量的不足。 四、募刺法 命题4-72 邪在胃脘，在上脘则刺抑而下之，在下脘则散而去之。（L19） 命题4-73 邪在大肠，刺肓之原、巨虚上廉、三里。（L19） ——“膏（膈）之原，出于鸠尾，鸠尾一。肓之原，出于脖胦，脖胦一”（《九针十二原》）。“伏梁，此风根也。其气溢于大肠而著于肓，肓之原在脐下，故环脐而痛也。王冰注：寻此则是回肠，非应言大肠也。然大肠回肠俱与肺合，从合而命，故通曰大肠也”（《奇病论》）。 命题4-74 邪在小肠者，取之肓原以散之，刺太阴以予之，取厥阴以下之，取巨虚下廉以去之，按其所过之经以调之。（L19） 证明：基于公理12-1“因病所在刺之”，可知病在胃者刺胃，病在大肠小肠者刺肠之肓。而病在胃又刺胃之募，病在肓又可刺肓之原者，乃因胃与胃之募、肓与肓之原的关系犹如脉与脉之输的关系，病在脉而刺脉之输者，以输为脉之所注也；病在脏腑之肓膜而取其原其募者，以“募”“原”为血气之聚也。 （一）要点及深义 第一，如果说毫针刺脉调经法将针从脉中延伸到脉外，从刺脉出血泻实演变为刺脉/输调血气；分刺法将针从皮脉肉筋骨五体引至五体间；那么募刺法则实现了针灸从治表到治内的突破，催生了统合诸说的“三焦膜-原学说”。《脉经》辑录的“三焦针法”以腹募主治整个上中下三焦之病，极大地拓展了募穴的应用域，实际相当于当代腹针疗法的雏形。 第二，募刺法的发现，主要不在于工具的进步和技术的突破，而在于观念的突破。从分刺到膜刺，从刺膈、肓到刺膈、肓之原，再到刺脏腑之募；发现脏器膈膜、系膜、包膜的意义，以及脏腑之府较之于脏腑更重要的意义。 （二）治则及刺法 治则： 五藏有疾，当取之五藏之原、募和背输；六府之疾取募及合输。 ——五脏之原包括上原“膈之原”和“肓之原”，以及下原“大陵”“神门”“太冲”“太白”“太渊”“太溪”。 针具：长针。 ——《黄帝内经》之前，关于针灸的治疗域皆曰“针灸治其外”，即针灸只能治疗外在的躯体之病，而不能治内在的脏腑之病，后者的治疗须依赖于汤药，所谓“汤药治其内”。这也是《黄帝内经》反复提及的通行说法。然而在《官针》却分明记载了一种“治其内”的针具——长针，曰“病在中者，取以长针”。说明此时针刺已经突破了“针灸治其外”的旧观念，而深入到体内，突破针刺禁区的正是“长针募刺法”。 刺法： “着布而刺法” 刺胸腹者，必以布憿著之，乃从单布上刺，刺之不愈复刺。（《诊要经终论》） ——此法主要用于腹部穴深刺。引用宋代许氏腹部深刺法的《针经摘英集》也于腹部穴下引用此句。深刺腹部募穴“必以布憿著之”当出自经验，然其临床意义未详。 三焦针法在刺法上需要深刺达腹膜，甚至穿过腹膜，因其取穴以脏腑、三焦之募为主，故笔者称之为“募刺法”。在《黄帝明堂经》只记载募穴的针刺深度，未详明具体刺法。而依据《黄帝内经》散在的记载可知腹部刺法的特点——以手坚按定穴，徐徐直刺不捻针。精通此刺法者除汉代华佗外，当数宋代声称扁鹊传人的许希，可惜所著《针经》也如华佗针灸经一样没能传世，后世转引的文字只记载了神奇的针效而未言刺法。在宋代文献中关于募刺法有比较具体的操作描述： 针期门，不用行子午法，恐缠藏膜引气上，但下针令病患吸五吸，停针良久，徐徐出针。（《活人书》） 治闪著腰疼，错出气腰疼及本藏气虚：以圆利针刺任脉气海一穴。