腰4-5椎间盘突出症椎间孔镜术后18天复发

张磊r6nefzv5pb 2021-03-07

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编者注: 微创已进入无微不至，无孔不入，无所不能的境界，在门诊的时候，每一个被建议做手术的患者，基本上都会追问一句是微创还是开刀？啥时候微创变成是不开刀了？

微创宣传，也是无时无刻，随时随地的可见，最多的是，术后即可下地自如活动，常见术者在手术台旁边炫耀，术后即可腰痛消失，下肢能抬高了。

过度的宣传，过度的手术，过度扩大的手术适应症，微创已给许多原本不需要手术的患者，带来灾难。

今年，刀客居将逐渐推送一些逆向声音，希望对于脊柱微创有理性的认知，给所谓的微创泼一些冷水。

什么叫微创？正确的诊断，有效的治疗，给患者带来最小的伤害，才是真正的微创。而不是小切口、不是小切口、不是小切口，(重要的内容连说三遍) ，也不是椎间孔镜，也不是椎间盘镜，也不是激光消融，也不是射频消融，也不是胶原酶注射，也不是臭氧治疗，等等等。

下面提供一例淄博市某骨科医院做的1例椎间孔镜切除腰4-5椎间盘突出，术后18天即复发的病例，这不是个例，我相信椎间孔镜术后翻修的病例很多。

从这个患者第一次入住淄博市某骨科医院，准备行椎间孔镜手术，推进手术室后发现，手术区域有毛囊炎，然后把患者送回病房，局部酒精消毒一周后才做了椎间孔镜手术，说明，该院主管医生和术者，在把患者推进手术室之前，应该是没有给患者进行很好的查体，应该没有让患者脱衣服检查腰背部，否则不可能不发现能够影响手术的毛囊炎。椎间孔镜术后，让患者卧床1周后才下地，一周后有限下地活动，也有违微创医生宣传的好处的。

也希望有更多的医生，包括微创医生，能够提供微创的失败病例，与大家分享学习，理性面对微创宣传。

患者为男性，39岁。因腰痛并左下肢放射痛12周，椎间孔镜术后加重伴左下肢痛、麻，26天后于2021年2月16日入住淄博市某中心医院。

患者12周前（2020年11月左右）弯腰捡办公用品时忽然出现“闪腰”及腰臀部胀痛症状，疼痛部位为左侧腰臀部为主、偶波及左大腿后方，夜间平卧睡眠正常，无明显左小腿放射性疼痛，行走基本正常，未服用任何止痛药物；发病后4天自行前往私人诊所，经CT扫描后确诊为“腰椎间盘突出症”，先后“贴黑膏药及针灸治理三周余”，腰臀部疼痛依然存在、但未加重，患者遂换另外一家私人诊所“复位、膏药治疗五天”后腰部皮肤出现明显“膏药过敏、肿痒”表现，继而腰臀部疼痛忽然加重（编者注: 手法按摩复位有可能会导致原本不严重的脊柱疾病病情加重），且向左下肢放射，夜间不能平卧安静入睡，仅可左、右侧卧位疼痛方可减轻入睡；日常活动、走路时“两个肩膀不等高，右肩低、左肩高；忍痛步行仅可400米左右,尚可久坐、不可久站”，明显影响患者日常生活及工作，后患者选择“淄博市某骨科医院”就诊，经腰部CT、MR检查后再次确诊为“腰椎间盘突出症（L4/5）”，拟行“微创椎间孔镜手术治疗”于2021年1月11日入院；入院后经三天“腰部热疗治疗”无效，拟次日行椎间孔镜手术治疗，后发现“手术部位皮肤有一绿豆大小毛囊炎后从手术室推回病区，腰部酒精湿敷一周后“毛囊炎消失，局部麻醉下进行腰椎间孔镜手术治疗，手术顺利历时约90分钟”，术后左侧腰腿痛几乎完全消失，可以无痛平卧，左侧下肢抬高达到40°明显好于术前20°状况；遵医嘱“术后1周静卧，一周以后吃饭及大小便时有限离床、站立及室内活动”，术后第八天经腰椎MR检查正常后出院，私家车半小时车程平稳到家，术后11日“遵医嘱”又经私家车接送返院刀口拆线，发现局部刀口愈合欠佳嘱延期至术后2周拆线返回家中，一日后无任何诱因左侧腰腿痛症状再次出现、程度明显重于术前；患者不可以平卧，左侧卧位及站立时左下肢明显放射性疼痛，疼痛部位以左侧小腿及足背部位明显，站立及室内踱步、起床大小便时疼痛难忍，需要服用“布洛芬、盐酸曲马多止痛药物方可缓解症状及入眠”，术后2周再次按照医嘱返院拆线、复诊并经MR检查，经治医生确诊并告知患者“腰椎间突出症术后复发，部位是L5/S1、需要入院再次手术”，（距微创孔镜手术后18天复发），患者考虑后于2021年2月10日（腊月二十九）转至淄博市某中心医院骨科门诊就诊，该院首诊医生询问患者上述诊治过程及阅读所有影像资料后，明确告知患者“目前腰椎间盘髓核巨大脱出游离坠入椎管内、且还是在L4/5间隙位置，再次开放手术治疗在所难免，考虑患者目前足踝活动尚正常、大小便可以正常用力排出、没有会阴部位感觉异常等表现，可选择脱水药物及小剂量激素治疗2-3日，如症状缓解可延期至春节后手术治疗，期间如症状加重且出现上述情况可急症来院手术”（患者来院就诊时恰逢春节临近期间、距离除夕夜只剩下1天时间、居住地点距离医院较近且交通便利；综合考量患者没有急诊手术指征，且药物治疗后症状缓解的可能性较大），患者在该院急诊留观室及社区门诊经上述药物治疗后症状缓解、家中卧床休养至发病后12周来院住院选择手术治疗 (春节惯例长假期届满临近节后正常上班日)。

