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（完整版） 重要探究 上海广济康复医学门诊 陈娟娟 治疗师 （上海INTAKE Level 1 学员） 台湾高雄医学大学复健科 王志中 组长 台湾双螺旋儿童发展暨健康促进研究中心 巫唐孟 秘书长 学习障碍（learning disability）是指学习潜能（learning capacity）和学业成就（achievement）间的显著差异（discrepancy）现象。学障儿童拥有正常智力，但在听、说、读、写、算、推理等学习上有显著困难。学习障碍确切的病因尚不清楚，但大多认为与脑部结构和功能异常有关，在听、说、读、写、计算、思考等学习能力和学习过程的某一方面或某几方面表现为显著困难。学习障碍也受到遗传、教育和环境的影响，有报导其与营养和代谢有关。 学习障碍的发病率国内外报导存在差异，美国通常报导在10%以上，中国国报导为 6.6%，这样的差异主要是受到研究采取的标准、研究方法以及不同文化背景、社会环境和教育条件的影响。(Tong，2015) Lerner 在2000 年整理学习障碍的共同要素为：
学习障碍定义 有关学习障碍的研究，最早在19 世纪初由脑神经系统损伤的概念开始，探讨脑部损伤(brain injured)对学习及行为造成的影响。1930 年后，学习障碍所表现的各种特征取代了脑部损伤的概念；除了生理学上所谓的轻微脑机能损伤或障碍(minimal brain damaged，minimal cerebral dysfunctioned)外，还被冠上教育障碍(ducationally handicapped)，心理语言障碍(psycholinguistic disability)，神经心理障碍(psychoneurological disorder)，多动症候群(kyperkinetic behavior syndrome)，阅读障碍(dyslexia)等。 学习障碍一词，到1960 年后才渐渐取代上述用法，用来描述那些智力正常，却在学习的获得和运用有明显困难的族群。目前医学及心理教育学界目前引用较多的是ICD-10，DSM-V 以及美国联邦学障联合委员会(NJCLD)制定有关学习障碍的定义及概念。 学习障碍的诊断及分类 在医学诊断方面，国际常用诊断标准为DSM(Diagnostic and Statistical Manual for mental disorders)是美国精神学会评估心智疾患的诊断基准，目前是第五版(DSM-V)及ICD(International Classification of Diseases)是流行疾病学者及公共卫生政策制定者作为国际疾病诊断分类的标准。自1994 年起世界卫生组织会员国已更新至第十版(ICD-10)，第十一版预计于2018年更新。 ICD-10 及DSM-V 共同提到学习障碍的定义如下表: 学习障碍依ICD-10及DSM-V 诊断基准，大致可分为阅读(reading)障碍；数学(mathematics)障碍，书写表达(spelling and writing)障碍以及其它未提及或分类的学习困难问题。数学障碍和文字书写表达障碍经常与阅读障碍同时发生；很少个案会出现只有两种障碍之一，却无阅读障碍情形。 学障儿童在注意力，记忆力，理解，推理，表达，知觉或知觉动作协调等能力及情绪社会适应上有显著问题。这些问题影响儿童对于讯息的注册(intake)，其中包括：(Lo，2006) 1.注意力方面：约有25 到40%学障儿有注意力缺陷或过动问题他们通常无法集中注意力，易分心或注意力固执的现象。 2.记忆力方面：记忆广度通常较差，不易记住学过的东西或学后易忘，无法遵循较复杂指令。 3.后设认知方面：缺乏思考技巧，所以无法形成抽象概念，无法有效的组织思考内容及统整有效的认知策略来解决问题。 4.视听觉认知或动作协调方面：在大脑讯息处理程序中的，最早运用的为感觉处理能力及视觉、听觉知觉。其表现为对视觉区辨及不佳，听或仿写困难，判断前景背景困难，难以回忆或记住才出现的讯息; 缺乏时间和空间的概念，运动协调能力或平衡感不足。 5.在情绪与社会适应方面：学障儿童有些对社会知觉及社会理解有障碍。 此外因学业低成就而产生的挫折焦虑感或注意缺陷及过动冲动，自我控制力差也会造成社交能力障碍。之后学习障碍的成人在就业及社会适应上也可能出现问题。 学习障碍与阅读障碍的关系 数学障碍和文字书写表达障碍经常与阅读障碍同时发生; 很少个案会出现只有两种障碍之一，却无阅读障碍情形。(Lo，2006) 根据国内外文献的推估，学习障碍中约有89%的学生有阅读困难的现象，而在台湾约有14000名的学童疑似有阅读的障碍。Barbara﹐Jack 和David（2002）回顾一些相关研究后，指出学习障碍者中有80%的人具有阅读障碍。可见阅读障碍占学习障碍的大部分，其间的关系密不可分。而我们在接收学习相关讯息的发展上，也会经过听、说、读、写、算的发展历程，在读的部分若有出现功能障碍是必会影响后面书写及演算的能力。因此学习障碍的阅读问题不容忽视。 阅读障碍(Reading Disorder， dyslexia)的DSM-V诊断标准： 而ICD-10 在＂特定阅读障碍症＂中则进一步提到： 拼音困难(spelling difficulities)常伴随特定阅读障碍，且到了青少年期即使阅读能力进步，拼音困难仍继续存在。这类儿童也常有早期语言发展障碍(disorders in speech or language development)的病史。此编码包括特定阅读迟滞(specific reading retardation)，阅读落后(backward reading)及发展性读字困难(developmental dyslexia)。 目前尚无一个理论可以完整解读失读症的造成原因，以下为现行常见理论： 1.语音处理困难假说：这个理论架构比起其他理论，最具解释力，它指出西维尔氏裂附近语言区的神经异常，会对5岁语音查觉发展造成负面影响，进一步妨碍音素–字母和字母–音素之转换，而且这种缺损是一生都无法摆脱。 2.大细胞缺失假说：就像伴随语言疾病的孩子，失读症对那种快速变化的听觉刺激，同样需要花费较长时间处理，从神精解剖学可看出视觉、听觉传送至视丘的大细胞路径确有异常之处，以视觉来说，若大细胞路径不正常，眼球便会停留于一点，自然无法轻松阅读，其实，大细胞有异正是众多快速运作过程困难的罪魁祸首。 3.双重缺损假说：这个理论认为语音缺陷和命名速度缓慢为阅读功能受损的两大起因，这也是发展性失读症的主要特征，包括图片、颜色命名迟缓，对听觉、感光刺激延迟反应，所以对语音相关活动不敏感。 4.小脑异常假说：由于小脑与动作、阅读息息相关，使得失读症孩子之能力受损范围非常广泛，举凡平衡、动作技巧、语音技巧、快速活动等皆落后于人，故熟能升巧对他们来讲，根本就是天方夜谭(Fawcett, 2001)，。 阅读障碍视知觉问题 Batshaw 和Perret（1986）指出学习障碍儿童在视知觉问题方面有以下几点特征： Kavale的研究视知觉能力和阅读能力的相关情形，此视知觉能力分成视觉区分、视觉封闭、视觉记忆、视觉空间关系、视觉动作统合、视觉联合、形象背景区辨和视听统合等八项视知觉技能，阅读能力则包括一般阅读、阅读准备度、识字、阅读理解、词汇和拼字等技能。结果发现：每一项的视知觉技能均与阅读中的各分项能力有显著相关，且这八项视知觉能力彼此间都有交互作用，其中又以视觉记忆、视觉区辨与阅读能力的相关最为显著，若排除智力因素，仍可发现视知觉技能与阅读成就之间还是维持显著相关。 Catyavon（2001）认为阅读困难伴随视觉空间能力的问题。研究者将学生分为阅读障碍组与阅读正常的控制组，依据「能力分流」的假说，设计计算机呈现视觉空间作业的方式，发现阅读困难者较能辨别整体性的作业，但对图形的区辨则有问题，对于图形的配对与辨别特定图形的作业更感困难。这个假说得到部分的支持，阅读困难组在整体性的辨别作业中可以快速的完成工作，但准确度则以控制组较优。在辨别特定图形的作业中，控制组优于阅读困难组。由此可推测视觉空间的能力与阅读困难有关。 中英文的阅读历程有其共通性，有学者认为汉字是视觉空间结构的文字，学习汉字必须特别强调视觉空间的推理能力，故中文的阅读应该和视知觉的能力有关（洪兰、曾志朗、张稚美，民82）。换句话说，阅读既是一种视觉活动，且中文字的字形又很强调其空间结构的关系，故视觉记忆、视觉辨识、视觉空间处理等视知觉能力应该会影响中文阅读的历程，亦即只要视知觉能力有问题，中文阅读历程就有困难。视知觉作为大脑功能的一部分．也是学习过程的基本要素。因此，在研究或临床面对学习障碍的患儿时，儿童视知觉（visual perception）的问题及相关训练值得关注。(Lo，2006) 视知觉（visual perception）概念 图片取自：http:///PIuuFN Warren(1993)画出视知觉技巧的阶层金字塔，其中又可将视知觉主要分为视觉接收要素及视觉认知要素，此两大要素整合才能形成有用的功能性视觉。