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随着MRI诊断及关节镜外科技术的不断进步，国内肩袖损伤的诊治水平已取得了很大的提高。对于普通的部分及全层肩袖撕裂，通过开放微创小切口技术或者全镜下肩袖缝合技术，文献报道均能取得满意疗效。 然而针对巨大肩袖损伤的诊治，存在很多的争论，巨大肩袖撕裂由于肩袖的缺失、断端回缩及肌腱、肌肉、脂肪浸润等原因很难直接行肌腱-骨修复，即便勉强修复再撕裂可能性大。 因此诞生了诸多技术，如镜下单纯清创术、间隙滑移松解止点内移技术、补片修复及上关节囊重建等。尽管如此，巨大肩袖损伤修复术后仍有较高的不愈合率或再撕裂率等并发症。本文将对巨大肩袖损伤相关诊治进展进行综述。 （一）巨大肩袖损伤的流行病学特点 肩袖主要由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌及小圆肌组成。巨大肩袖撕裂主要是指撕裂直径大于5 cm或撕裂的范围波及2根以上肩袖[1,2]。除发生于投掷等过顶运动及身体对抗为主的运动员外，肩袖损伤在老年人中更为常见，有文献[3]报道在年龄大于65岁的人群中发病率高达22%。且随着年龄升高，发病率增加，而年龄≥80岁，肩袖损伤发生率可达到50%[4,5]。同时巨大肩袖撕裂在肩袖撕裂患者中比例竟高达40%[6]。对肩袖撕裂损伤的重视刻不容缓。 巨大肩袖损伤患者主要表现为：颈肩部疼痛、肩关节无力及常见的肩关节主动活动范围受限，颈肩部的夜间痛和'过顶位'活动疼痛，尤其患侧卧位，疼痛明显，严重影响患者的睡眠及生活。疼痛常为患者就诊的最主要原因，也是评价肩袖损伤治疗效果的重要参考依据。 肩袖损伤除了疼痛外，常常伴有主动活动范围的明显减小，然而并非所有的肩袖损伤都会存在明显的主动外展及上举活动受限，如果患者的冈下肌的下半部分和小圆肌完整，肩胛下肌没有损伤，肩袖整体结构的前后下完整，维持的横断面力偶仍然存在，由于三角肌的力量，患者的主动外展及上举功能可能正常，但是疼痛症状会很明显，Job试验无法完成。 巨大肩袖损伤的影像学特点包括： 1）肩关节前后位及冈上肌出口位X线片可见肩峰肱骨头间距减小、肩峰下骨赘等，病程较长者可出现明显肱骨头上移及关节面的骨赘形成； 2）MRI表现冈上肌腱回缩至肩胛盂内侧，存在明显脂肪浸润； 3）现在超声对诊断肩袖损伤表现出了很大的优势，但超声很难评判复杂的肩袖损伤累及范围，肩袖脂肪浸润情况以及是否合并盂唇等关节内结构的损伤； 4）但是受操作者自身技术水平的影响，肩关节腔造影操作的有创性以及存在放射性损伤，现已很少应用。 目前依靠患者的病史、正规的体检、超声波、X线及磁共振等检查手段，术前诊断准确率已经达到90%~95%。 临床上存在疼痛等症状的肩袖撕裂患者常常需要专科治疗。目前世界各地肩袖手术数量逐年增长，在2006年，美国进行肩袖修补手术比例约为98/100 000[7]，现在美国每年大约完成250 000例肩袖修复手术[8,9]。然而由于患者年龄、吸烟、糖尿病、肌肉萎缩及肩袖肌腱肌肉脂肪浸润等因素，术后再撕裂率却很高[10]。 Galatz等[11]报道18例巨大肩袖撕裂患者，术后随访至少1年，虽然16例患者Constant肩关节评分明显升高，疼痛明显缓解，甚至12例患者疼痛完全缓解，但同时发现17例患者出现了再撕裂，再撕裂率高达94%。