专家共识 | 肱骨髁间骨折诊疗规范

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来源：中华骨与关节外科杂志

肱骨髁间骨折是一类常见且复杂的骨折，治疗难度大，并发症多。目前对于此类骨折的治疗获得了较大的进展，但仍存在很多不规范的地方，尤其在围手术期处理方面。在加速康复外科（ERAS）理念的指导下，对围手术期处理流程进行全面优化可以进一步提高治疗效果。因此，经全国创伤骨科专家讨论，以循证医学证据为基础，以ERAS理念为指导，特制定该共识，为医务人员在治疗此类骨折时提供指导。该共识适用于需采用手术治疗的新鲜、闭合肱骨髁间骨折患者。

1.骨折的复位及临时固定

推荐：大部分肱骨髁间骨折首选手术治疗，对于需要手术治疗的患者建议急诊予以石膏或者支具临时固定（专家推荐率：98.6%；强烈推荐率：79.5%）。

2.术前骨折部位疼痛的控制策略

推荐：肱骨髁间骨折患者术前镇痛首选口服对乙酰氨基酚或 NSAIDs 类药物，镇痛效果差时可加用口服阿片类药物（专家推荐率：100%；强烈推荐率：72.6%）。

3.术前宣教

推荐：采用多元化、多模式的宣教体系进行术前宣教，充分告知术前注意事项、围手术期风险、术后并发症应对措施及术后康复策略（专家推荐率 ：100%；强烈推荐率：84.9%）。

4.术前饮食管理

推荐：择期手术患者可于术前 2 h 进食清饮料，术前 6 h 进食淀粉类食物或乳制品（专家推荐率：98.6%；强烈推荐率：76.7%）。

5.手术时机

推荐：闭合肱骨髁间骨折应在受伤后尽早进行手术治疗，最好在伤后 1 周内完成（专家推荐率：98.6%；强烈推荐率：68.5%）。

6.手术方式的选择

推荐：肱骨髁间骨折的首选手术方式为切开复位内固定术；对于老年患者，严重骨质疏松或骨折呈粉碎性，以及内固定失败或骨折不愈合的情况下，可选择全肘关节置换术（专家推荐率：98.6%；强烈推荐率：67.1%）。

7.围手术期抗菌药物的使用

推荐：围手术期预防性使用第一、二代头孢菌素预防感染（专家推荐率：98.6%；强烈推荐率：75.3%）。

8.麻醉方式的选择

推荐：肱骨髁间骨折手术推荐使用臂丛神经阻滞麻醉，可同期联合使用镇静麻醉或全身麻醉（专家推荐率：98.6%；强烈推荐率：71.2%）。

9.术中止血带的使用

推荐：肱骨髁间骨折手术可使用气压止血带，但止血带压力不应设置过高，1 次止血带充气时间不能超过1.5h（专家推荐率：98.6%；强烈推荐率：58.9%）。

10.手术切口及入路的选择

对于肱骨髁间骨折，手术切口通常选择肘关节后正中切口，在尺骨鹰嘴处轻度弧向桡侧，游离两侧皮瓣后显露、游离尺神经并予以保护，以避免医源性损伤。

最常用的手术入路是尺骨鹰嘴截骨入路及肱三头肌两侧入路：尺骨鹰嘴截骨入路能够最大程度显露肱骨远端，便于术中进行复位及固定，但是截骨破坏伸肌装置，可能影响术后肘关节活动范围和局部肌力，且截骨端可能出现骨折延迟愈合或不愈合；肱三头肌两侧入路能够保留伸肘装置，通过屈曲肘关节显露内外侧窗进行手术操作，局部创伤较小，但对髁间显露欠充分，对于髁间粉碎程度高的复杂损伤较难进行复位及固定。

推荐：根据骨折类型、术者经验和技术综合决定手术入路的选择，对于复杂、粉碎性肱骨髁间骨折，建议采用尺骨鹰嘴截骨入路（专家推荐率：100%；强烈推荐率：83.6%）。