肥人针入一寸，瘦人针入五分，三补三泻，令人觉脐上或脐下满腹生痛停针，候二十五息，左手重按其穴，右手进针三息。又停针二十五息，依前进针，令人觉从外肾热气上入小腹满肚出针，神妙。（《针经摘英集》引宋代许氏《针经》） ——宋代许氏《针经》虽佚，明初徐庭璋《新刊活人妙法针经》载有“许氏深浅法”刺腹部任脉募穴深度在3~4寸间（如丹田穴刺三寸），可推知《针经摘英集》所引许氏原方气海针刺深度当为“三寸”。 从这一刺法的描述来看，其针刺深度要穿过腹膜深达脏器包膜，技术能达到许氏那般精准娴熟者非长期大量的实操苦练不可。古代的长针比现代的毫针粗许多，深刺腹部积块针感十分强烈，技术非至许氏境界者常需要助手协助——取半卧位令患者仰靠其胸前，针工行针时助手抱定患者，以确保患者在针感强烈时不致突然惊动。即使在今天以毫针刺腹部，仍有一定的风险，针感强时病人会突然惊坐起。安全操作的要点：左手拇指于刺处重按向腹里，中指无名指轻抵腹表，食指与拇指相对，右手紧握针于左手食指拇指间徐缓直刺进针，遇强抵抗时不可强行推进。 又明代太医院医官杨继洲关于针刺腹部穴的体位和深度也有概要论述：“凡针腹上穴，令患人仰卧，使五藏垂背，以免刺患。又云：前面深似井，后面薄似饼，用针前面宜深，后面宜浅”（《针灸大成》卷十）。 考《黄帝明堂经》募穴，特别是腹部中线上的募穴针刺深度是一般输穴针刺深度的5~8倍，比环跳穴还要深2倍，无疑穿过腹膜，深达腹腔。那时的针明显比现在的粗，在穿过腹膜壁层时针感非常强，整个操作的危险系数也比细针大很多，可知募刺法的针具和刺法必定有特殊的讲究，至少针具要足够长，针尖不能太锐，《官针》所说“病在中者，取以长针”，很可能所指即腹部深刺的募刺法。可惜传世的汉以前文献未见相关的论述，自华佗之后久不传，直到宋代刺脏腑之募，这一针术才半露半掩地再次浮出。 （三）应用实例解析 腹中常鸣，气上冲胸，喘不能久立，邪在大肠，刺肓之原、巨虚上廉、三里。（《四时气》） ——巨虚上廉为肓之下输，常与肓之原合用。 小腹控睾、引腰脊，上冲心，邪在小肠者，连睾系，属于脊，贯肝肺，络心系。气盛则厥逆，上冲肠胃，熏肝，散于肓，结于脐。故取之肓原以散之，刺太阴以予之，取厥阴以下之，取巨虚下廉以去之，按其所过之经以调之。（《四时气》） 治寒热深专者，刺大藏迫藏刺背，背输也，刺之迫藏，藏会腹中，寒热去而止。（《长刺节论》） ——小肠肓膜为“脏”之一，小肠膜原为最深处，寒热之深莫过于疟，而疟藏于膜原，故曰“刺之迫藏，藏会腹中”。从行文体例看，“迫藏刺背，背输也”当系不明经文之义者所添加的注文而混作正文。 心肠［腹］痛，[插图]作痛，肿聚，往来上下行，痛有休止，腹热喜渴，涎出者，是蛟蛕也。以手聚按而坚持之，无令得移，以大针刺之，久持之，虫不动，乃出针。（《厥病》） ——肠胃病有一个特点：就是如果病情较重的病人，他的腹白线是比较坚硬的，有时由下腹直至剑突部，用手按推之，有一条索状的东西，所谓“气顶”“冲心蛇”。这时我们预先要在这条“蛇”的中间和头端挑两针，免其“上冲”，然后再挑旁的位置。据临床实验结果，这种现象是时常遇到的，挑后那条“蛇”真的变软而至消失，它对治疗和诊断上似乎都很有价值，今后希望大家研究。（梁庆临《实验针挑疗法初步总结摘要》①） ①全国医药卫生技术革命展览会.针灸［M］.北京：人民卫生出版社，1958：26. 