出现如此高的再撕裂发生率，其远期效果令人担忧。 因此，巨大肩袖撕裂损伤目前是肩关节外科治疗的热点，也是难点。 （二）巨大肩袖损伤的病理机制及特点 肩袖是肩关节重要的动态稳定结构，在肩关节的横断面及冠状面提供了球凹面压应力效应，维持冠状面及横断面力偶的平衡。 冠状面力偶即肩外展位时处于上方的三角肌和下方的肩袖之间的力学平衡，横断面力偶即前方肩袖肩胛下肌和后方肩袖冈下肌、小圆肌之间的平衡，保证了盂肱关节的旋转中心[12]。这种机制弥补了肩关节本身'球大窝小'不稳定的特点，同时提供一个稳定的支点允许更大的三角肌肌力抬高上肢及维持上臂的活动。 一旦出现巨大的肩袖损伤，这种压应力稳定结构消失，肱骨头缺乏支点支撑，肱骨头上移，出现肩关节不稳及部分肩关节功能丧失，临床上主要表现为假性麻痹，即肩关节的主动外展或上抬功能丢失，但被动活动正常，随之出现肩关节废用性的骨质疏松及维持正常关节囊压力的关节滑液渗漏，逐渐发展为肩袖撕裂关节病（cuff tear arthropathy，CTA），肩关节功能进一步下降，甚至不可逆转，致残率高。 目前肩袖损伤存在各种分类，病理学上分为部分厚度损伤和全厚损伤。部分肩袖撕裂又可分为关节侧、滑囊侧和腱内部分撕裂3种类型，每一类根据撕裂深度又分为3度： Ⅰ度：深度<3 mm； Ⅱ度：深度为3~6 mm； Ⅲ度：深度>6 mm或超过肌腱全厚的50%[13]。 根据Cofield[14]的分类方法，全厚肩袖撕裂又可分为： 1）小撕裂(<1.0 cm)； 2）中撕裂(1~3 cm)； 3）大撕裂(3~5 cm)； 4）巨大撕裂(>5 cm)。 根据撕裂的大小、形态和手术难易程度，又可将超大撕裂分成4型： ①新月形撕裂； ②U形撕裂； ③L形撕裂； ④巨大、退缩、不可修复性撕裂[15]。 不同类型的撕裂及撕裂的大小决定了不同的治疗方法和预后。针对普通的肩袖撕裂，各种方法修复后均可取得满意疗效。但对于巨大肩袖损伤，治疗方法虽多，但疗效仍不确切，目前是运动医学的一大难点[16]。 当肩袖撕裂部位最大尺寸大于5 cm时则定义为巨大肩袖撕裂[14]。也有学者[17]认为，即便患者主动外展可以达到60°，如果撕裂肩袖的残余腱性部分不能够很牢靠地固定到骨性止点，这种撕裂也应该称为巨大肩袖撕裂或者不可修复撕裂。 目前，更多的学者接受的共识是肩袖撕裂大于5 cm或者两处及以上的肩袖撕裂称为巨大肩袖撕裂[18,19]。至于巨大肩袖撕裂是否也可以称作不可修复撕裂，值得商议，因为巨大肩袖撕裂不一定是不可修复的，累及肩袖肌腱的数量、肩袖肌肉肌腱的质量以及肩峰肱骨头间距（acromion-humerus head distance，AHD）与肩袖撕裂的大小同样重要，均影响着肌腱的可修复性。 Kim等[20]指出单纯凭借目前常使用的切线征或肩袖回缩的Patte分级[21]无法判断巨大肩袖的不可修复性，单因素中可能肩胛下肌的脂肪浸润情况指标更敏感，如果肩胛下肌脂肪浸润Goutallier分级<3以及肩袖回缩Patte分级≤2提示巨大肩袖撕裂的可修复性。 当巨大的肩袖损伤没有得到及时、有效的处理，则逐渐发展成为CTA，并会出现明显的盂肱关节退变及一定程度的肱骨头上移[22]。 （三）肩袖损伤的治疗 （1）保守治疗 由于巨大肩袖损伤的修复难度大，手术效果有不确切性，早期多主张对部分患者采取保守治疗。 