主任提问：肾功异常患者，心内科用药如何调整？

临床工作中，心内科医生遇到的患者，除了心脏问题，常伴随各种其他器官功能障碍，其中以肾脏损害最为常见。

本文主要总结了肾功能不全患者在心内科诊疗过程中的常见注意事项，仅供各位老师同学参考。

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用药方面

1）心衰用药

主要包括 RAAS 系统抑制剂、β 受体阻滞剂、正性肌力药、血管活性药物、利尿剂等。

· RAAS 系统抑制剂大家都知道对于肾功能有着明确的要求，对于肌酐明显升高达 265 umol/L 的患者是禁用的，但血液透析患者可以应用。

· β 受体阻滞剂对于肾功能无明确要求，绝大部分通过肝脏代谢。轻中度肾功不全患者无需剂量调整，对于慢性稳定性心力衰竭伴严重肾功不全的患者，药代动力学尚无研究。

· 正性肌力药中洋地黄类药物主要通过肾脏代谢，肾功能损害患者慎用，且应用时应监测血药浓度，出现中毒反应迅速给予相应处理方法。更需注意的一点是，透析不能从体内迅速去除。

多巴胺主要通过肾脏排泄，肾功能不全患者仍可应用。

肾功能损伤显著延长米力农的终末清除半衰期，肾功能不全患者需减慢输液浓度。

· 血管活性药物中硝普钠经肾脏排泄，肾功不全会延长半衰期，在肾功能损害患者应用时，可能会加重肾脏损害。硝普钠应用超过 48～72 小时者，每日需测定血浆中氰化物及硫氰酸盐含量。

去甲肾上腺素主要经肝脏代谢，仅以微量以原型经肾脏代谢，因此对于肾功能不全患者应用安全。

· 利尿剂中呋塞米在肾功能不全患者无需调整剂量，且可预防急性肾功能衰竭，减少急性肾小管坏死机会，但需注意用量。

托拉塞米在肾脏疾病所致水肿，初始剂量为 20 mg qd，可根据需要逐渐加量至最大剂量 100 mg qd，疗程不超过一周。

2）冠心病用药

主要包括抗栓药、调脂药、扩冠药、溶栓药等。

· 抗栓药物中阿司匹林对于肾功能不全患者，乙酰水杨酸可能进一步增加肾脏受损和急性肾衰竭风险，且会减少尿酸排出，诱发痛风，因此需监测应用。

氯吡格雷主要通过肝脏代谢，在严重肾损害患者（肌酐清除率 5～15 mL/min）中应用，血小板聚集抑制较低，但出血时间并未延长。

替格瑞洛在肾功能损害患者无需调整剂量。

华法林主要通过肝脏代谢，在肾功能不全及肾病综合征患者，华法林的游离部分增加，会引发其他伴随疾病导致华法林效果增加或减少，因此仍需监测 INR。

利伐沙班在轻度肾功能损害（肌酐清除率 50～80 mL/min）患者无需调整剂量；

中度或重度患者根据适应证不同，剂量调整不同：

① 治疗 DVT 和 PE，在肌酐清除率 ＜ 30 mL/min 时避免使用；

② 用于非瓣膜性房颤患者，在肌酐清除率 ＜ 15 mL/min 时避免应用。

由于利伐沙班血浆蛋白结合率较高，因此不易被透析。

达比加群在重度肾功能损害的患者（肌酐清除率 ＜ 30 mL/min）不建议应用；轻、中度患者无需调整剂量，但每年需进行肾功能评估。且该药可经透析清除。

· 调脂药：肾脏疾病不会对阿托伐他汀钙片血浆浓度产生影响，也不会对其降脂效果产生影响，因此无需调整剂量。

轻、中度肾功能损害患者应用瑞舒伐他汀钙片无需调整剂量；重度肾功能损害患者禁用。

匹伐他汀钙片：出现横纹肌溶解患者大多是有肾功能障碍患者，推荐进行监护，必要时停药。

· 硝酸酯类药物，代谢产物主要经肾脏排出，无需调整剂量。

· 溶栓药物：晚期肾衰患者血小板功能减低，具有出血倾向，应用前应观察有无皮肤粘膜出血，谨慎应用。

3）高血压用药

主要包括 RAAS 系统抑制剂、钙通道阻滞剂、β 受体阻滞剂、利尿剂等。

· 钙通道阻滞剂大多具有保护肾功能作用，无需调整剂量，但具体应用时需个体化调整。

其余类型上文已阐述。

4）心律失常用药

主要包括 Ia 类、Ib 类、Ic 类、II 类、III 类、IV 类抗心律失常药物。

· 胺碘酮经肾排泄极少，允许肾功不全患者应用常规剂量胺碘酮，停药后药物清除仍需数月，注意药物残余效应。

· 普罗帕酮经肾脏排泄，严重肾功能不全患者慎用，且药物不能经过透析排出。

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检查方面

对比剂在肾功能不全患者中可产生蓄积，导致肾功能急性恶化，需要临床医生注意。

临床主要的对比剂包括碘对比剂和钆对比剂。

2020 ACR/NKF 共识和 2018 ESUR 指南均指出：等渗对比剂和低渗对比剂在 CI-AKI（对比剂诱发的急性肾损伤）发生风险上无临床相关差异。

近期发生 AKI 和 eGFR ＜ 30 mL/(min*1.73m²) 的患者，包括维持性透析的非无尿患者，为 CI-AKI 高风险患者。对于高风险患者，需给予临床诊疗所需常规剂量的最小值；

对于有风险者，建议应用碘对比剂 48 h 前停用 RAAS 抑制剂；

对于二甲双胍，CI-AKI 在 eGFR 为 30～59 mL/(min*1.73m²) 的患者中发生风险较低，此类患者是否停用二甲双胍，需临床医生个体化决策。

另外，在心脏磁共振中常用的对比剂钆剂也需要特别注意。

钆喷酸葡胺在肾脏以原型经肾小球滤过清除。即使在肾功能损害时（肌酐清除率 20 mL/min）也可完全经肾清除，但血浆半衰期随肾功能不全的程度加重而延长。

且肾功能不全患者，其肾脏会出现肾源性系统性纤维化，重复且高于推荐用量，严重有致死风险。对于重度肾功能损伤的患者需权衡利弊，谨慎使用。

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手术方面

心内科的手术主要包括几类介入手术：冠脉介入、电生理介入以及结构性心脏病介入。

首先冠脉介入主要是应用对比剂，在肾功不全患者需注意，上文已详细描述；

随着技术的发展，越来越多中心尝试无造影剂进行冠脉介入治疗，为患者提供了新的治疗思路。

电生理介入中冠状窦造影时也会需要碘对比剂，需对肾功进行监测。

结构性心脏病中一些术式会需要碘对比剂造影，需按上述原则操作；介入封堵器有可能造成溶血，导致急性肾小管损伤，因此需注意排尿颜色，严重时需透析治疗。

临床工作错综复杂，随时会面临各种各样的问题，对待患者需个体化治疗，具体问题具体分析，才能以最好的决策为患者的健康保驾护航。

策划：ly