|
病因不同，治疗理应不同…… 所以，很多疾病都会有分型，急性脑梗死当然也不例外。急性脑梗死的病因分型不少，但是目前最为大家接受的分型是 TOAST 分型。 TOAST 分型分为 5 种类型： · 大动脉粥样硬化 · 心源性栓塞 · 小动脉闭塞 · 其他原因卒中 · 原因不明卒中 据我了解，目前多数医院为了规范病例的书写，都已经强制地要求在出院诊断中标注 TOAST 分型。
那么，TOAST 分型的这 5 种类型，您最常诊断的是哪种？是大动脉粥样硬化型？您有没有诊断过不明原因型？MRI 结果很明显：右侧大脑中动脉供血区的急性脑梗死。动态心电图、心脏超声、经食道超声、血液化验等未见明显异常。CTA 结果如下图，左侧 MCA 重度狭窄，双侧大脑后动脉有节段性的狭窄。右侧大脑中动脉没有看到明显的狭窄。颈动脉超声提示右侧颈内动脉有多个斑块，但是没有明显的狭窄。例如，患者的右侧大脑中动脉有一个轻度的狭窄，TOAST 分型您又会如何诊断呢？您会诊断为大动脉粥样硬化型吗？理由是这个患者确实有其他血管动脉粥样硬化的证据，也确实有动脉硬化的危险因素......既然用了 TOAST 分型来对急性脑梗死进行病因分型，那么就应该按照其定义和分型标准执行。
如上图所示，TOAST 分型在 1993 年提出并做了详细的定义（PMID：7678184），并沿用至今。TOAST 分型中对「大动脉粥样硬化型」有着很清楚的定义：
脑血管的主干或分支 ＞ 50% 以上的狭窄或闭塞，推测源于动脉硬化，在供血区内发生急性脑梗死，直径通常大于 1.5 cm。如果责任血管正常或只有轻度的改变，不能诊断为大动脉粥样硬化型。
所以，大家明白了吧，开始提到的那例患者，按照 TOAST 分型的标准，应该分为——不明原因型。
虽然这例患者的对侧血管有重度狭窄，但是很明显左侧 MCA 的重度狭窄和这次无关，而右侧的责任血管，怎么看也没有 ＞ 50% 以上的狭窄。所以肯定不是大动脉粥样硬化型。在很多人朴素的仅从「不明原因型」字面意思进行理解，这一类型就是单纯没有找到任何原因。
实际上，TOAST 分型对「不明原因型」的诊断也十分明确，明确指出包括以下 3 种情况：· 发现两种或两种以上的可能病因：比如发现患者存在大血管重度狭窄，同时又合并房颤，不能明确此次卒中是源于哪种；
· 因为没有完善相关检查而没有找到病因；
· 完善相关检查仍然没有找到明确的病因。 所以说，很多人可能的误区就是「不明原因型」仅仅是指完善了所有检查仍然没有明确病因的。导致在日常工作中很少把病因分为不明原因型。对于 TOAST 分型中的这 5 种分型，大概的比例如下（PMID: 24646875）：
当然，不同人群、不同地区的脑梗死患者，TOAST 分型中各分型所占的比例不会完全相同，但是也不会相差太多，也绝不会出现几乎没有不明原因型的情况。比如 DIRECT MT 研究（PMID: 32374959），这是一项完全在我国进行的取栓相关的研究，纳入的都是急性前循环大血管闭塞的患者。
是不是超出了大家的预期？很多人会想，既然大血管急性闭塞，那就很可能是血管原来就重度狭窄或者心源性栓塞呀。大家想一想，在临床工作中，对于 TOAST 病因分型，您诊断过多少的不明原因型？今天我们所说的 TOAST 分型的一些误区，可能很多人在临床中还会有疑问，比如下面这例患者：
右侧 MCA 区域急性梗死，结果发现右侧 MCA 有一个轻度的狭窄，理论上推测可能是这个区域有不稳定的斑块，斑块脱落导致动脉到动脉的栓塞。
但是，按照 TOAST 分型的标准，即使是动脉到动脉的栓塞，如果这个不稳定的斑块没有导致狭窄超过 50%，还是应该诊断为「不明原因型」。
到这里很多人会说，关于脑卒中的病因分型，除了 TOAST 分型，其他有些分型是把动脉到动脉的栓塞归为「大动脉粥样硬化型」呀。
我们虽然可以按照其他分型来诊断，但是绝对不可以用其他分型的标准来诊断 TOAST 分型。任何人都可以创造新的标准，只要能够得到大家认可，但是如果按照 TOAST 分型来分类，就应该按照其规定的标准来进行。大家有没有思考过，对于脑梗死，为什么要进行病因分型？为什么大浪淘沙后，大家最常用的还是 TOAST 分型，难道就是因为它出现的早吗？
分型，一定不是为了分型而分型，是为了指导治疗和二级预防，或者为了指导。
TOAST 分型中将大动脉粥样硬化型之所以定义为 ＞ 50% 的狭窄，我理解的是因为这部分人群是潜在血管内治疗或者内膜剥脱的治疗适宜人群，或者说是各种外科干预治疗的研究人群。
不是说「原因不明型」的患者都和大动脉硬化无关，而是这些患者目前基本都是单纯的药物治疗，而治疗药物而言，目前基本都是阿司匹林和他汀。
最后的问题是，我们已经知道，不明原因型中包含了 3 大类的患者，如何更加精细的分类？有没有更加适合这部分患者的治疗呢？
|
