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一、概述 膝关节骨关节炎（osteoarthritis，OA）晚期严重影响患者生活，人工膝关节置换手术成为了患者唯一的治疗手段。目前膝关节置换手术分为全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）和单髁置换术（unicompartmentalknee arthroplasty，UKA）。全膝关节置换术治疗晚期膝关节骨关节炎的疗效早已得到肯定，但临床中遇见更多的患者仅为前内侧骨关节炎，超过膝关节骨关节炎患者总数的30%，内侧间室比外侧间室有更高的骨关节炎发病率。内侧骨关节炎患者直接行全膝关节置换术势必造成不必要的正常组织切除，尽管疗效肯定，但截骨量大，韧带的损失会导致本体感觉下降[1,2]。此时单髁置换术凸显了其优势，可最大限度保留患者本体感觉，同时解决了患者的痛苦，恢复关节功能。 单髁置换经历了兴到衰再到兴的过程，早期单髁置换由于适应证选择不当、学习曲线长等问题导致失败率较高。Insall等[3]和Laskin[4]在上世纪70至80年代对UKA的长期随访中显示其翻修率高达15%~26%。但随着单髁假体的理念更新、工艺提高、手术切口缩小等改进，尤其是牛津单髁（oxfordunicompartmental knee，OUK）的出现，相较早期的单髁置换术疗效得以显著提高，越来越受关节外科医生青睐，其生存率与全膝关节置换相当，且术后恢复快、本体感觉好[5]。 单髁置换量占总人工膝关节置换比例约20%较为合适，可降低单髁置换术后的翻修率以减少患者的医疗负担[6,7,8]。在严格把握手术适应证的前提下，单髁置换术成为了膝关节骨关节炎阶梯化治疗的有效治疗方式之一。 二、UKA发展历程 （一）假体的发展 单髁置换的理论首先于20世纪50年代由McKeever提出，随后McKeever和MacIntosh分别介绍了两种合金胫骨平台假体，其区别在McKeever假体下方有'T'形龙骨设计，可以插入胫骨平台（图1）。两种假体的中短期随访患者均获得了满意的效果，但其仅仅置换了胫骨平台表面，不能称之为单髁系统[9]。  点击查看大图 图1 初期设计仅胫骨平台假体示意图。仅为胫骨平台侧，金属材质（来自www.jisrf.org） 图1 初期设计仅胫骨平台假体示意图。仅为胫骨平台侧，金属材质（来自www.jisrf.org） 单髁系统出现于20世纪60年代末，包括St. Gerog Sled膝、Marmor膝等，根据患者骨关节炎的发病区域，既可选择单间室置换也可选择双间室置换。加拿大医生Gunston设计的双间室假体为后续设计者奠定了基础，其平台假体为金属材料，股骨髁假体为聚乙烯材料，但由于高限制性导致失败率较高[10]。随后Marmor在1972年推出的假体是现代单髁雏形，其采用了全聚乙烯平台和多半径股骨髁设计，聚乙烯平台无凹槽，限制性低，可通过旋转减少应力[11]。Marmor[12,13]报告的105例UKA患者，随访2年的优良率为88%，10年以上的假体生存率为70%。基于其贡献，Marmor被称为'现代单髁之父'。 现代单髁的发展起自1976年Goodfellow和O’Connor设计活动平台单髁假体，即第一代牛津膝（Oxford unicompartmental knee arthroplasty，OUKA）。OUKA由金属平台和股骨髁假体及聚乙烯衬垫组成，该设计使应力集中于胫骨平台并且最大限度保持软组织张力。此后Miller-Galante推出了新的固定平台单髁成就经典，10年生存率高，发展为今日的Zimmer固定平台单髁（Zimmer unicompartmental knee arthroplasty，ZUK）[14]。