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从血府逐瘀汤谈起 血府逐瘀汤是清代血证论医家王清任用于治疗"胸中血府血瘀"诸证，是由桃红四物汤加四逆散再加牛膝、桔梗而成.具体方药及剂量如下: 生地,当归,红花各9g,桃仁12g,牛膝10g,赤芍,枳壳各6g,川芎,桔梗各4.5g,柴胡,甘草各3g。 《医林改错》这本书很多人都读过，其中的《血府逐瘀汤》是最著名的，也是大家用的最多的，都知道它是活血通瘀的好方子，在这一点上好像大家都是共识，没有异议。多年来我也是这样认识和运用的。然而通过一篇文章的学习改变了我的认识，拓宽了我运用该方的范围。这就是贾海忠博士的《中医体悟.父子亲传实录》一书中的《神经官能症：十年一剑终开悟》一文。他突破了活血化瘀的框框，认为此方也是治疗神经官能症的好方，并在实践中运用验证了它的推断的正确性。我在临床上也运用这一法取得了成功，因病例较多就不一一举例了。 古人说：熟读王叔和不如临证多。此说不尽然，有其正确的一面，也有其不足的一面。正确的应是：熟读王叔和还要临证多。临床上解决不了的问题，要求助于书本，书本中解决不了的，要求助于实践。两者结合就会不断地提高自己的技艺，促进自己的不断前进。下面就把这篇文章转录一下，以便大家学习，引起共鸣。 《神经官能症：十年一剑终开悟》 神经官能症虽然对患者的生命没有什么威胁，但患者自己感觉却是非常痛苦，严重影响患者的生存质量。这类疾病具有明显的戏医特点，那么从中医角度如何认识？用什么方药？。 我常用的有四张方子，一个就是血府逐瘀汤，一个是桂枝加龙骨牡蛎汤，再一个就是甘麦大枣汤，还有一个生脉散。这四张方子往往是合起来化裁使用的，使用频率最高的就是血府逐瘀汤，这个是治疗神经官能症、抑郁症这些神经症的最基本、最有效的一个方子。为什么最终集中到这个方子上？ 在研究《医林改错》的时候我就发现这张方子是调节植物神经功能紊乱的一个方子，为什么这么讲呢？血府逐瘀汤在《医林改错》里面列了以下这么多的病症，我们来一个一个回顾。 一个是头痛，各种各样的头痛，如果这个头痛没有表证，没有里证，没有气虚，没有痰饮，忽犯忽好，百方不效（这就说明这种头痛具有明显的戏医特点），用此方一剂而愈。这证明它是一个神经功能紊乱引起的，而且疗效神奇。 再一个就是胸痛，胸痛也有好多方子，王清任说有忽然胸痛，其他方子皆不应，用此方一付即止。这个胸痛还不好说是什么胸痛，结合其他适应证，神经性胸痛可能性最大。你看适应症还有胸不任物，什么意思呢？就是．胸部不能盖东西，压一点东西就睡不着，他举了一个例子，说江西巡抚，是一个74岁的人，夜间睡觉的时候露着胸能睡，盖上一层布都不能睡，说病了7年了，然后用此方五副痊愈，这是个什么病？是个神经功能紊乱，对不对？不可能是其他什么病。连一层布都不能盖你说是什么病？适应症还有就是胸任重物，说一个女的22岁，夜间睡觉的时候必须让她的侍女坐在她、胸部才能睡，2年了，也是用这个方子三副药就好了。那么这个胸不任物。胸任重物都能治，显然是神经功能紊乱，它可以表现成任何一种形式的，用血府逐瘀汤能治好，而且效果还很好，这些都是顽固性疾病。 还有就是天亮出汗，说醒后出汗名曰自汗，因出汗而醒名曰盗汗，治疗用补气、固表、滋阴、降火服之不效而反加重，却不知血瘀亦令人自汗、盗污。用血府逐瘀汤一两副汗已。他意思是出汗实际上就是一个植物神经功能紊乱，无论你是自汗还是盗汗，尤其是盗汗更是这样，均属于神经功能紊乱。 还有一个就是食自胸右下，就是吃东两时食物一进咽部就觉得从胸的右边往下咽，而不是从正中这样往下下，那么这种情况也是一种神经功能紊乱的表现，说此方可效，痊愈难，这还是属一个神经精神的问题。 