 对于糖尿病患者，应该没有人不知道二甲双胍了。二甲双胍因为降糖效果好，安全性高，除了降糖之外还有心血管保护作用应，而且价格低廉，因此在临床上得到广泛使用。但在临床上，仍然存在一些对二甲双胍认识的错误认识，从而影响了二甲双胍的使用。下面介绍影响二甲双胍使用的最常见的十大错误认识。 误区一：二甲双胍伤肾，有尿蛋白就不能使用 二甲双胍几乎不与血浆蛋白结合，主要以原形从肾脏排泄，服药12～24小时后，大约90%经由肾脏排出，清除比较迅速，一般不会在体内蓄积。虽然二甲双胍主要从肾脏排泄，但二甲双胍药物本身对肾脏并没有毒性作用，并不会对患者的肾脏造成损害，对于肾脏功能正常的患者，只要在最大推荐剂量之内正确服用，是不会伤肾的。有些患者服用二甲双胍之后出现了肾脏功能下降，原因并不在二甲双胍本身，而是因为长期的高血糖或高血糖合并高血压所致，也就是糖尿病肾病或高血压肾损害。二甲双胍本身虽然不会对肾脏造成影响，但很多基层医师仅根据蛋白尿就停用二甲双胍。正确的使用方法是：根据肾小球滤过率eGFR的水平调整二甲双胍的使用：当eGFR≥60ml/(min1.73m2)无需减少二甲双胍的剂量，eGFR：45～60ml/(min1.73m2)时减量，当eGFR＜45ml/(min1.73m2)时停用；仅有尿蛋白阳性，不作为停用二甲双胍的依据。  误区二：二甲双胍伤肝，所以转氨酶升高就不能用 二甲双胍不经过肝脏代谢，无肝脏毒性。但是肝功能严重受损会明显限制乳酸的清除能力，建议血清转氨酶超过3倍正常上限时，应避免使用二甲双胍，血清转氨酶轻度升高的患者可以使用二甲双胍，但应密切监测肝功能的变化。 误区三：二甲双胍易诱发乳酸酸中毒 这种认识，在很多基层医院的年长医生中很普遍。二甲双胍会促进葡萄糖的无氧酵，增加乳酸的生成，同时也促进乳酸的氧化分解，但是在临床实际应用中，没有其他基础疾病的糖尿病患者，使用二甲双胍导致乳酸酸中毒的发生率是非常低的。如果肾功能不全的糖尿病患者，服药二甲双胍后，无法正常排出体外，容易在体内形成蓄积，导致乳酸生成的持续增加，从而发生乳酸酸中毒。因此，对于严重肾脏功能不全的患者，二甲双胍是禁用的。超大剂量使用二甲双胍也会增加患者发生乳酸酸中毒的风险，因此，合理的剂量选择也是避免发生乳酸酸中毒的重要举措。 误区四：二甲双胍只适合于超重或肥胖的2型糖尿病患者 二甲双胍具有改善胰岛素抵抗，提高胰岛素敏感性及减轻体重的作用，因此，对于大多数合并胰岛素抵抗的肥胖2 型糖尿病患者，应用二甲双胍的治疗效果是非常优异的，但并非是说二甲双胍只适用于肥胖的2型糖尿病患者；临床实践证明，无论是否存在严重的胰岛素抵抗及是否超重或肥胖，二甲双胍同样可以获得非常不错的疗效；大量临床研究结果均显示二甲双胍在正常体重、超重、肥胖的2型糖尿病患者中的疗效相当，因此，体重不是是否使用二甲双胍治疗的决定因素，无论对于超重患者还是体重正常的患者，国内外糖尿病指南均推荐二甲双胍为治疗2型糖尿病的首选用药。但是对于体型消瘦的糖尿病患者不建议使用二甲双胍，因为二 甲双胍有抑制食欲、减轻体重的作用以及胃肠道反应的副作用， 消瘦的糖尿病患者可首选胰岛素增敏剂，胰岛素促泌剂或胰岛素治疗。 误区五：盲目地把二甲双胍当“减肥药”使用 因为部分糖尿病患者在服药二甲双胍后体重明显下降，因此有非糖尿病的肥胖患者，并擅自使用二甲双胍，以期达到来减轻体重的目的，这种做法是非常错误的。