11.内固定物的选择

切开复位内固定术治疗肱骨髁间骨折应符合AO原则，采用双柱固定体系，即内侧及外侧双接骨板构型，通常指平行双接骨板（内侧+外侧）和垂直双接骨板（内侧+后外侧）。

垂直双接骨板更适合于存在冠状面剪切的肱骨远端骨折，而平行双接骨板更适合极远端肱骨髁间骨折或远端骨折块较小的情况，因为其能够在远端置入较长螺钉，提高稳定性，降低退钉风险，且不易损伤肱骨小头及滑车关节面。临床上应根据骨折形态、术者经验、内固定物准备等情况综合决定内固定构型。

对于接骨板的类型，诸多研究表明，解剖锁定接骨板在治疗复杂肱骨远端骨折中能够较好地获得解剖复位、稳定固定，从而促进早期活动，术后功能恢复及整体预后令人满意。另外，在显露、复位及固定肱骨远端内外侧柱的同时，应注意保护并保留内外侧副韧带，避免术后出现肘关节活动受限或肌力下降。

推荐：应根据骨折形态特点决定内固定构型，主要采用平行或垂直双接骨板两种类型。建议对于复杂、粉碎性的肱骨髁间骨折采用解剖锁定接骨板（专家推荐率：100%；强烈推荐率：86.3%）。

12.特殊类型肱骨髁间骨折的处理方式

12.1 一侧髁严重粉碎性骨折

通常情况下，另外一侧骨折块相对完整或尚有一定复位标志。此时，不必遵循先复位固定髁间骨折再髁上骨折的常规手术方式，需要充分利用相对完整一侧的复位标志，尽量将其和髁上主骨折端解剖复位，使一侧柱得以复位和稳定，再以此为标志和模板进一步复位或重建另一侧髁，继而稳定另一侧柱。由于一侧髁及关节面呈严重粉碎性骨折或有缺损，在手术计划和准备时要注意髂骨供区准备。

12.2 髁间滑车关节面严重粉碎性骨折或有缺损

常发生于老年患者或骨质疏松严重者，髁间滑车关节面严重粉碎性骨折时，复位后常有滑车骨质缺损。强行骨折端加压固定会造成滑车关节面的缩窄，严重影响肱尺关节对合关系，导致活动受限、关节不稳定及创伤性关节炎。因此，需要在准确把握 X线片及 CT 的基础上把握髂骨植骨的必要性，取髂骨重建滑车时要注意皮质的方向以及滑车宽度。

12.3 髁上部分严重粉碎性骨折或有缺损

肱骨髁间骨折最常见的并发症是髁上骨折不愈合或内固定失效。因此，髁上部分的牢固固定非常重要。如果髁上部分出现严重粉碎性骨折或有缺损，无法获得良好的复位及骨折端没有良好接触的情况下，应将骨折端适当短缩来实现骨折端良好骨性接触及复位。在此基础上，再对骨折端施行加压，从而使髁上骨折获得更好的稳定性以及更好的愈合。建议短缩不超过 2 cm，因为过多的短缩可能会造成肌肉力量减弱以及血管损伤。

12.4 骨质疏松或严重粉碎性骨折

严重骨质疏松患者常见于老年患者，骨折块常呈粉碎性，皮质较薄。因此，两块接骨板常无法坚强固定，必要时可考虑使用第 3块接骨板。外侧柱后面较平坦宽大，可在外侧柱侧方和后方使用两块接骨板。但应注意尽量减少软组织的剥离，并避免内固定物对肘关节活动的影响。

推荐：注意针对不同类型的肱骨髁间骨折，采取不同的治疗方案。（专家推荐率：100%；强烈推荐率：83.6%）

13.尺神经处理方式

推荐：对于术前存在尺神经症状或术中发现尺神经损伤的患者，应予以尺神经前置；术前无尺神经症状的患者，可根据术者经验、习惯及手术技术综合决定尺神经处理方式，应尽量避免尺神经与内固定物直接接触，否则可考虑尺神经前置（专家推荐率：100%；强烈推荐率：74.0%）

