CASE REPORT 1 病例介绍 患者26岁,男性,维修电梯时,双腿不慎被扶手电梯卡住后送往医院急诊。患者入急诊室时一般情况尚可,精神佳,生命体征无异常,双腿X线检查提示闭合性股骨骨折。急诊予以外固定后收住留观室拟择日手术。患者既往体健,无慢性疾病,无药物过敏史等。 入院24h后患者突然发生病情变化,出现精神萎靡,GCS评分12分(E3V4M5);并伴有呼吸急促和面色苍白。心电监护提示:血压90/48mmHg,心率135bpm,呼吸频率30bpm;双肺听诊有广泛的细湿啰音,血气分析提示低氧血症合并代谢性酸中毒,氧分压54mmHg,乳酸9.1mmol/L,血红蛋白3.8g/L。急诊予气管插管,患者指脉氧饱和度仅可维持在90%(FiO2 80%,PEEP 18cmH2O),考虑患者病情危重,立即转入ICU。入ICU后进一步查体发现患者肺部散在出血点,眼底镜检查提示双侧眼底出血,气管插管内可见鲜血涌出。实验室检查:血小板66*10^9/L,白细胞3.65*10^12/L,INR 1.69,血尿素氮27 mg/dL,D-二聚体3.6mg/dL;胸片提示双肺弥漫性渗出;气管镜提示气道内大量出血并且有血块;头颅CT无明显异常,胸部CT示双侧肺广泛浸润,并伴有毛玻璃样改变。患者尿液中未检查到脂肪滴。 2 鉴别诊断 脂肪栓塞综合征(fat embolism syndrome,FES)是外伤、骨折等的严重并发症。1882年Zenker首次从严重外伤死亡病人肺血管床发现脂肪小滴,1887年Bergmann首次临床诊断脂肪栓塞。因该病临床表现差异大,部分病例,发病急骤,发展迅速,甚至在典型症状出现之前很快死亡,有的则缺乏明显的临床症状,直到近20年对其病理生理才有进一步的认识。Bagg等认为该综合征是骨折创伤后72h内发生的创伤后呼吸窘迫综合征。创伤后早期出现心动过速,体温升高超过38℃,PaO2下降以及肺影像学出现“暴风雪”征等,可以确诊。Broder认为除外伤外,灼伤、代谢性疾患、减压病、结缔组织病、严重感染、新生物、骨髓炎等也可诱发FES。 FES缺乏统一的诊断标准,其中Gurd’s诊断标准使用较为广泛。要注意与其他疾病进行鉴别,鉴别诊断主要包括: 1、 肺挫伤:常在创伤后急性起病(<6h);并且影像学上有与挫伤部位相一致的毛玻璃样改变; 2、 肺间质性疾病:慢性疾病,影像学上呈典型的肺纤维化表现; 3、 肺栓塞:肺动脉造影可见血管腔内充盈缺损。 3 诊断与治疗 基于上述的临床特征和患者病史,患者最终诊断为:1.脂肪栓塞综合征合并弥漫性肺泡出血;2.ARDS; 3.低血容量性休克 治疗上,FES以对症支持为主。早期使用糖皮质激素可能有益,但是并没有证据证明激素可以降低FES病死率;小样本RCT和meta分析提示长骨骨折后预防性使用糖皮质激素或可降低FES的发生,但缺乏有力证据支持。 该患者治疗及结局:ARDS方面,予以连续5天的俯卧位通气,并进行镇痛镇静;低血容量性休克方面,予以液体复苏,血管活性药物和适当血制品;神经系统方面,进行每日唤醒,监测神志瞳孔改变;其他给与甲强龙60mg bid连续5天。 患者入ICU第8天,出现呼吸机相关性肺炎,体温39.4℃,BALF培养提示肺炎克雷伯杆菌,予以针对性的抗生素治疗后症状好转;第12天行气管切开;第28天开始间断脱机;第34天行双侧股骨切开内固定术;于第46天好转出院。 4 原文速递 5 原文链接 https://pubmed.ncbi.nlm./32161081/ 微信号 :china-criticalcare 编辑:王乐、钱淑媛 供稿:刘旭 审核:刘松桥、谢剑锋、刘艾然 |
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