视觉接收要素包括基础视觉(如视觉敏锐度)及眼球动作(如追视)，为选取、整合外在环境视觉信息的历程；视觉认知要素则包含视觉注意力(visual attention)、视觉记忆力(visual memory) 、视觉区辨(visual discrimination)，视觉区辨的内容又包括负责辨识物体细节特征的视觉型态再认(pattern recognition) 、及负责将此类信息加以运用的视觉认知(visual cognition)，即为将视觉信息在心智进行操弄整合的能力。 视觉双流路径(two stream hypothesis) (Charles，2013) 大脑功能研究发现视觉系统分为2条解剖和功能上的通路，虽然为分开处理的路径，但两个路径间相互影响，此两条路径为： 1.Where通道：背侧通路(dorsal visual pathways)，由初级视觉皮质(primary visual cortex ，V1)出发，经过外侧膝状核(lateral geniculate nucleus，LGN)，沿着枕、顶叶分布，投射到顶叶，主要表现物体的运动及空间关系等空间特征，因而又称为Where通道。 2.What通道：腹侧通路(ventral visual pathway)，同样由初级视觉皮质(primary visual cortex ，V1)出发，经过外侧膝状核(lateral geniculate nucleus，LGN)，沿着大脑皮质的枕颞叶分布，从枕叶投射到下颞叶，主要表现物体的颜色与形状等客体特征，被称为What通道。 (Deborah，2005) 进人眼内的物体光线信号触发了视网膜上的电变化，这种电变化沿着这2条视觉信息通路传递到视觉中枢，并由神经中枢分析整合视觉信息，从而产生感觉、反应和认知。对于大脑处理视觉信息方面，目前有2个重要理论。一个是等级加工，强调视觉系统的各级神经元以串联序列传递并处理信息。视觉认知始于视网膜，大部分经外侧膝状体（1ateral geniculate nucleus，LGN）投射到视皮质，视觉信息从低级视皮质到高级视觉中枢逐渐完成加工过程。另一个是功能特化，也就是平行加工，强调不同性质的视觉信息在不同的视觉通道做预处理后，进入视皮质，再由不同性质的视皮质神经元进行分别处理。因而，从视网膜产生视觉信息到视神经的信息传递，再到外侧膝状体的初级信息处理，最终由视觉皮质和其他皮质功能区进行信息整合、分析和反应。整个过程的每一个环节都很重要，任何一个环节出现问题都将会影响最终的视觉感知和认知。 视觉接收功能包括： 1.视觉通路的完整性：包括了眼球本身的生理状况、视敏度（acuity）和屈光状态。 2.视觉的效率：包括调节（accommodation）、双眼视觉（binocular fusion）和眼球运动。 图片取自：http:///vqcGQp 有研究指出，阅读及学习有问题的学童有较高的机会出现远视(hyperopia) 与非斜视性双眼视觉(non-strabismic binocular vision)问题，特别是看近时外斜视(exophoria at near)、辐辏不足(convergence insufficiency) 、融像会聚范围过小(low fusional vergence ranges)等，也就是左眼与右眼合作的效能不佳，而导致学童阅读时容易有视力模糊、眼睛疲劳、头痛、与聚焦困难的问题。另外，阅读有困难的学童在追视(pursuit)与扫视(saccadic)时的眼球运动(eye movement)问题亦较一般学童来得频繁。基本视觉接收问题影响在后续较高阶视觉认知的处理。(Tseng，2010) 视觉认知能力 视觉注意力
1. 转移性注意力(alternating attention)：转移性注意力系指个体可以转换其注意 焦点，并且拥有在不同认知需求之任务间移动的心智弹性能力。因此若交替性注意力表现差，将对处理需要转换注意焦点的任务感到困扰。 2. 选择性注意力(selective attention)：选择性注意力系指个体面对干扰物或竞争刺激下，维持行为或认知设定的能力。因此选择性注意力表现差，将影响其抵抗周遭环境不必要刺激之能力。 3. 持续性注意力(sustained attention)：持续性注意力系指个体在连续与重复的活动中，有能力可以维持一致的行为反应。因此若持续性注意力表现差，将影响其长时间执行连续或重复性工作之能力。 4. 一心二用注意力(divided attention)：分配性注意力系指个体可以同时针对多重任务产生适当反应的能力。因此若分配性注意力表现差，将会对需要同时处理两种或两种以上刺激的任务感到困扰。 视知觉要素 每个个体视知觉能力发展成熟的速度不同，一般约在 9 岁时会有最迅速的发展，职能治疗领域中，视知觉要素包括形状恒常(form constancy)、视觉完形(visual closure)、背景形状辨识(figure-ground)、空间位置(position in space)、深度知觉(depth perception)、地理空间定向(topographic orientation)等，各个要素的发展并无固定顺序和相关性，以下便对各项要素做定义及其重要性描述： 形状恒常(form constancy) 个体可在形状缩放不同大小、以不同形式表示、且不管在哪里或哪个位置，都能辨识物体的形状，知道它是一样的，可帮助个体在充满视觉刺激的环境中发展出具有稳定性与恒常性的学习，能将接收的视觉刺激做适当的归类。如下图可以找出哪一个图行可以填满空格。