患者发病12周来，无大小便功能及会阴部感觉异常，双侧足踝各关节活动自如、有力；无明显间歇性跛行症状表现，系统回顾未问及无异常；入院前15天之内无发热、咽喉肿痛、咳嗽、胸痛等呼吸道症状。2个月来自述由于久卧等因素体重减轻5公斤左右，无头晕及黑便、粘液便表现。

既往史：自诉“高血压病5年，口服尼群地平药物治疗，血压控制稳定”。20年前于部队训练时损伤腰部，致腰部疼痛不适，活动受限，不伴放射痛，部队医院按照“腰部软组织损伤”卧床、药物等措施治疗满意；20年间上述症状间断复发，自行选择针灸、膏药等治疗后均缓解。

体格检查：左下肢防痛状跛行、腰部侧曲状，他人扶持缓步步入病房，问诊流程对答流畅，精神状态好；脊柱站立位检查患者双肩不等高、呈向右侧侧曲状态，腰椎过伸试验阴性；左侧髂腰部可见1cm陈旧性手术瘢痕，愈合良好；腰4左侧椎旁深压痛明显，叩击痛阳性，且沿左臀部、左大腿后方及左小腿外侧、左足背放射，左小腿外侧及左足背触觉减退，左胫前肌肌力V级,左侧足踇趾背伸肌力IV级，跖屈肌力V级。直腿抬高试验40°阳性,加强试验阳性，屈颈试验阳性；双侧髌腱、跟腱反射正常，双下肢病理反射未引出；髌、踝阵挛未引出。马鞍区触觉、痛觉正常，提睾反射正常引出；腰椎屈伸活动检查受限，患者可弯腰蹲起，可自行小幅抬高左下肢;右侧下肢可正常自行抬高及右侧直腿抬高试验阴性。

治疗方案：入院后给予营养神经、止疼等对症治疗，完善检查后（于2021年2月19日）全身麻醉下行腰4-5椎管左侧椎板间开窗减压髓核摘除术，术后给予预防感染、止疼、营养神经、抗凝等治疗。

手术具体情况：以L4-5棘突为中心作背正中切口约7cm，棘突左侧进入，逐层切开皮肤、皮下组织及腰背筋膜，剥离显露L4-5左侧椎板至关节突关节水平，经C形臂影像增强器透视证实L4-5间隙，用磨钻切除L4左侧椎板下缘1/3及L5左侧椎板上缘1/4，切除L4左侧下关节突及L5左侧上关节突内侧少许骨质，保护并保留椎间关节，术中见黄韧带肿胀膨出，锐性切除骨性视窗内部分黄韧带后，硬脊膜明显相继膨出，硬膜剥离器探查检查发现L5左侧神经根水肿增粗，触碰时左侧臀部明显弹跳；向内侧剥离显露神经根肩部时发现腰椎间盘髓核组织经局部后纵韧带左侧缘脱出疝入椎管内约1平方厘米、菜花状挤压L5左侧神经根肩部，髓核取出钳稳妥夹取脱出髓核组织，并进一步切除椎间隙内游离髓核组织，目测如同术前MR扫面显示大小，探查后纵韧带下方、椎间隙及椎管内内无遗漏髓核组织碎片、神经根松弛及神经根管通畅，冲洗后检查无渗血、局部应用地塞米松5mg，明胶海绵覆盖局部手术视窗，放置负压引流装置、逐层关闭切口、术毕患者翻身平车返回病房。

术毕检查摘除之髓核组织卷曲状，展平后大小约4X1.5cm、厚约0.5cm；髓核组织块按流程向患者家属说明展示。

术后情况：术后第一天引流血性液体约30ml，患者卧床，自诉腰部及下肢疼痛消失，左小腿麻木症状减轻，双下肢屈伸及抬腿自如。术后第二天引流量20ml，拔除引流管，切口无明显红肿及渗出，对合良好；遂指导患者腰背肌功能锻炼，患者自诉无明显不适。术后第三天停激素及止疼药物，关注患者病情，未见症状反复。患者佩戴腰围下地未诉不适。术后第4天，患者症状无反复。左小腿外侧局部感觉减退好转、足踝部各关节活动自如，左胫前肌、足踇趾背伸接近V级，较术前改善。

出院情况：患者腰部及下肢疼痛症状消失，左足背感觉较前恢复，麻木范围仅余左小腿外侧，约3cm×3cm大小。戴腰围下地行走时无明显异常，双肩恢复等高，防痛步态及腰椎侧曲消失。

患者的图像资料: