临床笔记 | 脑梗死如何分型？别说只有TOAST

不同的分型依据可得到脑梗死不同分型。正确的临床分型对患者的急性期治疗、二级预防以及卒中相关研究都至关重要。

按起病方式和病程分型

完全型：起病6 h内病情达高峰。

进展性型卒中：病情逐渐进展，可持续6 h至数天。

按发病机制分型

动脉粥样硬化性血栓性脑梗死

脑栓塞

腔隙性脑梗死

分水岭梗死

按卒中综合征分型

大片半球综合征

小片半球综合征

腔隙性综合征

脑干/小脑综合征

OCSP分型法

英国牛津郡社区卒中规划提出的OCSP分型法。该分型方法是1991年Bamford等在英国牛津郡社区实施大规模卒中调查项目时提出的新的分型方法。

OCSP分型法完全根据患者的临床表现分型，不依赖影像学结果。提示闭塞血管和梗塞灶大小和部位，简单易行。

01

全前循环梗死型-TACI

全前循环梗死表现为3联征，即完全大脑中动脉综合征的表现：

• 大脑及高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等）；

• 同向偏盲或同向偏视；

• 对侧3个部位（面、上与下肢）的运动和（或）感觉障碍。

如果患者存在意识障碍而不能进行脑的高级功能检查及视野检查时，则假定其存在上述这些缺陷。

02

部分前循环梗死型-PACI

有以上3联征的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。提示大脑中动脉远端主干、各级分支或大脑前动脉及分支闭塞引起的中、小梗死。

但也可能是大脑中动脉近端主干闭塞，而从同侧大脑前后动脉经大脑表面的侧支循环代偿完全，故只引起基底节梗死，而没有大脑中动脉皮层支供血区梗死。

03

后循环梗死型-POCI

后循环梗死表现为各种程度的椎基动脉综合征：

• 同侧脑神经瘫痪及对侧感觉运动障碍（交叉）；

• 双侧感觉、运动障碍；

• 双眼协同活动及小脑功能障碍。

为椎-基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗死。

04

腔隙性梗死型-LACI

腔隙性梗死表现为腔隙综合征，如：

• 纯运动性轻偏瘫；

• 纯感觉性卒中；

• 共济失调性轻偏瘫；

• 构音障碍-手笨拙综合征；

• 感觉运动性卒中。

大多是供应基底节、皮质下白质或脑桥的小穿通支病变引起的小腔隙灶（直径小于1.5 cm）。

脑梗死磁共振成像/CT分型

根据患者头颅磁共振T2加权像所显示与症状相对应的最大梗死面积进行分型

• 大梗死：超过1个脑叶5.0 cm以上；

• 中梗死：小于1个脑叶3.1～5.0 cm；

• 小梗死：1.6～3.0 cm；

• 腔隙性脑梗死：小于1.5 cm。

脑梗死CT分型：根据病灶大小和多少分型

• ‍‍‍‍‍大梗‍‍死：超过1个脑叶5.0 cm以上；

• 中梗死：小于1个脑叶3.1～5.0 cm；

• 小梗死：1.6～3.0 cm；

• 腔隙性脑梗死：小于1.5 cm；

• 多发梗死：多个中、小血管及腔隙性梗死。

根据病因学分型

TOAST分型法

1993年由美国Adams等在类肝素药物Org10172治疗急性缺血性卒中多中心临床试验时制订出TOAST分型是按病因进行的卒中分型。这种方法侧重于从病因学角度对缺血性卒中进行分型研究，已逐步成为一种公认的有效分型方法。

1.最早的TOAST分型，首次将缺血性卒中分为5个亚型，即：

• 心源性脑栓塞；

• 大动脉粥样硬化性血栓形成；

• 小动脉卒中（腔隙性梗死）；

• 其他原因引发的缺血性卒中；

• 原因不明的缺血性卒中。

2.改良TOAST分型，为减少原因不明型缺血性卒中在TOAST分型中的比例，2001年Hajat等提出了改良TOAST分型：

• 颅外大动脉粥样硬化型；

• 颅内大动脉粥样硬化型；

• 高危险度心源性栓塞；

• 中危险度心源性栓塞；

• 小血管病变；

• 其他原因型；

• 多种可能因素型；

• 未定型。

3.新TOAST分型：

• 动脉粥样硬化性血栓形成，以此来取代大动脉病变，不再强调狭窄程度，而强调有无动脉粥样硬化血栓形成，即有无易损斑块；

• 心源性脑栓塞；

• 小血管病变；

• 不明原因的卒中；

• 其他明确病因的卒中。

A-S-C-O分型

充分考虑了多病因常混合存在的情况，引入循证的诊断证据级别，再把各种不同病因根据循证级别进行分级和罗列，最终每个患者都会得出一个A-S-C-O 型，而并非是其中的某一型其他病因。

A：动脉粥样硬化性疾病；

S：小动脉病变；

C：心源性疾病；

O：其他病因。

根据诊断证据级别将各个亚型分为不同等级：

1级：明确的卒中病因；

2级：与卒中因果关系不明确；

3级：与此次卒中无明显关系，但疾病存在；

0级：不存在某种疾病；

9级：未完善检查而不能分级。

CISS分型

2010年以TOAST病因分型为基础，采纳韩国改良-TOAST的某些理念，结合穿支动脉病理以及近年来大动脉粥样硬化梗死发病机制研究的进展，设计了包括病因和发病机制分型的CISS。分为：

• 大动脉粥样硬化；

• 心源性卒中；

• 穿支动脉疾病；

• 其他病因；

• 病因不确定（多病因、无确定病因、检查欠缺）。

其中大动脉粥样硬化分为主动脉弓、颅内外大动脉（载体动脉斑块堵塞穿支、动脉到动脉栓塞、低灌注/栓子清除下降、混合型）。

中国缺血性卒中亚型（CISS）

目前在临床上OCSP和TOAST分型最常用，CISS分型也已越来越被认可，良好的分型可以解释部分缺血性卒中病理生理机制，也可以用于评估临床症状，治疗和预后。

来源 | 神内小梁