背景形状辨识(figure-ground) 个体可在许多其他干扰辨识的形状或物体的背景中，找到藏身在其中的目标形状或物体，若能具有此项稳定的能力，则可使个体在视觉环境中快速找到所需要的主题信息并进一步加以操弄或处理。如下图可在纸牌中找到相同的图案。
图片取自：https:///6P0yJ6 视觉完形(visual closure) 个体可在看到形状不完整的形状或物体时，即自动把缺的部分补上去，而形成整个形状或物体的印象与概念，此能力可使个体能快速辨认并将看到的形状或物体与先前的经验做连结。如下图所看见的，可以依照残缺的图形，找出相对应的图形。
图片取自：http:///ht9Wk0 深度知觉(depth perception) 个体可区辨物体、形状、或路标相互之间及与自身相对的距离远近，并能进一步依据对不同标的物距离远近的了解，帮助个体在动作时能表现更平顺。特别是在是我们开车时判断两车的距离、伸手拿远距离杯子时都需要判断深度。
图片取自：http:///XyQ4Zk 空间位置(position in space) 此项能力主要为个体能区辨物体在空间中的位置，更进一步则能了解视觉空间中各项物体所在位置相互之间、及与自身之间所具的关系(空间关系，spatial relation ship)。如下图可以辨识各个物品的相对关系。
图片取自：http:///dXc7Cq 地理空间定向(topographic orientation) 个体可了解物体与摆设位置的的能力，能在心智操弄下描绘出与实际环境相同、包含空间信息的认知地图，可提供个体计划到达目的地的路径模式，帮助监控行动的方向正确性。如下图可以依照模型仿排出一样的积木。
视知觉训练 由于造成学习障碍的原因各不相同，相应的干预措施也各不相同，学习阅读包含语音历程(phonetic)及视觉记忆历程(eidetic)两者的运作历程。语音分析包含发声唸读或音节与音节间的声音输出；视觉记忆历程则是整个单字的译码历程，也就是藉由视觉认知能力辨识单字的形状与结构的全面性过程，视觉认知的缺陷将会妨碍对整个单字的辨识。而其中阅读障的相关研究指出阅读障碍有几种亚型，最普遍的有听觉音韵觉知障碍(auditory- phonological disorders) 与视觉空间认知障碍(visual-spatial perceptual disorders)。对于同时有音韵与视觉空间障碍的儿童，因为无法藉由听觉与视觉编码提取信息，将导致严重的阅读障碍。虽然视知觉训练并无法解决全面性问题，但可以透过视知觉训练使较多的视觉信息被阅读障碍儿童所吸收。所以在阅读障碍儿童的训练上须经过全面性的评估，才能拟定个别化的训练计划。 视觉接收问题 针对视知觉对学习障碍产生的影响，有许多训练方法从不同角度或不同层次对这些学习障碍儿童进行干预和训练。在视觉通路的完整性和视觉效率上涉及到相关的眼科问题如视力低常、屈光不正、双眼视觉缺损和调节问题等可通过透镜、棱镜、视力治疗、视功能训练来干预。这些工作依赖于临床眼科或儿童眼保健科，或者需要其配合和协助。研究指出矫正儿童的远视、不等视 (anisometropia)、眼球运动问题、与双眼调节障碍(deficits of binocular and accommodative function)，将有助于提升而童的学习能力。(Tseng，2010) 眼球动作训练 眼球动作功能攸关阅读技巧的正常发展，因此，任何事情可以改善眼球动作功能功能的，就是百利而无一害， 眼球动作训练的要领如下： 1. 先从追视移动开始训练。 2. 先从一眼开始，等到两眼水平差不多，再开始双眼训练。 3. 注意孩子是否出现头和身体的代偿动作，若有的话，可能是粗、细动作技巧尚未成熟所致。 4. 先以开放式空间如扫视双手中的铅笔，训练孩子的扫视能力，待其可以掌控，再进到纸上作业像扫视印刷字体。