1998年Biomet推出3代OUKA，即为今日应用最多的单髁假体，股骨髁采用单半径设计，近年还增加了双柱股骨髁及生物型假体，接触面采用羟基磷灰石帮助骨长入。随着微创理念的发展和推广，2011年出现微创成形器械（microplasty instrumentation，MP），可通过小切口技术使手术更加精准，并且具有可重复操作性[15,16]。 时至今日已有数十种UKA假体诞生，如Zimmer的ZUK、Styker的Triathlon、强生的Sigma HP等，由于目前国内使用较多的为OUKA，因此本文着重介绍活动平台UKA治疗膝关节内侧间室骨关节炎。 （二）手术技巧发展 早期入路切口与全膝关节置换术切口相近，手术步骤繁杂、术中出血量多，并没有发挥单髁置换微创的优势。微创技术得益于牛津3代单髁的诞生以及小切口单髁技术（minimally invasive surgery UKA，MIS-UKA）的出现。仅内侧行10 cm以内的小切口，可以使用微创成形器械，无需翻转髌骨即可植入假体[17]。其优势为术后恢复快，可以早期行功能锻炼，更符合加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念[18,19]。 近年来机器人辅助行UKA开展逐年增多，其术后功能较传统术式UKA更好，长期随访显示机器人辅助UKA假体安放位置比起传统手术更加精准，术后翻修率低，机器人辅助UKA将翻修率从9%降低至5%[20]。 三、UKA手术主要步骤 不同UKA假体设计类型和相匹配的手术技巧千差万别，UKA的主要手术步骤包括体位摆放、入路、骨赘清理、截骨、间隙平衡及假体安放等，这里只简要介绍部分OUKA的注意事项和要点。 体位摆放对于早期做UKA的术者至关重要，最好是带有腿架可分腿的手术床，以便于做屈伸间隙平衡及保持无菌原则。此外，摆好体位有利于术中对解剖标记的寻找。目前较为常用的入路是髌内侧入路，屈膝90°髌骨内侧向远端止于胫骨结节内侧，再次加深切口切开关节囊，此时应仔细检查前交叉韧带、内侧副韧带及外侧负重区软骨。清理骨赘既要细致又要小心，操作不当容易损伤韧带，后方骨赘残留过大则容易引起垫片脱位[21]。截骨和平衡屈伸间隙的原则为不做正常韧带的松解，完全通过截骨获得间隙平衡。 四、UKA手术适应证和相对禁忌证 （一）适应证 不同设计的UKA假体的适应证不同，各适应证范围目前尚存一定争议。活动平台UKA的适应证已经达成了一定的共识，并且该适应证的定义建立于组织学的证据上。其主要适应证为膝关节前内侧骨关节炎（anteromedial osteoarthritis，AMOA）及部分单间室骨坏死患者，炎症性关节炎患者则不适合行UKA。AMOA患者为内侧间室骨对骨，外侧间室有全层软骨，膝关节韧带完整且有功能（尤其是前交叉韧带及内侧副韧带）。对AMOA的评估最主要的方式为影像学[22]。 固定平台UKA与活动平台UKA设计原理及生物力学完全不同，其适应证尚未统一，目前大部分研究者将OUKA的适应证同样作为固定平台UKA的适应证，但其禁忌症有所不同[23]。10年以上的固定平台UKA翻修原因主要为髌股关节问题，所以很多术者将髌股关节的骨裸露作为固定平台UKA的禁忌证[24,25,26]。其余如肥胖、高活动量、膝前疼痛也被部分术者认为是固定平台UKA的禁忌症。此外固定平台UKA术中胫骨截骨量较大、假体位置容错性较低、二期翻修困难。推荐行固定平台UKA的数量不超过膝关节置换总量的20%尚可获得好的临床结果。 （二）相对禁忌证 内侧髌股关节炎以往被认为是UKA的禁忌证，大量的膝关节骨性关节炎患者因此失去了UKA机会，而大部分患者的内侧髌骨关节炎是因内侧间室骨关节炎后膝内翻畸形继发的。