还有一个叫心里热，也叫灯笼病，身外凉，心里热，内有血瘀，如果按虚热治，就愈补愈瘀，如果认为是实火，就愈凉愈凝，使血瘀更加严重，所以用这个汤三两副就可以了。那外边凉里面热，心里觉得热，身上觉得凉，也是一个植物神经功能紊乱。 还有一个是瞀闷，小事不能展开，就是心眼小，什么事想都想不开，想不开更是神经功能紊乱了，用血府逐瘀汤三副就好了。 还有急躁，这更是神经的问题，还有夜睡梦多，依然是神经功能紊乱。 还有呃逆，他说你用了那么多治呃逆的药，什么都无效的话，速用此方，不论轻重，一副即效。这个呃逆还是一个神经性功能紊乱。 再一个就是饮水即呛，会咽有血滞，用此方即效。饮水即呛，脑梗的时候可以呛，神经功能紊乱的时候还是可以呛，所以还是一个神经系统的问题。 再有一个就是不眠，睡不着觉，夜不能睡，用养血安神药治之不效，此方若神。 还有小儿夜啼，小孩一到夜间就哭，用此方一两副痊愈。小孩哭也没有别的病，还是个神经的问题。 还有就是心跳心慌，用归脾汤等方不效，用此方百发百中。实际上这些人没有什么疾病，就是老觉得心慌睡不着觉。 还有就是夜不安，就是夜里烦躁，重者满床乱滚，一夜没有安静的时候，坐下起来，起来坐下，实际上也是神经功能紊乱。 还有一个适应症俗言肝气病，就是没有什么原因就是爱生气，也是神经功能紊乱，用此方应手而效； 还有就是干呕、恶心，用此方呕立止，这是神经性恶心。 还有晚发一阵热，就是每天傍晚的时候觉得皮肤热一阵，这还是一个植物神经功能紊乱啊，重者两副即愈。 以上所有的适应症，全与大脑、神经密切相关，这张方子根据它的适用症，我觉得是一个很好的调节神经功能的一张方子，所以我使用这张方子的频率很高，因为神经功能紊乱在人的疾病中占的比例太高了，这张方子的临床效果你已经亲眼看到了。我常把它作为一个基本方。 灯笼病是中医的一个病名，指因瘀血内停所致里热外凉之证。 《医林改错》卷上：“身外凉，心里热，故名灯笼病，内有瘀血。认为虚热，愈补愈瘀；认为实火，愈凉愈凝。”治宜活血祛瘀，用血府逐瘀汤。 有人用血府逐瘀汤治疗一56岁的女性慢性萎缩性胃炎并十二指肠球炎患者，表现为中上腹部胀痛，消瘦，并自觉腹中灼热，外形则怕冷喜暖，贫血面容，皮肤粗糙，舌质暗红，脉细滑数，辨证为肝胃不和, 蓄瘀挟热阻滞，治疗拟和胃调中, 佐以泄热逐瘀，药用柴胡、佛手片、炒川芎各6克, 炒白术、赤芍、白芍、炒当归、桃仁、炒牛膝各12克, 水炙甘草、红花各3克, 八月扎15克, 香谷芽12克。服用7剂后外寒内热之症减轻，守前法，药用柴胡、炒枳壳、炒川芎、炒六曲各6克, 炒白术、炒当归、赤芍、白芍、桃仁、炒黄芩、炒牛膝各9克, 炙甘草、红花各3克, 八月扎15克, 炒谷芽12克。7剂药后, 继加减连服月余而病愈。（周芳军，张镜人.“灯笼病”治验.辽宁中医杂志，1989年第7期） 案例：外凉内热——灯笼病 [病案]张某,男,56岁。1984年9月8日就诊。心中灼热,懊憹而烦,白天内热身凉,夜间内外皆热,手足心热,神疲乏力,唇干乏津,面色晦黄,皮肤粗糙。病已半年。测体温正常,其他检查未见异常。舌红少苔,脉细数。曾服知柏地黄汤等治疗无效,相反内热加重。 [治则]活血化瘀清热。 [方药]桃仁10克,红花6克,赤芍12克,牛膝12克,当归12克,川芎6克,生地12克,柴胡6克,枳壳10克,丹皮6克,大黄6克,栀子6克,豆豉9克。服3剂心热大减,续服3剂病愈。(见《山东中医杂志》1987年第4期) [评析]本病以外凉内热为主症,古称灯笼病。《医林改错》曰：“灯笼病身外凉,心里热,故名灯笼病,内有血淤。”患者皮肤粗糙,口干乏津,此均为瘀阻之征,选方血府逐瘀汤合栀子豉汤加减,活血化瘀,使气血不郁遏,故病愈。(李祥云) 王清任逐瘀3方临床应用述评 通窍活血汤、血府逐瘀汤和膈下逐瘀汤是清代名医王清任根据其对人体部位的划分及对气血理论的认识所创立的著名方剂。由于行之有效，加之其治疗范围涉及内、外、妇、儿、五官等各科杂症，故成为临床应用频率较高的方剂，远远超出王氏运用经验。本文就建国以来王氏逐瘀3方的临床应用情况作一综述。 1 逐瘀3方临床应用病证范围