视觉认知训练要领： 1. 初级视觉技巧为视觉功能的基础，其中包括视野视力及眼球动作。 2. 视觉搜寻的功能需搭配良好的注意力能力。 3. 图形区辨建立在良好的，有组织的视觉搜寻上。 4. 储存视觉讯息的能力建立在良好的图形区辨能力上，其中包括轮廓面向及细节面向。 5. 视觉认知所需的讯息操作需建立在讯息的储存及再认上。 6. 最后应用视觉认知能力整合其他感觉讯息以解决问题或形成计划。
图片取自：http:///Wg0btL 动作的计划能力以及协调训练要领： （1）身体左右两侧动作之间的运动记忆； （2）身体两侧的内在意识，包括身体部分的鉴别； （3）训练定向概念以组织视觉空间的能力； （4）训练对一个物件特征的理解如大小、形状、颜色和方向； （5）训练从活动中选择和注意一个刺激的能力，以及该刺激相对于其他背景刺激的空间关系 （6）训练从不完备信息识别视觉刺激的能力 （7）发展短时的视觉记忆能力 （8）开发能够根据先前呈现的刺激创建视觉形象对其进行操作的能力 （9）发展视觉处理技巧和动作整合以重现复杂视觉刺激的能力 （10）发展将视觉处理技巧和语言有效整合的能力等干预和训练的策略来完成。
图片取自：https:///mGP6Hg 可以通过游戏的形式，让儿童再做中学，提高的视觉认知能力，利用七巧板拼图、彩纸拼图、搭积木、木珠拼图、猜谜、分类、各种智力拼图、摹写图、几何形状的匹配、纸牌游戏、数字、简单字或词的游戏、迷宫训练、手影游戏等，除了练习到小脑与动作协调外，在操作中就需要眼球动作及视觉认知的训练，藉由简而难地活动设计，维持练习的动机，提升视知觉能力，从而改善阅读障碍儿童的识字、写字和阅读的基础和能力。 另外再视觉认知能力训练方面，相较于传统的纸本视觉认知训练，结合多媒体的视觉认知训练，更具训练效果(Chen，2013)，且能搭配治疗师的评估，针对儿童能力较差的部分进行训练及加强；也因为有较佳的声光刺激，更能吸引儿童的注意力及维持练习的动机，是视觉训练发展的新趋势。 这些训练工作需要发育儿科医师或儿童保健医师和训练教师或康复治疗师的配合。训练教师或康复治疗师应根据临床视知觉的评估结果，以视知觉问题的干预和训练策略为指导，设计训练内容。应强调专业性、趣味性和针对性，以游戏或活动形式为主，为每个需要训练的儿童制定个性化的康复训练计划。 参考文献 1.邹小兵，静进，(2005)，发育行为儿科学[M]．北京：人民卫生出版社：251。 2.Proctor R，Compton M V．(2004)，Perceptual development[M]．Parsons：CENTe—R。 3.王育良，张传伟，阎丽，(2013)，脑视觉[M]．北京：人民军医出版社：39。 4.Garzia R P，Borsting E J，Nicholson S B，et a1，(2000)，Learning—related vision problems[M]．St．Louis：American Optome—Tric Association。 5.Colarusso R P，Hammill D D，(2003)，Motor-free visual Perception test[M]．Novato：America Therapy Publications。 6.Fusco N，Germano G D，Capellini S A，2015，Efficacy Of a perceptual and visual—motor skill intervention program for students with dyslexia[J]．CODAS，27(2)：128—134。 7.Ungerleider LG，Courtney SM，Haxby JV，1998，A neural system for human visual working memory[J]．Proc Natl Acad Sci U S A，95 (3)：883-890． 8.Kastner S，Ungerleider LG．，2000，Mechanisms of Visual attention in the human cortex．Annu Rev Neurosci，23：315—341． 9.Grill—Spector K，Malaeh R，(2004)，The human visual cortex[J]．Annu Rev Neurosci，27：649-677． 10刘睿，褚仁远，(2006)，从视锥细胞到脑--色觉形成的神经通路．国际眼科纵览，30(6)：364-367． 