过去认为UKA无法完全做到髌骨成形、去神经化或髌骨置换，故无法改善膝前疼痛[27,28]。而膝前疼痛的发生并不完全是由于髌股关节的问题，大量UKA翻修病例回顾性研究发现因髌股关节翻修仅占非常小的比例[29]。UKA术后可恢复膝关节力线，矫正膝关节的内翻畸形，改变髌股轨迹从而缓解了原有内侧髌股关节病损区域的应力，使其得以恢复，故我们将内侧髌骨关节炎作为相对禁忌证。但外侧髌股关节炎及髌骨下软骨全层缺损或凹槽样改变时则不建议行UKA，其术后效果尚未得到验证。 膝关节外侧间室部分软骨缺损可否行内侧UKA一直存在争议，需要注意的是软骨的缺损位置及大小。当软骨缺损为部分非负重功能区仍可以选择UKA，但当软骨缺损为负重区域则不建议行UKA。牛津UKA的研究者认为其负重区软骨缺损<1%的患者仍可行UKA。我中心也对部分极小负重区软骨缺损的OA患者行UKA治疗，其缺损部位行微骨折术（图2），术后恢复及功能良好，长期疗效有待进一步随访。  点击查看大图 图2 女，80岁，右侧前内侧膝关节骨关节炎 A 术中可见外侧股骨髁负重区微小的软骨缺损 B 于软骨缺损区域行微骨折术，在其软骨缺损处钻孔后行UKA 图2 女，80岁，右侧前内侧膝关节骨关节炎 A 术中可见外侧股骨髁负重区微小的软骨缺损 B 于软骨缺损区域行微骨折术，在其软骨缺损处钻孔后行UKA 年龄、体重现已不作为UKA的禁忌证，研究显示肥胖病人UKA术后的长期随访效果良好且并不会增加失败率[30,31]。高活动量人群亦不作为禁忌证，并且术后牛津膝关节评分（Oxford knee score，OKS）及美国膝关节协会评分（knee society score，KSS）显著高于非高活动量人群[32]。而由于高龄患者有限的生命预期、身体条件一般、相对活动量较少，UKA更适合高龄内侧骨关节炎患者享用终生。 五、UKA术前计划与评估流程 （一）UKA术前计划 UKA的手术比例和失败率与就诊OA患者的评估有直接关系，一部分的UKA翻修患者是由于没有选择好适应证，阶梯化的治疗需要匹配阶梯化的诊断评估方法（图3）。  点击查看大图 图3 骨性关节炎患者行UKA的术前计划流程图。膝关节骨关节炎阶梯化治疗需匹配相应的阶梯化诊断，通过症状、体征、专科查体、辅助检查充分评估后制定UKA术前计划，诊断为前内侧膝关节骨性关节炎同时满足韧带功能良好的患者可考虑行UKA 图3 骨性关节炎患者行UKA的术前计划流程图。膝关节骨关节炎阶梯化治疗需匹配相应的阶梯化诊断，通过症状、体征、专科查体、辅助检查充分评估后制定UKA术前计划，诊断为前内侧膝关节骨性关节炎同时满足韧带功能良好的患者可考虑行UKA （1）门诊及住院部评估 在门诊应区分需手术患者和可以通过运动处方、药物等进行保守治疗的患者，对需要手术的患者结合症状、体征明确疼痛部位。我们建议早期开展UKA的术者通过'一指征'判断患者关节炎病损区域，即嘱患者用示指指出疼痛部位，部分前内侧骨关节炎患者也会出现膝前疼痛。同时查体评估前交叉韧带及内侧副韧带功能。影像学评估患者是否为单间室骨关节炎，如为单纯的前内侧骨关节炎患者可考虑行UKA。膝关节侧位片要拍摄尽量做到股骨髁对髁重叠，对评价前交叉韧带功能十分重要，牛津单髁学者认为侧位片评估骨对骨区域局限在膝关节前方可95%判断前交叉韧带功能正常[33]。膝关节外翻应力X线片可评估内侧副韧带及外侧间室情况。 需要注意的是下肢力线较差的前内侧骨关节炎患者，特别是对膝关节功能要求较高的年轻活跃患者，可根据关节外畸形来源于股骨侧或胫骨侧选择不同的截骨术式。胫骨侧畸形患者较多，可以选择胫骨高位截骨术（high tibial osteotomy，HTO），其适应证为外侧间室及髌股间室正常，膝关节周围韧带稳定性良好的患者。 （2）与患者共同决策 患者对治疗方案有绝对的选择权利，因膝关节内侧骨关节炎术式尚存争议，术者应根据患者的病变部位、术后功能要求及患者的基础情况为其提供不同的治疗方案，如前内侧骨关节炎，应根据情况提供UKA、TKA及截骨术等适合的治疗方案。加拿大渥太华医院采用'5步法'，通过'你认为早期恢复的重要程度？术后膝关节屈曲度的重要程度？保留健康膝关节部分的重要程度？你认为UKA术后避免再翻修的重要程度？UKA翻修TKA比初次TKA要差对你影响的重要程度？'等问题，根据病人自己对功能、感觉、术后恢复速度、翻修率的重视程度等设计相关问题，指导患者与医生选择UKA或TKA,达到阶梯治疗的目的[34]。因此术前应与患者进行深入沟通，当患者相较翻修率稍高更在意术后功能、感觉、恢复速度，可将其归纳为'认知型'患者，如符合手术适应证可指导他们选择UKA。反之，我们归纳其为'保守型'，此类患者建议指导其选择TKA。 （3）术中评估 UKA的术中的评估必不可少，麻醉后应再次查体判断前交叉韧带及内侧副韧带功能。内侧切口暴露内侧间室及前交叉韧带，探查确认前交叉韧带功能（图4），如果韧带已无功能则建议选择TKA。此外还需要评估外侧间室负重区软骨状态，尤其是无法做MRI的患者，当负重区发现病损的患者应改为TKA。  点击查看大图 图4 术中探查前交叉韧带功能示意图。术中暴露膝关节后，首先探查外侧间室软骨及前交叉韧带功能，使用探钩测试韧带 图4 术中探查前交叉韧带功能示意图。术中暴露膝关节后，首先探查外侧间室软骨及前交叉韧带功能，使用探钩测试韧带 （二）MRI评估的重要性 MRI对患者的内侧副韧带、前交叉韧带、外侧负重区软骨的评价尤其重要。对UKA的初学者，建议对无MRI禁忌的患者均应在术前1个月内完善MRI。（图5）为我中心的一位年轻爱好瑜伽的OA患者，对术后功能要求高要求行UKA。其外院MRI时间超过3个月评估为前内侧间室骨关节炎外侧软骨尚可，但术中发现存在股骨髁软骨剥脱改为TKA。此类平时表现为高活动的年轻患者MRI检查尽量接近手术时间。  点击查看大图 图5 女，55岁，左侧前内侧膝关节骨关节炎，患者平日喜好运动 A，B 术前3个月左膝关节矢状及冠状位MR扫描T2WI示外侧髁软骨尚可 C 术中见外侧负重区大量软骨剥脱 图5 女，55岁，左侧前内侧膝关节骨关节炎，患者平日喜好运动 A，B 术前3个月左膝关节矢状及冠状位MR扫描T2WI示外侧髁软骨尚可 C 术中见外侧负重区大量软骨剥脱 六、UKA手术并发症及治疗 UKA在膝关节骨关节炎的治疗中有诸多优势，一些术者不愿选择的主要原因是其较高的翻修率。但其技术外的一个高翻修率原因是UKA术后的翻修手术难度要低于TKA，此外通常做UKA的患者期待更好的术后疗效。来自新西兰关节登记中心的数据显示，如果UKA术后的OKS评分低于术前，60%的患者会选择翻修术，但TKA术后评分低于术前的患者只有10%会行翻修术[8]。因此如何处理UKA术后的并发症尤为重要。 UKA术后主要的并发症包括感染、脱位、假体无菌性松动、对侧间室骨关节炎、衬垫磨损碎裂、假体周围骨折及不明原因的疼痛等。感染、骨折等并发症的处理与TKA接近，这里我们主要阐述UKA术后发生率较高的脱位及对侧间室骨关节炎。 （一）衬垫脱位 脱位是OUKA的一个常见并发症。多个研究显示亚洲人的OUKA脱位率要高于西方国家，这源于亚洲人的生活方式需要更高的膝关节活动度[35]。脱位可分为原发性脱位、继发性和外伤后脱位。其中原发性脱位最多，多是由于术中屈伸间隙不平衡；内侧副韧带损伤；股骨髁后方骨赘过多；骨水泥残留；垫片选择过薄等，但其核心原因是对衬垫的包容性不够，此类脱位大多发生在UKA术后的早期[21]。