1.1 通窍活血汤［1～9］
主要治疗头面部疾病，如脑溢血、脑梗塞、脑外伤昏迷、脑挫裂伤、脑挫裂伤并发精神障碍、脑外伤后遗症、脑外伤阳萎、头皮血肿、面神经麻痹、老年性痴呆、脑动脉硬化、血管痉挛性头痛、三叉神经痛、中枢性眩晕、外伤致前房出血、急性虹膜睫状体炎、眼颞下支动脉阻塞、眼底静脉血管瘤、视网膜中央动脉及静脉阻塞、球结膜下瘀血等。其它病证如慢性荨麻疹、过敏性紫癜、结节性硬化病、白癜风、多形性红斑、脱发、扁平疣、顽固性失眠、哮喘、癫痫、癫证、神经根型颈椎病等。
1.2 血府逐瘀汤［10～15］
逐瘀3方中，血府逐瘀汤临床应用最为广泛，治疗病证200余个，现按部位分列如下。①头颈部疾病：外伤性颅内血肿、脑外伤瘫痪、脑外伤头痛、蛛网膜下腔出血、头皮血肿、脑震荡后遗症、血管神经性头痛、三叉神经痛、高血压头痛、脑溢血、脑血栓、脑梗塞、脑脓肿、脑中风后遗症、老年性痴呆、脑积水、甲状腺术后血肿、眼底出血、动眼神经麻痹、视网膜中央动脉或静脉阻塞、视神经萎缩、视网膜静脉周围炎、视网膜震荡伤、眼外伤、外伤性前房出血、中枢性眩晕、神经性耳聋、外伤迟发性面神经麻痹、颈椎病 、慢性咽喉炎等；②胸部疾病：心律失常、肺心病、冠心病、充血性心肌病、慢性心衰、肺气肿、心肌炎、风心病、自发性气胸、外伤性气胸、心脏神经官能症、肋骨骨折、非化脓性肋软骨炎、肋间神经痛 、胸部挫伤、结核渗出性胸膜炎、间质性肺炎、大叶性肺炎实变期、急性肺不张、矽肺、支气管哮喘、支气管扩张、肺结核瘤、慢性支气管炎、胸肋关节炎、动脉炎、乳腺小叶增生、乳房纤维瘤。③腹部疾病：胃肠功能紊乱、过敏性结肠炎、慢性结肠炎、粘连性肠梗阻、疝气、腹股沟血肿、术后睾丸肿痛、腹部手术后粘连、输尿管结石、前列腺肥大、前列腺炎、消化性溃疡、慢性胃炎、食道炎、食道憩窒、肝硬化、慢性活动性肝炎、神经性呕吐、黄疸等。④四肢血管疾病：脉管炎、结节性动脉炎、血栓性静脉炎、上、下腔静脉综合症、风湿性关节炎及类风湿性关节炎、骨关节病、骨髓炎、坐骨神经痛、膝关节结核等。⑤其他：月经病、不孕症、子宫内膜异位症、慢性盆腔炎、盆腔脓肿、神经官能症、精神分裂症、更年期综合征、汗出异常症、顽固性失眠、尿路感染、慢性肾炎、肾病综合征、甲亢、再障、癫痫、糖尿病、帕金森氏综合征、高血压、高粘血症、高脂血症、弥漫性血管内凝血、各种软组织损伤、多发性神经炎、功能性不射精、阳痿、小儿抽动—秽语综合征、口腔溃疡、白癜风、痤疮、慢性荨麻疹、结节性红斑、过敏性紫癜、银屑病等。
1.3 膈下逐瘀汤［16～20］
主要治疗脘腹部疾病，如结核性腹膜炎、阑尾炎、慢性胰腺炎、急性间歇性卟啉病、慢性胃炎、消化性溃疡、慢性结肠炎、慢性溃疡性结肠炎、胰头血肿、腹腔肿瘤、肝硬化腹水、肾巨大囊肿、胰岛细胞瘤、胰腺假囊肿、慢性乙型炎、肝硬化、外伤性脾破裂、外伤性截瘫尿潴留、盆腔脓肿、慢性盆腔炎等。其它部位疾病，如缩窄性心包炎、冠心病心绞痛、子宫术后痛经、 子宫内膜异位症、 乳腺增生症、 附睾结核、寻麻疹、过敏性紫癜、精神分裂症等。 2 逐瘀3方所治病证分布特点
自1955年至1998年，《中医杂志》等66种中医期刊共发表逐瘀3方临床应用文章939篇。其中通窍活血汤102篇，膈下逐瘀汤62篇，血府逐瘀汤775篇。
2.1 通窍活血汤临床应用