中脘主心腹痛，发作肿聚往来上下行，痛有休止，腹中热，善渴，涎出，是蛔咬也。（《黄帝明堂经》） ——从腹部虫积到一般的积，从直接刺积块到刺胃之募“中脘”，犹如刺病在大肠从刺大小肠肓膜至刺肓之原，代表着刺灸处从奇俞到经俞的演变方向。 期门穴，在乳直下筋骨近腹处是也。凡妇人病，法当针期门，不用行子午法，恐缠藏膜引气上，但下针令病患吸五吸，停针良久，徐徐出针，此是平泻法也。凡针期门，必泻勿补。可肥人二寸，瘦人寸半深。（《活人书》） ——朱肱记载的肝募“期门”刺法特点与《黄帝内经》刺法同，而针刺深度却比《黄帝明堂经》深许多。至于在如何操作才能达到这样的深度，以及刺及这一深度会出现什么样的针效，不得而知。而在宋代的一部许氏《针经》中则详细描述了腹部穴刺法的针效反应。据吾师王雪苔先生考证，此书出自宋代许希②。此书已佚，元代《针灸摘英集》和明代《活人妙法针经》录有许氏刺法佚文。 ②王雪苔.金代佚名氏《针经》考［J］.中国针灸，2002（05）：63-65. 【治大小便不通】 刺任脉气海一穴，在脐下一寸五分。用长针针入八分，令病人觉急便三五次为度。 凡大便不通勿便攻之，先刺气海穴，讫，令人下夹脐揉胃之经，即刺三里穴，觉腹中鸣三五次即透矣。 治转脬小便不通：刺任脉关元一穴，在脐下三寸。小肠之募也，足太阴、少阴、厥阴之会。下纪者关元也。用长针针入八分，患人觉如淋沥三五次为度。 凡小便不通勿便攻之，先针关元一穴，讫时，别使人揉少腹，刺三阴交二穴，即透矣。 ——《针经摘英集·治病直刺诀》 【刺伏冲脉例】 气在腹者，止之背输与冲脉于脐左右之动脉者。（《卫气》） 腹痛刺脐左右动脉，已刺，按之立已；不已，刺气街，［已刺］按之，立已。（《针灸甲乙经》卷九） ——脐周动脉以脐左搏动明显。此动脉深在，须长针直刺。 喉痹，胸中暴逆，先取冲脉，后取三里、云门，皆泻之。（《针灸甲乙经》卷九） 腹满痛不得息，正偃卧，屈一膝，伸一膝，并刺气冲，针上入三寸，气至泻之。（《针灸甲乙经》卷九） ——“胸中暴逆”“腹满痛不得息”为典型的冲脉病候，“气冲”为冲脉所出之处，脉出为输，当为冲脉之输。气冲处脉动浅在，若是直刺无须刺至“三寸”，故当为斜刺，即向上斜刺三寸，摩刺动脉外壁或刺入动脉内，气至行泻法。 笔者实验观察：针尖刺及动脉壁时，在动脉壁外柔和缓慢地摩刺或捻转，针感多为局部胀痛或“重”感，可向下扩散（刺静脉则很少出现针感的传导），与刺中躯体神经干支的“触电样”针感完全不同；或刺入动脉内手持针“静以久留”以引气。 不直接刺动脉而要获得类似的针感，需要针尽量靠近动脉，提插捻转通过扯动牵拉包裹动脉的筋膜而产生类似针感，只是需要的时间较长，且针感易丢失，故需守气。也因此后世创出种种“催气法”。又由于这时不直接刺血管，不放血，故补泻的作用，特别是泻的作用更多体现在“意”的层面，所以“以意和之”显得更为重要。 治五噎，黄瘅，醋心，多睡，呕吐不止：……次针足少阴经通关二穴，在中腕（脘）穴两旁同身寸之相去各五分。用长针针入八分，左捻针能进饮食，右捻针能和脾胃。许氏云此穴一针四效：凡下针后良久，先脾磨食，觉针动为一效；次针破病根，腹中作声为二效；次觉流入膀胱，为三效；然后觉气流行入腰后肾堂间，为四效矣。（《针经摘英集》） ——如此生动详细的针效描述，若非临床大量实践绝难总结出来。 实验观察①： ①郝治中，啜振华，高彤.