脱位的临床表现为关节交锁、活动受限、疼痛和肿胀，膝关节平片可见衬垫脱出。Lee等[36]报告UKA术后脱位又自行复位的病例，衬垫在关节内旋转180°，这类患者复查时易漏诊。准确拍摄膝关节侧位平片并仔细观察衬垫标记位置对UKA术后复查评估至关重要，第三代OUKA术后侧位片应看到标记线在关节前方，标记点在关节后方。对于UKA术后衬垫脱位如何治疗尚存争议。Kim等[21]将42例衬垫脱位患者中的24例翻修仍选择UKA，仅将衬垫更换加厚衬垫，其中5例（21%）出现了再脱位二次翻修为TKA。建议那些容易再次脱位或周围组织对衬垫包容性过差的患者选择翻修为TKA。尽管牛津也研发了外侧UKA，但其脱位率更高，其主要原因为膝关节内外侧运动轨迹完全不同，外侧间室活动衬垫移动范围大且相对靠后[37]。而固定平台UKA无衬垫脱位风险且治疗内外侧间室骨关节炎疗效相近，建议外侧间室骨关节炎选择固定平台UKA[38]。 七、UKA在膝关节炎阶梯治疗中的优势 OA的阶梯化治疗是当前较热的话题，即针对OA患者的不同阶段选择不同的治疗方案，如早期患者可以通过运动治疗处方、口服药物等保守治疗手段；力线较差的OA患者如果软骨破坏不严重还可以选择截骨术纠正力线阻止OA的进一步发展；对于仅膝关节前内侧间室骨关节炎、影像学呈骨对骨表现的患者则采用UKA，其在OA的阶梯化治疗中有着诸多优势，随着假体和手术技术的提高，UKA的长期生存率已经接近TKA[41,42]。早期的翻修率高与术者做UKA的数量有关，做UKA例数少的术者其翻修率更高[43]。Liddle等[44]在柳叶刀发表的文章显示对英国国家关节登记中心筛选的101 330例关节置换患者进行分析，其中UKA者25 334例；TKA者75 996例，术后8年UKA的翻修率高于TKA，并发症、再入院率等方面UKA显著优于TKA。此外，UKA术后患者的人工关节被遗忘评分更高，即关节遗忘感更好，在日常生活工作中更容易忘记自己做过关节置换术[45]。 相较TKA，UKA的手术创伤小，出血量少；本体感觉更好，更接近于自然的膝关节；术后功能恢复更快，可早期下床活动，减少了下肢静脉血栓等并发症的发生率；植入异物少；住院费用及时间更少，更符合膝关节骨关节炎的阶梯化治疗及ERAS理念。年轻患者因较高的活动需求适合行UKA，而高龄患者由于有限的生命预期和较一般的身体状态同样适合UKA。Wilson等[46]报告TKA术后深静脉血栓、心衰、感染的发病率为UKA的2倍，卒中发病率是UKA的3倍，输血率为UKA的4倍。 综上所述，UKA经历了漫长的发展历程，其理念及假体设计的提高使患者术后功能及假体生存率有了质的提高，越来越被骨科医生所重视，成为了膝关节骨关节炎患者阶梯治疗中不可或缺的治疗术式。UKA保留了韧带即保留了本体感受器，使患者术后本体感觉更好，恢复更快。相应的UKA禁忌证也有所改变，过去认为的肥胖、年龄、内侧髌骨关节炎已经作为非必要禁忌证，但外侧软骨少量缺损是否可以做UKA尚存争议。严格把握UKA的适应证与禁忌证才是患者术后功能良好及假体生存率的保障。此外UKA与TKA术中理念完全不同，前者除置换内侧间室关节面外尽量保持其余膝关节原有组织形态，后者则完全重建新的膝关节至全新的生物力学，手术技术不可相互混用。UKA有一定的学习曲线，大量的UKA翻修病例发生在初做UKA的术者，不同术者的翻修率不同也与其不同的观点和手术技巧有关，建议术者有一定量的关节置换基础后再开始行UKA，选择好适应证尤为重要。 参考文献 [1] HorikawaA, MiyakoshiN, ShimadaY, et al. 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