11. Tong Meiling，(2015)，Focus on the vision perception of children with learning disabilities，3（3）:113-117 12. Deborah E. Hannula, Daniel J. Simons & Neal J. Cohen，(2005)，Imaging implicit perception: promise and pitfalls，Nature Reviews Neuroscience 6, 247-255 13. Charles D. Gilbert & Wu Li，(2013)，Top-down influences on visual processing，Nature Reviews Neuroscience 14, 350-363 14. Kavale, K（1982）. Meta-analysis of the relationship between visual perceptual skills and reading achievement. Journal of Learning Disabilities,15,40-51. 15. Catyavon,Karoly（2001）：Visual-spatial strength in dyslexia: Rapid discrimination of impossible figures. Journal of Learning Disabilities; 34,4, 380-391 . 16.Hsin-Yu Lo，(2006)，Long-latency Auditory Evoked Potentials in Children with Learning Disability 17. Huei-Chuan Tien，(2004)，A comparison of visual-perceptual skills between reading-disabled and average elementary students 18. American Psychiatric Association. (2013). Cautionary statement for forensic use of DSM-5. In Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.) 19. Fang-Ling Wang； Ling-Fu Meng； Wan-Ju Tu； The Characteristics of Visual Perception in Children with Diplegic Cerebral Palsy,(2009), Taiwan Journal of Physical Medicine and Rehabilitation, 37(3)，P149 – 160. 20. Santos Shan-Yu Tseng，Ching-Ying Cheng，Yang-Sin Chang，(2010)，Vision Disorders Interfering with Children's Reading and Learning: The Importance of Diagnosis and Treatment，Special Education，114，10-15。 21. Hung-Yu Lin，(2009)，A Subtype Study of Attention Problem Toward Students with Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Journal of Occupational Therapy Association，27(2)，49 – 63。 22. Lane KA，(2005)，Developing ocular motor and visual perceptual skills: an activity workbook. New Jersey: Slack Incorporated;. 23. Yi-Nan Chen , Chin-Kai Lin , Ta-Sen Wei , Chi-Hsin Liu , Yee-Pay Wuang，(2013)，The effectiveness of multimedia visual perceptual training groups for the preschool children with developmental delay，Research in Developmental Disabilities 34，4447–4454。 |
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