芒针深刺中脘穴得气层解剖学观察［J］.上海针灸杂志，2004（11）：35-37. 针体穿过胃壁、肠壁，可使胃肠蠕动，即许氏所说的“一效”“二效”；针尖至腹主动脉前，刺激到腹腔神经丛，则引起患者自觉针感向下腹或两胁肋方向走窜感，即许氏所说“三效”“四效”。 如果不是在临床实际体验者，很难相信许氏独特的“一针四效”，长期以来影响人们重复许氏针法者，是“针入八分”四字，针至这个深度很难出现这些效应，而且只针入八分何须用“长针”？又云“凡刺腹部诸输穴，气虚人纳息大七八口，下入丹田，闭气刺之”。若只针八分，何须如此大动干戈？ ——“许氏深浅：巨阙食关三处脘，针深四寸各三分；不宜食饱伤皮胃，要存临时用意论。又曰：丹田承满及丰隆，三寸宜得透病中；建里亦宜依此法，五枢寸半不相同”（徐庭璋《新刊活人妙法针经》卷之二）。 《针经摘英集》引录许氏刺法也见于《新刊活人妙法针经》，二书所录相关输穴针刺深度上差异很大，究竟以何者为是？据笔者考察，杜思敬注针灸输穴以宋代国家标准《铜人腧穴针灸图经》为准绳，故其《针经摘英集》在引录不同文献的针方时，也多将其中的针刺深度据《铜人腧穴针灸图经》改编②。 ②黄龙祥.针灸名著集成［M］.北京：华夏出版社，1996. 治五膈气喘息不止： 刺任脉中脘一穴，一名太仓，胃之募也，经云府会太仓。在上脘穴下一寸，兼脐上蔽骨下当中是也。手太阳、足阳明所生，任脉之会。上纪者，中脘也。用毫针针入八分。次针足厥阴经期门二穴。（《针经摘英集》） ——凡刺腹部诸输穴，气虚人纳息大七八口，下入丹田，闭气刺之。（《针经摘英集》） 治卒心痛不可忍： 刺任脉上脘一穴，在蔽骨下三寸，足阳明、手太阳之会。针入八分，先补后泻之。其穴下针令患人觉针下气行如滚鸡子入腹为度。（《针经摘英集》） 许氏募刺法的详细操作没有传下来，后来朝鲜许任《针灸经验方》依据《针经摘英集》记载的许氏刺法的针效反应，复制出了相应的刺法： 方书云：中脘穴针入八分，然而凡人之外皮内胞，各有浅深，铭念操心。纳针皮肤，初似坚固，徐徐纳针，已过皮肤，针锋如陷空中，至其内胞忽觉似固，病人亦致微动，然后停针，留十呼，徐徐出针。（凡诸穴之针，则或间一日行针，而中脘则每间七、八日而行针，针后虽频数食之，慎勿饱食，不尔则有害） 此乃大量的腹中线募穴深刺实践第一手经验之结晶，据笔者重复实验，初针透皮针下觉“坚固”；透进腹腔时针下阻力感突然消失，“针锋如陷空中”；针尖达胃壁时则是一种硬而有弹性的针感，即“忽觉似固”感，此时病人腹部也可见蠕动，即“病人亦致微动”。又据笔者亲身体验，此刺法针感极强，刺激量非常大，后效应很长，两次针刺的间隔比一般针刺要长很多，古代针粗刺激量当更大，故“每间七、八日而行针”。可见许氏所言深刺中脘的针感与实验和体验的结果完全相合。诚如清代周树冬《金针梅花诗钞》所言：“按此法凡针脐上下及腹部诸穴均可酌用。” 附一：刺气穴法 命题4-75 审察卫气，为百病母；调其虚实，虚实乃止。（L48） 命题1-39 人有大谷十二分，小溪三百五十四名，少十二输，此皆卫气之所留止，邪气之所客也，针石缘而去之。（S10） 命题4-76 取分肉间，无中其经，无伤其络，卫气得复，邪气乃索。（S62） 命题1-35 陷于肉肓，而中气穴者也。不中气穴，则气内闭；针不陷肓，则气不行；上越中肉，则卫气相乱，阴阳相逐。