因为：二甲双胍虽能使部分糖尿病患者减轻体重，但并不是所有使用糖尿病患者的体重都能减轻，二甲双胍对体重影响的正确描述应该是“二甲双胍不增加体重“；肥胖是一个非常复杂的代谢性疾病，需要多个相关学科的共同合作，方能制定出较为合理和规范的治疗方案，并非是通过某些单一的药物就能控制的；到目前为止，还没有充足的循证医学证据来支持二甲双胍用于非糖尿病肥胖人群的减肥；因此，不能使用二甲双胍来减肥，如果盲目使用肯定会非常有害； 误区六：糖尿病与遗传有关，不可能通过服药二甲双胍来预防 糖尿病虽然与遗传有关，但糖尿病更是一个生活方式疾病。有研究显示：二甲双胍干预治疗3年可使糖尿病的发生率降低31%，且在中年腹型肥胖的患者中干预效果最好；二甲双胍单独或与强化生活方式干预联合应用均能降低发生糖尿病的危险；国际糖尿病指南推荐，预防糖尿病最好是选择生活方式干预，而对于空腹血糖受损、年龄＜60岁的肥胖人群，可给予二甲双胍干预。二甲双胍是第一个被证明能预防糖尿病或延缓糖尿病发生的药物。二甲双胍能有效地降低糖尿病前期人群发生2型糖尿病的风险，且具有良好的耐受性和长期的有效性。 误区七：二甲双胍双胍有胃肠道反应，所以使用最小剂量 很多患者，担心二甲双胍的副作用，而使用小剂量来治疗，导致没有发挥二甲双胍应用的治疗和保护作用。有研究显示，二甲双胍只有足量治疗才能更好地发挥降糖作用和心血管保护作用。二甲双胍起效的最小推荐剂量500mg/d，成人最大推荐剂量2550mg/d，缓释剂型的最大推荐剂量2000mg/d，二甲双胍的最佳有效剂量2000mg/d。在推荐的最佳剂量范围内：二甲双胍的剂量越大它的降糖效果越大。500mg/d二甲双胍可以使HbA1c 降低0.6%，2000mg/d的二甲双胍可以HbA1c降低2%；1000mg每天的胃肠道反应与1500mg每天的胃肠道反应无明显差异。 有些患者，为了降糖心切，忘记了医生的叮嘱：二甲双胍从“小剂量起始，逐渐加量”，而是直接按说明书上推荐的最佳剂量，2000mg每天的剂量服药，结果是导致胃部严重的不良反应，而不得不停药。“小剂量起始，逐渐加量”可以让胃肠道黏膜慢慢适应二甲双胍，并于餐时或餐后服药能够明显减轻胃肠道反应，开始时服用250mg，一天两次，如无明显胃肠道不良反应，可加至250mg，3次/三，2周后可增加至500mg，3次/天。可根据患者状况个体化治疗，每日总剂量控制在1500～2550mg，分2～3次服用，缓释剂型可1~2次每天。 误区九：二甲双胍缓释片、肠溶片（或胶囊）的降糖效果比二甲双胍普通平好 二甲双胍缓释片/胶囊、肠溶片/胶囊相对于普通片剂而言，可减少给药后的胃肠道反应，提高患者的用药依从性；但是，在相同的给药剂量下，各种剂型之间应该具有生物等效性，也就是说在相同剂量下二甲双胍缓释片/胶囊、肠溶片/胶囊降糖效果都不超过二甲双胍普通片。  误区十：二甲双胍与阿卡波糖都不依赖胰岛素而发挥作用，所以二者可以互换使用 有些医生或患者认为二甲双胍和阿卡波糖都不依赖胰岛素而发挥作用，所以二者可以互换使用，当二甲双胍，血糖控制不佳时，就改用阿卡波糖，或用阿卡波糖血糖控制不好，改用二甲双胍。这种做法是不正确的。虽然二者不不依赖胰岛素而发挥降糖作用，但是二者的作用机制却是不一样的。二甲双胍虽然对餐后血糖也有降低作用，但主要还是用来降低基础血糖的；而阿卡波糖的作用是减慢碳水化合物消化、吸收，所以对餐后血糖的效果较好。因此，这两种药的使用是根据不同情况来选择的，二者是不能互换的，有时可以根据具体情况使用二者联合来降糖治疗。 |
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