病种有47个，其中头面四肢的病种31个，占病种总数的65.96%，胸部、腹部及其它疾病共16个，只占34.04%，见表1。 表1 通窍活血汤临床应用病证分布特点
| 总计 | 头面四肢部 | 胸部 | 腹部 | 其它 | | 疾病种类 | 47 | 31(65.96) | 1(2.13) | 3(6.38) | 12(25.53) | | 文章篇数 | 102 | 81(79.41) | 1(0.98) | 3(2.94) | 17(16.67) | | 病种/文章数 | 1/2.18 | 1/2.16 | 1/1 | 1/1 | 1/1.42 |
注：括号内为百分比 表2，表3同此 2.2 膈下逐瘀汤临床应用
病种有37个，其中脘腹部的病种28个，占所报道病种总数的75.68%，而头面四肢、胸部及其它病种共9个，只占24.32%，见表2。表2 膈下逐瘀汤临床应用病证分布特点 |
| 总计 | 头面四肢部 | 胸部 | 腹部 | 其它 | | 疾病种类 | 37 | 2(5.40) | 3(8.11) | 28(75.68) | 4(10.81) | | 文章篇数 | 62 | 2(3.22) | 3(4.84) | 51(82.26) | 6(9.68) | | 病种/文章数 | 1/1.68 | 1/1 | 1/1 | 1/1.82 | 1/1.5 |
2.3 血府逐瘀汤临床应用
病种达219个，其中头面四肢的病种57个，占26.03%，胸部疾病34个，占15.52%，脘腹部的病种35个，占15.98%，其它病种93个，占42.46%，见表3。尽管血府逐瘀汤治疗胸部病种所占的比例较小，但每一病种所报道的文章最多，平均4.4篇。表3 血府逐瘀汤临床应用病证分布特点 |
| 总计 | 头面四肢 | 胸部 | 腹部 | 其它 | | 疾病种类 | 219 | 57(26.03) | 34(15.52) | 35(15.98) | 93(42.46) | | 文章篇数 | 755 | 193(24.90) | 151(19.48) | 101(13.03) | 330(42.58) | | 病种/文章数 | 1/305 | 1/3.38 | 1/4.44 | 1/2.88 | 1/3.55 |
就单个病种而言，逐瘀3方临床应用前10位从多到少依次是：血府逐瘀汤为冠心病、头痛、顽固性失眠、呃逆、血管神经性头痛、自汗盗汗、脑震荡后遗症、乳腺小叶增生症、慢性咽喉炎、心律失常；通窍活血汤为头痛(含血管神经性头痛)、脑外伤、脑震荡后遗症、白癜风、老年性痴呆、脑溢血后遗症、耳聋、脱发、中枢性眩晕、眼底静脉血管瘤；膈下逐瘀汤为慢性溃疡性结肠炎、痛经、慢性肝炎肝硬化、呃逆、慢性盆腔炎、附睾瘀积症、腹泻、胃痛、?瘕、外伤性截瘫尿潴留，见表4。表4 逐瘀3方临床报道前10位病种 |
| 序号 | 血府逐瘀汤(篇) | 通窍活血汤(篇) | 膈下逐瘀汤(篇) | | 1 | 冠心病(45) | 头痛(16) | 慢性溃疡性结肠炎(9) | | 2 | 头痛(41) | 脑外伤(12) | 痛经(4) | | 3 | 顽固性失眠(35) | 脑震荡后遗症(9) | 慢性肝炎肝硬化(3) | | 4 | 呃逆(32) | 白癜风(5) | 呃逆(3) | | 5 | 血管神经性头痛(22) | 老年性痴呆(4) | 慢性盆腔炎(3) | | 6 | 自汗盗汗(19) | 脑溢血后遗症(4) | 附睾瘀积症(3) | | 7 | 脑震荡后遗症(18) | 耳聋(4) | 腹泻(2) | | 8 | 乳腺小叶增生症(12) | 脱发(4) | 胃痛(2) | | 9 | 慢性咽喉炎(11) | 中枢性眩晕(3) | ?瘕(2) | | 10 | 心律失常(10) | 眼底静脉血管瘤(2) | 外伤性截瘫尿潴留(2) |
