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最初的TOAST分型并不用于指导急性脑梗死的治疗 上世纪90年代，国外有一项RCT研究旨在分析达那肝素钠在卒中亚型中的作用，即Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment。 虽然最终研究未能证明达那肝素治疗能改善急性脑梗死患者的预后，但是其在研究过程中对急性脑梗死患者的分型方法受到临床研究者的关注。 最初，研究人员提出的TOAST分型包含11种，但后来他们逐渐将这些类别缩减为5种。即我们熟知的：  当时，头颅核磁共振检查还没有广泛应用，还没有静脉溶栓、也没有机械取栓。最初的TOAST分型多用于研究中，而后逐渐在临床工作中兴起。  TOAST分型的具体定义 TOAST研究团队对急性脑梗死病因分型有详细的定义。 大动脉粥样硬化 （Large-artery atherosclerosis，LAA） 1、有颅内、颅外大动脉或其皮质分支因粥样硬化所致的明显狭窄（>50%）。 颈部血管彩色超声或 DSA显示，颅内或颅外大动脉狭窄大于50%。若颈部血管彩色超声或血管造影无异常所见或改变轻微，则该型诊断不能确立。 2、有血管堵塞的临床表现或影像学表现。 临床表现：包括失语、忽视、意识改变及运动障碍等皮质损害。脑干、小脑损害体征。 既往有间歇性跛行、同一血管支配区域的TIA，有颈部血管杂音或搏动减弱等病史。 影像学表现：脑部CT或核磁共振提示大脑皮质、脑干、小脑或半球皮质下梗死灶直径大于1.5cm。 3、排除心源性栓塞的可能。 心源性栓塞 （Cardioembolism，CE） 1、临床和脑影像学表现与大动脉动脉粥样硬化相似。并且在心电图、24小时心脏监测、经胸或经食管超声心动图中存在至少一种高危(如房颤或机械心脏瓣膜)或中等风险心脏疾病(如孤立性房颤或卵圆孔未闭)。 2、不止一处血管区域有TIA或脑卒中或全身性栓塞的证据支持诊断。 3、排除大动脉粥样硬化形成血栓或栓塞的来源。 4、如患者脑卒中为CE“中危”栓子来源且排除其他病因，诊断为“可能的”心源性栓塞。  小动脉闭塞 （Small-artery occlusion，SAA） 1、临床表现为腔隙综合征，包括纯运动性卒中、纯感觉性卒中、感觉运动性卒中、共济失调轻偏瘫综合征、构音障碍-手笨拙综合征等，且没有皮质功能障碍的证据，若出现意识改变、失语、视空间障碍、眼球运动障碍、高级智能活动异常不诊断腔隙性梗死。 2、影像学表现正常或小血管穿支供血区域内病变小于1.5 cm。 3、糖尿病或高血压病史支持该分型的诊断。 4、排除大动脉粥样硬化及可能的心源性栓塞，要求没有同侧颅外动脉狭窄超过 50%。 其他确定病因的卒中 （stroke of other determined etiology，SOE） 除外以上3种明确的病因，由其他少见病因所致的脑卒中。  1、临床和影像学表现为急性缺血性脑卒中。 2、辅助检查可提示有关病因，但应排除心源性栓塞型和大动脉粥样硬化型。 未确定病因的卒中 （stroke of undetermined etiology，SUE） 1、经全面检查未发现病因者。 2、完成辅助检查但不完全者。 3、存在两种或多种病因，不能确诊者。 TOAST分型的局限性 2005年，Willian M Landau在Stroke上发表了一篇名为'Tine to burn the TOAST'的文章，列举TOAST分型中存在的问题，认为TOAST分型误诊率大。例如，病理学研究发现根据TOAST分型诊断的22例腔隙性梗死中，血管发生单纯脂质透明样变性的患者仅4例，血栓溶解者所致4例，动脉粥样硬化斑块表面附着血栓者5例，动脉粥样硬化性狭窄5例，基底动脉壁的粥样硬化2例，微动脉瘤1例，无法定性者1例。这说明TOAST分型诊断的“腔隙性脑梗死”并不是典型的脂质透明样变所致的脑梗死。当然TOAST分型的局限还有很多，大致如下： 1、大动脉粥样硬化标准不全面，例如血管狭窄＜50%的易损斑块不能归类此类型。 2、心源性栓塞风险因素不完全准确，即存在心源性栓塞风险，但未必是心源性栓塞。在中危因素中，有许多因素不能被认为是心源性栓塞的原因。例如卵圆孔未闭患者，在颅内和颅外动脉未进行彻底检查时，很有可能被错误分类为心源性栓塞。 3、小动脉闭塞型易被高估。小动脉闭塞型主要是根据临床表现及病灶大小定义的。但是缺血性卒中的大小和部位不是由卒中的原因决定的。所以，在未彻底检查时，即使是已经被归类为小动脉闭塞型的患者，也可能是大动脉易损斑块或房颤导致的。在这种情况下，其它类型的缺血性卒中被误分类为小动脉闭塞型。 4、不明原因的卒中类型过多。只要是临床表现与影像学检查不一致的，或者检查发现有多种病因的，都归入到不明原因的类型之中。例如患者同时存在大于50%以上的血管狭窄和房颤，即使医生能凭强烈的预感或经验做出正确诊断，但按照TOAST原本的定义也会被归为原因不明的缺血性卒中。 我们为什么还在坚持TOAST分型？ 1、TOAST分型目前是研究急性脑梗死分型的基本框架，其分型相对简单，有助于药物疗效研究及流行病学研究，是目前研究最多的一个分型。 2、TOAST分型相对简单，在大多数医院都可以进行，有利于疾病预后的早期评估。 3、有助于指导急性脑梗死二级预防。若LAA型，手术治疗包括内膜剥脱术、支架植入术、颅内外动脉搭桥术等；药物治疗包括抗血小板药物、他汀类等。若CE型，则抗凝治疗等。若SAA型，则抗板治疗等。 就目前而言，尽管TOAST分型不完美，但是其简单、快速指导临床医师做出判断，使其在临床工作中广泛使用。分型不是为了分型而分型，不是“本本主义”，而是成为在临床工作中更实用、更便捷的辅助方法。 |
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