【原】病例分享（2021.3.12）：持续存在的实性结节，合并太多慢性病，开好不开好？

金华的某A，今年46岁，几个月前内科叫我会诊，说他左下肺有结节，考虑是不是癌，要不要开刀？我们先来看下他的CT片：

可见左肺下叶实性病灶，略有膨胀性，轮廓较为清楚，边缘略不平整。内部密度稍不均，有小点状密度偏高。影像科建议病理学检查。我们再来看看细节方面：

病灶呈肿块状，表面欠平整

从这个方向看，病灶略扁

病灶表面不平，似有血管进入

病灶局部有分叶，密度不均，边缘少许磨玻璃成份

此层见病灶有边比较光整，似炎性

上图比较符合恶性特征，密度不均，球块状，是混合磨玻璃，蓝色箭头示磨玻璃成分，桔色箭头示血管进入。

那么，此病灶多长时间了，以前有没有？有没有进展或变化？调出以前的病历，发现首次发现是2018年6月，以下是几次复查的图像：

病灶存在近3年，大小变化不太明显，从肺窗看，今年的较最早时感觉略为膨胀点（整体感觉鼓了一点）。所以从发展过程来看，以良性的肉芽肿性炎可能性较大，但一直不钙化，低度恶性的肿瘤也不能完全除外。建议可以肺穿刺活检或PET检查，经过沟通后，患方当时也不想（去年时）做这两项检查，所以便让出院回去休养了。近日来我门诊，再次咨询该结节的事，我让做了薄层扫描（上面2021年3月份的图像）。我的想法是，如果选择观察随访也可以，选择穿刺或PET也可以，如果选择局部切除病检也可以。到底哪个选择更合理呢？我们来看他还合并诸多其他疾病：

从2018年开始，住院不断：

冠脉CT示冠脉狭窄

进一步造影发现冠心病三支严重病变

予以支架植入

下肢动脉也有多发狭窄，股动脉下段管腔局部闭塞

右下肢动脉支架植入

右冠药物球囊扩张术

我们总体来看：1、患者冠心病多支病变支架植入过，下肢动脉多发狭窄支架植入过，糖尿病伴并发症；2、左下叶实性结节，以良性肉芽肿性炎可能性大些，但不能完全除外恶性，病理学的确诊才能放心；3、穿刺有假阴性可能，PET也有假阳性可能；4、若左下叶病灶真是恶性，身体情况不允许肺叶切除加淋巴结清扫，或者风险很大；5、在身体状态相对较好的情况下，若单孔胸腔镜花20分钟（胸内操作若无粘连，约3-5分钟）完整切除病灶，送病理检查，兼具诊断与治疗作用，风险虽有，但较小；创伤虽有，也较小；6、最后病理是良性，去除病灶，彻底放心；若是恶性，考虑进展慢，也是低度恶性，局部完整切除同样可能达到了治愈的目的，不一定要清扫或切肺叶（反正也吃不消）；7、过度随访，若为恶性，则有发生转移的可能性。总的来说，随访也可，担一定风险；手术亦行，也担一定的风险。如果以较小的创伤换取确诊并去除病灶，是可以考虑的。经过与患者的充分沟通，患方选择单孔胸腔镜下手术，并不论良恶性，都只做局部切除（切缘阴性情况下）。手术即将进行，结果在留言区公布。你觉得如何？这样的选择是否合理？欢迎指正讨论。