14.手术切口的闭合

单纯间断缝合常用于深筋膜、浅筋膜和皮肤的缝合；而单纯连续缝合具有缝合时间快和减少缝线结节的优点。通过上述两种方式对深部组织进行缝合，可有效缓解皮肤张力。肱骨髁间骨折后通常伴有较严重的肿胀，采用后正中切口进行切开复位内固定术后，手术切口通常呈现较大张力。对于张力较大的深部组织可采用“8”字缝合，皮肤切口可采用垂直褥式缝合和减张缝合。对于美观要求较高者，可采取皮内水平褥式缝合。根据所需张力支撑时间，除肌腱、韧带的修复外，可选择含三氯生的可吸收缝线，目前的多部国际指南均推荐用以降低手术部位感染发生率。

推荐：根据手术切口的张力选择合适的缝合方式，对后正中切口的深部组织应谨慎处理，减少术后切口相关并发症（专家推荐率：100%；强烈推荐率：68.5%）。

15.术后恢复饮食

推荐：患者术后清醒即可经口摄入无渣饮料，如无不适反应，1~2 h 后即可恢复正常饮食（专家推荐率：100%；强烈推荐率：76.7%）。

16.抗异位骨化药物或放射疗法的应用

推荐：肱骨髁间骨折不常规口服吲哚美辛或放射疗法预防异位骨化，但对于肘关节僵硬的高危患者，术后可口服低剂量、短疗程吲哚美辛（专家推荐率：98.6%；强烈推荐率：71.2%）

17.术后镇痛

推荐：建议术后给“背景剂量”的NSAIDs药物，必要时可行臂丛留置麻醉，以营造术后无痛锻炼环境（专家推荐率：98.6%；强烈推荐率：71.2%）

18.术后康复方案

建议肱骨髁间骨折术后患者在康复医师和治疗师的参与下共同完成康复训练，对固定稳定的患者，尽早开始训练：①抬高患肢，消除肿胀。②麻醉药减退后，尽早开始掌指关节和指间关节运动，用力重复握拳张开，促进远端血液循环，有助于消肿。③相邻关节活动度和肌力训练：肩、腕、手主动康复锻炼。④被动关节活动度训练：24~48 h内引流量＜30 ml即可拔除引流管，拔除后开始进行疼痛可耐受范围内的肘关节被动屈伸、被动旋前旋后。⑤肌力训练：早期开始等长收缩训练。⑥肘关节辅助主动及被动活动：坐位，在体操棒的助力下，开始肘关节的全范围屈伸活动；大臂位于体侧，肘关节屈曲 90°，进行旋前旋后活动。⑦冷敷：每日多次，每次20 min，减轻疼痛，促进消肿。

康复过程中应注意：①肱骨髁间骨折后容易出现肘关节僵硬等问题。如果康复过程中，出现肘关节的持续肿胀、疼痛加剧、关节活动范围渐进性减小、手指持续过电式麻木等异常情况，请随时来医院复查。②康复训练要遵循个体化、渐进性、全面性的原则，应根据患者个体情况调整、指导或纠正康复训练方式及策略，逐渐过渡至以日常生活及拮抗阻力训练为主的功能锻炼，切忌暴力被动锻炼。③患者因疼痛而无法活动，必要时可以给予镇痛（理疗、药物）和辅助训练。④应注意患侧及健侧上肢整体功能恢复，除肘关节外，应注重肩、腕、掌指关节等对于恢复良好生活能力的重要作用。

推荐：术后不建议制动，制定规范、合理、适度、有效的康复训练方案，注重患侧及健侧上肢整体功能恢复（专家推荐率：100%；强烈推荐率：83.6%）。

19 出院标准及随访

推荐：采取可行性高、可量化的出院标准，建议于术后 1、2、3、6、12 个月进行随访，评估骨折愈合情况、功能恢复状况及相关并发症（专家推荐率：100%；强烈推荐率：82.2%）。