对于肩关节功能要求不高或者存在严重合并症的老年患者，通过平时肩关节活动的适当控制、关节功能康复锻炼理疗、非激素类药物以及局部封闭注射等应用，疼痛常常可以得到控制和缓解，但肌力难以改善，只有通过肩胛带周围三角肌等肌肉的力量锻炼，代偿部分肩袖功能，改善部分肩关节力量和活动范围。 诸多文献[23,24]报道物理治疗肩袖撕裂疗可取得满意疗效。Kuhn等[25]报道了一项多中心的研究，共入选452例全层肩袖撕裂患者，采用物理治疗，治疗后2年随访，75%的患者疗效满意。Levy等[26]于2008年介绍了一种系统的前三角肌教育训练方法（anterior deltoid reeducation，ADR)治疗巨大肩袖损伤，满意率高达82%。但Yian等[27]报道采用上述标准的ADR方法治疗30例患者，只获得了40%的满意率。 Yamada等[28]做了一项比较研究，共40例患者，平均年龄62岁，均诊断为巨大肩袖撕裂，14例患者采用了保守治疗，26例患者采取了手术治疗（包括肌腱修复、肩峰成形术、肱二头肌腱转位固定、肌腱转位等），两组患者均平均随访4年，结果显示两组患者日本骨科协会肩关节评分均明显升高，但在疼痛、肌力及关节活动度方面，手术组效果更优，尤其不合并肱二头肌长头腱撕裂的患者。 Zingg等[29]报道了一组19例平均年龄64岁患者，通过临床病史、体征及MRI明确为巨大肩袖损伤，其中6例为两根肌腱的全层撕裂，13例为三根肌腱的全层撕裂，因为较低的功能要求等原因均采用保守治疗，平均随访48个月，患者平均相对Constant肩关节评分83%，疼痛症状短期内明显改善，但患者肩关节活动范围无改善，前屈外展平均136°，外旋39°，内旋66°。然而作者指出此组患者治疗前均为中等程度疼痛症状，短期4年内疗效满意，对于重度疼痛患者疗效有待进一步探讨，同时在随访中发现，随着病程发展，逐渐出现盂肱关节退变、肩峰肱骨头间隙狭窄、撕裂扩大及脂肪浸润情况，其中4例患者初次诊断时认为可修复撕裂发展成为不可修复的肩袖撕裂。 Ainsworth和Lewis[23]在2007发表一篇综述显示目前只有有限的证据支持物理治疗，物理治疗的疗效需要进一步探讨。 因此，目前观点物理治疗等保守方法可能对巨大肩袖损伤的短期缓解疼痛效果满意，但随着病程的发展，积极的手术治疗可能效果更优。 （2）关节镜下清理术、肱二头肌长头腱切断或切断固定术 巨大肩袖损伤手术的目的在于修补或者重建撕裂的肩袖，尽量重建力偶平衡，清除不稳定的撕裂缘，扩大肩峰肱骨头间隙、去除撞击因素等[23]。 肩峰下间隙狭窄导致的肩峰下撞击症与肩袖损伤的关系密切，近来还发现喙突下间隙狭窄也可导致喙突下撞击症，因此关节镜下清理减压手术得到了推崇，肩峰成形术甚至成为肩关节镜技术的常规操作。 有学者[6]认为对于年龄大于60岁，功能要求比较低，且经过药物、理疗等3个月保守治疗无改善，仍以疼痛为主要症状，肩关节的前屈、外展均大于90°，没有骨性关节炎或者只有1级，肩峰-肱骨头距离< 5 mm，肩袖难以修复的患者，关节镜清理、单纯长头腱切断或切断后固定手术可作为一种姑息性的治疗手段。 手术程序包括：二头肌腱长头的切除固定或不固定、肩袖断端、肩峰下滑囊、肱骨大结节的清创、不侵犯喙肩弓和肩峰。 肱二头肌长头腱的妥善处理对缓解肩袖损伤患者术后疼痛有很大帮助，因此建议行肱二头肌长头腱的切断或者切断固定[30]。 因此对于肩关节功能轻度受限、年龄>60岁、对肩关节功能要求不高的患者，在保守治疗无效的情况下，行局部病灶清理术，清除不稳定的撕裂缘，并结合间隙减压术，可以获得缓解疼痛的满意疗效。 （3）巨大肩袖损伤的部分修补术 巨大肩袖撕裂范围广泛，同时撕裂缘回缩明显，修复难度较大。但是可以进行巨大肩袖的部分缝合，重建部分力偶平衡，止点内移便于修复，结合上述的清创减压术，可以缓解患者的疼痛及改善患者的肩关节活动范围。 Tauro[31]在1999年介绍了一种针对巨大肩袖撕裂修复的间隙滑动松解技术（interval slide），以此提高回缩腱性组织的移动性，便于撕裂肩袖的缝合修复。 Tauro等[32]随后在2004年总结了一组42例患者资料，通过间隙滑动松解技术，缝合修复撕裂的肩袖，获得了满意疗效，甚至包括巨大撕裂患者。有学者[33,34,35]采用此种方法并进行了改良，也取得了满意疗效。 Holtbyd和Razmjou[36]报道，针对巨大肩袖撕裂患者，经间隙滑动松解技术处理撕裂肩袖后，残端仍距离肩袖止点大于1 cm，结合采用肌腱止点内移固定方法完成了部分修复，2年随访，肌力及活动范围均显著改善。 因此对于部分巨大肩袖患者，通过间隙滑动松解技术结合止点内移，可以实现肩袖的部分修复或者完全修复，获得满意疗效。 （4）肌腱转位技术 胸大肌转位是治疗冈上肌前上方巨大撕裂或缺损以及不可修复的肩胛下肌撕裂的一种良好选择。 Jost等[37]报道了一组28例平均年龄53岁的巨大肩袖冈下肌腱撕裂患者资料，采用胸大肌转位的方法，结果显示平均相对Constant肩关节评分在随访的32个月中从术前47%升至70%，患者术后均有不同程度的疼痛缓解和功能改善，13例患者非常满意，10例患者满意，5例患者不满意，满意率高达82.1%，但患者指出如果同时合并冈上肌的不可修复，则效果难以保证。背阔肌转位在治疗巨大肩袖损伤中应用更广泛。 Hart等[38]通过背阔肌转位治疗21例患者，取得了满意疗效，但指出该术式适用于没有发展为CTA的巨大肩袖撕裂，同时患者的肩胛下肌功能良好，否则难以平衡力偶，同时需要术后严格的康复训练。 有学者[39]为了保证胸大肌转位操作的安全性，专门针对背阔肌做了一项解剖学研究，结果提示48具尸体中，10%存在背阔肌与大圆肌联系紧密，且部分背阔肌存在明显神经穿入，提示行背阔肌转位治疗巨大肩袖撕裂时分离需要仔细操作。 Boileau等[40]报道了一种改良的背阔肌转位方法（从肱骨前内侧分离背阔肌转位固定至后外侧），特别对于主动外旋丧失明显的巨大肩袖损伤患者，术后体侧外旋平均增加26°，外展90°位增加18.5°，84%的患者取得满意疗效。 因此背阔肌转位是治疗巨大肩袖损伤的一种有效方法，尤其适合于肩袖后侧的巨大撕裂、年轻及爱好运动的患者，而且没有严重的盂肱关节炎[41]。结合关节镜技术，背阔肌转位治疗巨大肩袖损伤，手术创伤小，短期随访疗效确切，患者满意率更高[42,43]。 另外斜方肌也是肌腱转位的一种选择。 Elhassan等[44]报道采用关节镜辅助下斜方肌转位及异体跟腱加强的方法治疗33例巨大肩袖撕裂患者，平均年龄53岁，平均随访47个月，疼痛及肩关节功能均显著改善，且尚未有失败病例，同时指出由于巨大肩袖撕裂时常伴有肌腱的脂肪浸润，单纯转位力量不够，建议肌腱加强。 针对异体肌腱可能存在的免疫等因素，有学者[45]介绍了移植半腱肌和股薄肌修复巨大肩袖撕裂，同样获得了良好疗效。 Roukoz等[46]介绍了三角肌皮瓣作为治疗巨大肩袖撕裂的补救方法，同样可以明显缓解疼痛和改善肩关节功能。但巨大肩袖撕裂患者，本身肩袖乏力，缺乏对肱骨头的固定，再损伤三角肌，远期效果值得商榷。 诸多研究结果提示肌腱转位在治疗巨大肩袖损伤中承担了重要角色，如果患者没有盂肱关节炎，肩袖损伤主要表现为外旋能力受限的患者，胸大肌转位是较佳选择。 同样背阔肌转位应用更为广泛，在缓解疼痛及改善肩关节功能方面效果显著，尤其外旋功能，但是患者仍无法获得一个正常的完全无痛的肩关节[47]。 目前的长期随访提示，肌腱转位在短期内缓解疼痛和改善功能佳，但术后康复过程繁琐而漫长，且由于仍旧缺乏真正的腱固定效应，难以阻止关节病的发展，幸运的是可以推迟反肩置换的时间[48]。 （5）补片技术及上关节囊重建 针对年轻患者更高的功能要求，除了肌腱转位，有学者对治疗方法进行了更多的探讨。 Mihata等[49]在2012年首次在尸体标本上模仿了治疗巨大肩袖撕裂的上关节囊重建术，旨在解剖恢复肩袖的力偶特点。 随后更多的学者进行了尝试，Gupta等[50]采用异体真皮桥接技术进行上关节囊重建治疗24例巨大肩袖撕裂患者，平均随访3年，取得满意疗效。尽管当时异体真皮补片尚未获得美国药监局的允许。 Mihata等[51]在2013年报道了一组23例巨大肩袖撕裂患者，使用自体阔筋膜进行上关节囊重建，将阔筋膜折叠后远端铆钉固定于大结节，另一端与残留的肩袖组织边对边缝合，结果提示效果显著。该作者在2016年进一步总结，其中对100例上关节囊重建患者进行了1~8年的随访，疗效满意，并指出上关节囊重建技术是治疗年轻的巨大肩袖撕裂患者避免肌腱转位及反肩置换的较佳选择[52]。 Tokish和Beicker[53]也报道了真皮补片进行上关节囊重建治疗巨大肩袖撕裂相似的满意疗效。 Petri等[54]采用真皮补片进行上关节囊治疗巨大肩袖撕裂，效果显著，同时认为采用异体无细胞真皮补片相对于自体筋膜组织具有更好的临床修复效果，同时避免了供区的并发症。上关节囊重建技术得到逐渐的推广和肯定[55,56,57,58]。 （6）反肩置换 在1993年，Grammont和Baulot[59]针对治疗肩袖疾病首次介绍了反式肩关节置换术。 反式人工全肩关节置换术是指肩关节假体的球形关节面放置于肩胛骨关节盂侧，而盂杯放置于肱骨近端的半限制性人工全肩关节。它的特点是利用三角肌来替代肩袖的功能。因此反肩置换必须保证正常的腋神经和三角肌功能。 也有学者[60]报道如果反肩置换联合三角肌修复也可在治疗合并三角肌前中部撕裂的巨大肩袖撕裂患者中发挥作用，但存在腋神经损伤，效果较差。 Valenti等[61]报道了10例因初次背阔肌或三角肌转位治疗巨大肩袖撕裂的患者，采用反肩置换的补救措施，平均随访48个月，结果平均疼痛评分从8.3分降低至0.3分，平均上抬角度从66°伸高至134°，平均Constant肩关节评分从25.8分提高至62.8分，平均外旋角度增加7.5°，9例患者自诉对疗效满意。 Mulieri等[62]报道一组69例患者72肩关节置换患者，未发展为CTA的巨大肩袖撕裂患者，反肩置换效果更佳。