（L35） ——杨上善注：“肉肓者，皮下肉上之膜也。”卫气之行“循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹”（《痹论》）。可知，卫气内行于肓膜，外行于肉肓——分肉之间，故刺气穴须针至“肓”，然不能过“肓”中肉也。刺过肓相当于刺漏了卫气之道，而导致“卫气相乱，阴阳相逐”之弊。 命题4-12 一刺则阳邪出，再刺则阴邪出，三刺则谷气至，谷气至而止。（L9） ——“所谓三刺则谷气出者，先浅刺绝皮，以出阳邪；再刺则阴邪出者，少益深，绝皮致肌肉，未入分肉间也；已入分肉之间，则谷气出。故《刺法》曰：始刺浅之，以逐邪气而来血气；后刺深之，以致阴气之邪；最后刺极深之，以下谷气”（《官针》）。 气穴的“底”在分肉之间，故其针刺深度的极限在此，过此界即出了“气穴”，伤及肉分，为刺气穴之禁也。 随着“血气说”的重心由“血”向“气”的偏移，古人提出了“审察卫气，为百病母；调其虚实，虚实乃止”的命题，在短时间内于卫气小道“气穴”处批量发现了治疗疾病的刺灸处，仍名曰“气穴”，原本针对脉输的毫针补泻法也被移植于刺气穴操作中，于是从“守经隧调血气”治百病开始向“刺气穴调卫气”治百病过渡，古典针灸学出现了新的变化。 附二：四时刺 “四时刺”之称见于《四时刺逆从论》，所云“凡此四时刺者，大逆之病，不可不从也，反之，则生乱气相淫病焉”，指刺脉刺输须随四时脉气所在而刺。 在专论经脉本输的《本输》篇系统阐述了刺本输须知四时之所在的原则，并给出了四时刺脉刺输的示例；《黄帝内经》其他篇章也有类似论述： 凡刺之道，必通十二经络（脉）之所终始，络脉之所别处，五输之所留，六府之所与合，四时之所出入，五藏之所溜处，阔数之度，浅深之状；高下所至。（《本输》） 春取[插图]大经分肉之间，甚者深取之，间者浅取之。夏取[插图]孙络肌肉皮肤之上。秋取诸合，余如春法。冬取诸井诸输之分，欲深而留之。此四时之序，气之所处，病之所舍，藏之所宜。（《本输》） 阴与阳并，血气以并，病形以成，刺此者取之经隧，取血于营，取气于卫，用形哉，因四时多少高下。（《调经论》） 病在五藏固居者，取以锋针，泻于井荥分输，取以四时。（《官针》） 四时之气，各有所在，灸刺之道，得气穴为定（宝）。故春取经血脉分肉之间，甚者深刺之，间者浅刺之；夏取盛经孙络，取分间绝皮肤；秋取经输，邪在府，取之合；冬取井荥，必深以留之。（《四时气》） 从以上经文所述不难看出，“四时刺”只针对刺脉刺输的“脉刺”法，而不关其他刺法。也就是说，所谓“四时刺”只是刺脉刺输，特别是刺脉/输调经法选取刺灸处的原则，而不是一种特殊的刺法。 为何刺脉刺输强调“取以四时”？因为刺脉刺输须依脉之盛衰而定补泻，而脉气随四时阴阳之气沉浮： 持脉有道，虚静为保（宝）。春日浮，如鱼之游在波，夏日在肤，泛泛乎万物有余；秋日下肤，蛰虫将去；冬日在骨，蛰虫周密，君子居室。（《脉要精微论》） ——脉合阴阳应四时，脉气随四时阴阳之气而有“在皮”“在肤”“下肤”“在骨”之沉浮，故刺脉输以调血气也当随四时之气所在而刺，即所谓“四时之气，各有所在，灸刺之道，得气穴为定（宝）”。 春气在经脉，夏气在孙络，长夏气在肌肉，秋气在皮肤，冬气在骨髓中。（《四时刺逆从论》） ——“春者，天气始开，地气始泄，冻解冰释，水行经通，故人气在脉。