3 逐瘀3方制方原则与临床应用
王氏认为人体“在外分头面四肢、周身血管；在内分膈膜上、下两段，膈膜以上，心肺咽喉，左右气门，其余之物，皆在膈膜以下。”(《医林改错.方叙》)，因而“立通窍活血汤治头面四肢周身血管血瘀之症；立血府逐瘀汤治胸中血府血瘀之症；立膈下逐瘀汤治肚腹血瘀之症。”各方所治之症目，通窍活血汤为头发脱落、眼疼白珠红、糟鼻子、耳聋年久、白癜风、紫癜风、紫印脸、青记脸如墨、牙疳、出气臭、妇女干劳、男子劳病、交节病作、小儿疳证等11种；血府逐瘀汤为头疼、胸疼、胸不任物、胸任重物、天亮出汗、食自胸右下、心里热(灯笼病)、瞀闷、急躁、夜睡梦多、呃逆(打咯忒)、饮水即呛、不眠、小儿夜啼、 心跳心忙、夜不安、肝气病、干呕、晚发一阵热等19种；膈下逐瘀汤为积块、小儿痞块、痛不移处、卧则腹坠、肾泻、久泻等6种。与王氏所立以上症目比较，逐瘀3方历经临床实践其治疗范围显著扩大，通窍活血汤达47种、血府逐瘀汤达219种、膈下逐瘀汤37种，均取得了很好的疗效。
王氏认为，瘀血之病的共同病机是瘀血阻滞，并特别注意辨别瘀血的部位，注重引药及局部气机条畅，因而在制方遣药时除使用赤芍、桃仁、红花、川芎、当归等作为基本方外，通窍活血汤选用芳香走窜、活血散瘀、上达醒脑的麝香，其能“通诸窍，开经络”，配合黄酒升散、葱白宣通阳气，使诸药能通达头面四肢、周身血管，促进其瘀血的解散；血府逐瘀汤选用柴胡、枳壳疏肝理气，牛膝破血通经，引瘀血下行，桔梗入肺经，载药上行，使药力发挥于胸(血府)，四药同工，开胸散结，气血并调，使局部气机畅达而胸中瘀血消除；膈下逐瘀汤选用香附疏利肝胆之气，枳壳调理胃肠气机，以助肚腹瘀血的消散。王氏的制方原则十分科学，在今天的临床应用中仍具有重要的指导意义。从3方所治病证看，尽管其适应范围得到了极大的扩展，但仍未完全超越王氏所划定的治疗部位，如通窍活血汤治疗病种47个，但头面四肢病种31个，占65.96%；膈下逐瘀汤治疗病种37个，而肚腹病证28个，占75.68%；血府逐瘀汤所治病种虽然较为分散，但单个病种平均应用率以胸部疾患最高，临床应用报道论文数平均为4.4篇。血府逐瘀汤是王氏为了专门逐祛血府瘀血而命名的方剂，尽管他认为血府是“人胸下膈膜一片，其薄如纸，最为坚实，前长与心口凹处齐，从两胁至腰上，顺长如坡，前高后低，低处如池，池口存血”，把胸腔积血误认为生理性表现，但制方的本意在攻逐“血府”之瘀血；而《素问*脉要精微论》曰：“脉者，血之府也。”，指出“脉”是人体脏腑、四肢、皮毛、骨肉等周身气血通行的道路，因而血府逐瘀汤能够治疗由于瘀血而导致的多种病症，这是后世对王氏逐瘀汤临床应用的大发展。
总之，王氏逐瘀3方古方新用，广泛应用于临床各科。其使用范围之广、治疗病证之多，展示了其良好的临床应用价值。但是，从所查阅的939篇文献来看，个案、验案报道占有相当大的比例。虽然个案、验案报道对丰富3方的临床应用经验，开阔思路有一定的推动作用，但是不能不看到个案、验案报道的局限性，毕竟个别经验难于代表某种疾病治疗的全部经验、不能揭示疾病诊治的全部规律。因此，今后对王氏逐瘀3方汤的研究应从以下几个方面加强：(1)在总结个案、验案的基础上，应严格按照临床科研设计原则，反复验证其疗效；(2)运用动物实验进一步阐明3方的治疗机理；(3)对逐瘀3方进行系统的比较研究，阐明王氏制方遣药的科学性。作者单位：湖南中医学院科技处 长沙410007 收稿日期 1999-04-16 |
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