Petrillo等[63]的一项综述中统计了396例患者（408侧）反肩置换患者资料，所有患者术后临床评分显著提高，疼痛明显缓解，活动范围明显改善，但6.6%的患者发生了异位骨化，7.3%的患者需要翻修手术，总并发症发生率为17.4%。 目前反置肩关节得到了很大的发展和更新，除了最初针对CTA的治疗，逐渐应用到盂肱关节炎及复杂肱骨头四部分骨折等。 当然反肩置换经典手术适应证仍是CTA，尤其在同时合并肩袖撕裂的不可修复及盂肱关节骨关节炎的时候，反肩置换可能是一个合理的选择，反肩置换主要解决冈上肌损伤导致的肩关节上举功能受限，如果患者同时伴有外旋功能障碍，其临床疗效不尽如人意，可能同时需要进行背阔肌转位手术，利用反肩发挥三角肌在冈上肌缺失情况下的代偿功能，改善肩关节上举能力，同时背阔肌转位改善外旋能力。 反肩手术前必须充分了解患者的病史及功能要求，反肩置换的理想适应证应该是老年患者，功能要求低，同时存在慢性的肩袖缺失，假性麻痹以及影像学出现了肱骨头的移位。当然反肩置换也是一种肌腱转位或肩袖修复重建手术失败的补救措施。但需注意的是，如果患者年龄小于60岁，术前仍有良好的功能或存在上肢神经功能障碍，反肩效果可能不理想[64]。当然反肩置换手术同时存在费用高、学习曲线长及并发症发生率高等缺点，临床应慎重选择。 （7）肩峰下球囊间隔术 肩峰下球囊间隔术是一种治疗巨大肩袖撕裂的新方法，在关节镜下清理术后确定巨大肩袖难以修复后在肩峰下（肩峰及肱骨头之间）放置聚乳酸类可降解的球囊，通过减少肩峰下的摩擦及限制肱骨头的上移并辅助肱骨头的滑动，改善疼痛症状和活动范围，实现肩关节功能的保留。该种方法首先由Senekovic等[65]介绍，此方法简单易行，创伤小，临床效果满意[66]。 Piekaar等[67]在2017年报道的一组52例肩关节镜手术患者资料，在关节镜下清理后，2例患者实现肩袖修复，两例患者因为肩袖相对完整选择单纯清创术，1例患者因为严重骨关节炎排除，共47例患者接受了球囊放置，其中3例患者因为化疗、死亡等原因失访外，共44例患者46肩因为术中证实巨大肩袖损伤选择放置球囊，术后平均随访1年，Constant肩关节评分明显提高，术后没有发生与球囊有关的并发症，术后1年随访，35例患者自诉效果满意，满意率80%。 目前针对球囊间隔技术的报道较少，且随访时间较短，缺乏大样本的研究，长期疗效有待进一步探讨。 （四）总结 目前巨大肩袖撕裂的治疗仍无金标准，如何实现肩袖力偶平衡是治疗的根本目的。巨大肩袖撕裂损伤的治疗选择需要综合考虑多种因素，主要包括患者的年龄、撕裂大小、脂肪浸润情况、合并盂肱关节炎、残存功能、疼痛情况以及患者的功能期望值等。 尽管上述的各种方法均有文献报道取得了满意疗效，而且补片上关节囊重建及反肩置换术逐渐受到了推崇，包括肩峰下球囊间隔技术，远期效果仍值得进一步随访探讨。但随着肩袖损伤理论研究的深入、组织工程学的发展以及关节镜外科微创技术的创新进展，巨大肩袖撕裂的疗效将会进一步提高。 参考文献：略 声明：本文来源于骨关节空间（作者：刘宇、顾三军、徐耀增 中华创伤骨科杂志, 2018,20(9)），仅用于学习交流，如有侵权，请联系删除！ |
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