夏者，经满气溢，入孙络受血，皮肤充实。长夏者，经络皆盛，内溢肌中。秋者，天气始收，腠理闭塞，皮肤引急。冬者盖藏，血气在中，内着骨髓，通于五脏。”（《四时刺逆从论》） 刺脉刺输强调“取以四时”还有一重要的理论支撑——“邪气者，常随四时之气血而入客也”，也即《小针解》所云“邪循正气之所出入也”，是《黄帝内经》反复阐述的一个重要命题；又知邪之所在即针刺补泻所在，即“卫气之所留止，邪气之所客也，针石缘而去之”，如此刺脉刺输“取以四时”的重要性和必要性便昭然若揭。 若从矢向视角看，脉之深浅在躯体只有两层，即分肉之间的“经脉”和分腠的络脉，最多再加上皮部的孙脉一层，如何与四时相应？刺脉输应四时主要依据脉气之深浅，而脉气深浅小大在针灸以五输表达——由井荥输经合，脉气由小到大，由深到浅，再由浅入合。所谓“四时刺”是与“四时脉”相关联的整体：诊脉气在分肉之间或得弦脉应春刺经脉，脉气在肤腠或得钩脉应夏刺孙脉，脉气下肤或得毛脉应秋刺合，脉气在骨或得石脉应冬刺井或荥。又，《调经论》给出的五脏虚实补泻应四时的示范如下：小络应心神夏，经隧应肺气秋，经脉肝血春，盛阳之络应脾形长夏，荥经肾骨冬。唯一不甚契合的是脉气在冬刺荥经，而不是井荥。 随着针灸设方模式向经俞和本输倾斜，刺脉输渐渐取代刺脉成为针灸设方的主流，取五输以应四时或五时也随之取代了刺脉刺输应四时的模式，完全以经脉之气的小大深浅应合于四时脉气的沉浮。即《顺气一日分为四时》所云“刺有五变，以应五时”： 藏主冬，冬刺井；色主春，春刺荥；时主夏，夏刺俞；音主长夏，长夏刺经；味主秋，秋刺合。是谓五变，以主五俞。 刺脉刺输“取以四时”的意义何在？《黄帝内经》有示例却没有从理论上阐述。我的理解是，除了《调经论》所示范的随四时气所在而行五脏虚实补泻的临床应用外，更普适的意义在于“四时刺”赋予了《黄帝内经》“经脉穴”针方新的解读——随四时气所在一输而有五变： 心痛引腰脊，欲呕，取足少阴。 心痛，腹胀，啬啬然，大便不利，取足太阴。 心痛引背不得息，刺足少阴；不已，取手少阳。 心痛引小腹满，上下无常处，便溲难，刺足厥阴。 心痛，但短气不足以息，刺手太阴。 ——《杂病》 对于《黄帝内经》大量载录的这类“经脉穴”针灸方，如果不强调“取以四时”，标准的选穴应选相关经脉的“原”穴，所谓“原独不应五时，以经合之”；如要达到针对性更强的针灸治疗，则应随四时脉象之石、弦、钩、代、毛而分别选本输之井、荥、输、经、合。 刺五输“取以四时”，实际上还蕴含着这样的用意，即选择经脉本输除了察四时脉气，还当考虑病人的体质，因为在病人体质与四时之间已经建立了对应关系，所谓“刺肥人者，以秋冬之齐；刺瘦人者，以春夏之齐”。 结语：输－穴－毫针－刺灸同根于血气 1.刺灸处分为两大类，有固定位置和名称者曰“经俞”，无固定位置和名称者曰“奇俞”。经俞又分两大类——脉输和气穴。输穴不是一个点，而是具有“关”和“机”的点面结构，其主治范围不仅取决于体表定位，还取决于针尖所及以及操作方式，因而输穴与刺灸是密不可分的整体。 2.刺法种类虽多，但最终归结于脉刺、分刺和募刺三类。其中“脉刺”最早，早期多为刺脉出血法，随着“血气说”的重心向“气”这一端偏移以及毫针的发明，脉刺法向刺脉输调气调经方向延伸，其核心技术“毫针补泻调经法”成为古典针灸学的刺法代表；“分刺”法是继“脉刺”法之后发明的第二大刺法，最初广泛应用于痹症治疗，后经演变用于刺气穴；“募刺”法最晚，是随着募穴的发现以及三焦膜-原学说成熟而发明的专用刺法。至此，三类经俞“脉输”“气穴”和“募穴”都有了各自的定式刺法。 3.血气的属性“喜温而恶寒”，故九针之毫针以其“散寒”之功而成为九针之代表。毫针虽能除寒，而脉血寒凝则“弗之火调，弗能取之”，故刺与灸遂结缘为一整体，“针灸”之学由此而立。 4.“刺道”的发现，使得重押手成为古典针灸刺法的一个重要特征。 病在脉曾是针灸的唯一适应证：诊察的是脉，刺灸的是脉，评估刺灸疗效的还是脉。在相当长的时间内，脉是古人眼中连接人体上下内外的唯一传输系统，因而将针灸的部位称作“输”是再自然不过的事。所谓“水之所注为溪，脉之所注为输”。随着对“病所”概念认识的深化，“刺灸处”从刺脉到刺输；从“以痛为输”到刺气穴；从刺膈刺肓到刺膈、肓之原；从没有规律的奇俞到有规律的经俞，而规律的发现又为构建“分部理论”提供了最大的动力和最坚实的实践基础。 毫针的出现使得古老的刺脉法发生微妙的变化——从着眼于脉中之血到脉外之气，经脉行于分肉之间，气穴也多在分肉之间，于是原本属于不同理论体系的输与穴开始彼此靠拢。正因为“输”系脉之出入之会，或脉之别行之处，与脉是一体的，因而不存在所谓“归脉”或“归经”的问题；而“穴”的主治不用脉解，本不需要归经，即使形式上归经了，也并不能使其具有“远达”主治作用。关于“输”与“穴”之异同详见表7。 《黄帝内经》著之玉版，藏于金匮的“气穴所在”皆系有固定位置和名称的“经俞”，以其易于规范，而示初学以规矩也。不录奇俞非不重要，以其难以言传，难以把握，非众工之所必精，乃上工进阶之追求也。如果过于或者只强调“奇俞”，就不会有“气穴所在”的专篇，不会有经络学说的诞生，中国针灸就会永远处于“以砭启脉”“以痛为输”的初期阶段。 输穴的发现和毫针的发明是针灸发展史上两个具有里程碑意义的重大事件，将脉输、气穴、毫针、刺灸连为一体的是血气。如果把血气比作电源，以经络、三焦学说为线路，脉诊为电表，输穴为调节开关，以灸法温通为脉道通畅的有效手段，“毫针补泻调经法”则是最经典的血气调节方式。 “脉刺”之刺血法的每一寸疆界几乎都被清代的痧胀疗法一次次地反复丈量，尽管由于这一次大规模的“扩张”远远超出了其实际的边界，而使得这一刺法在盛极一世后迅速式微，但也使得人们从它的大起大落中更加看清了刺血法的边界所在，能够更加理性地应用。 “分刺”法的疆界也几乎被现代浮针等皮下针法的实践再次探测，并通过添加辅助法而呈现出不断突破其原本边界的趋势。 唯独《黄帝内经》时代最看重的毫针补泻调经法没有经历后人或今人再发现再检验的经历，也就是说，大多数今天的针灸人对于《黄帝内经》作者眼中最看重的毫针刺脉补泻法还没有真切的体验。 刺法与治则相应，与治疗一体，总治则定位于调血气，则表现在刺法上，与调血气密切相关的刺脉法、毫针补泻调经法、募刺法、分刺法构成了刺法的主体，而调血气虚实最有效的毫针补泻法则成为刺法的核心或象征。由此也可见，“血气”像一只无形而强有力的大手控制着刺灸法的发展方向。 表7 输穴异同  |
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