脑梗死危险因素及病因分型（TOAST）

【概念】

1.缺血性卒中

缺血性卒中（ischemic stroke）又称脑梗死 （cerebral infarction），指脑血循环障碍病因导致脑血管堵塞或严重狭窄，使脑血流灌注不足，进而缺 血、缺氧导致脑血管供血区脑组织死亡，临床上表现为突发局灶或弥散性的神经功能缺损，能被CT或核磁扫描到的脑梗死，24 h之后往往留有后遗症 （包括症状、体征、新的脑梗死病灶）。

2.短暂性脑缺血发作

短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack， TIA）为脑血循环障碍病因导致的突发、短暂（数分钟至数十分钟多见）的脑、脊髓或视网膜神经功能缺损，影像学无新的局灶性脑梗死病灶。TIA是缺血性脑血管病的一个亚型，病理生理过程与缺血性卒中相似，治疗上也与缺血性卒中相似。TIA是缺血性卒中的预警信号，应按照缺血性卒中处理，是基层医生需要掌握的一种缺血性脑血管病亚型。

【TOAST分型】

缺血性卒中的分类方法有很多种，目前常用的为TOAST分型，按照 TOAST 病因分型，缺血性卒中可以分为5型 ，包括大动脉粥样硬化型（large⁃artery atherosclerosis）、心源性栓塞型（cardioembolism）、小 血管闭塞型（small⁃vessel occlusion）、其他病因确定型（acute stroke of other determined etiology）和病因不能确定型（stroke of undetermined etiology）。

结合临床实践的实用性，国内学者在 TOAST 及 CISS病因分型的基础上进一步完善了缺血性卒中的新的分类 ，最后将缺血性卒中分为以下7种：大动脉粥样硬化性脑梗死、脑栓塞、小动脉闭塞性脑梗死、脑分水岭梗死、出血性脑梗死、其他原因脑梗死、原因不明脑梗死。

【危险因素】

1.不可干预的危险因素：

年龄、性别、种族、遗传及低出生体重等，具有这些不可干预的危险因素者则更需要重视其他可干预危险因素的筛查与干预。 

2.可干预的危险因素：

包括干预后可以明确获益的危险因素，如高血压、心脏病、血脂异常、糖尿病、无症状颈动脉狭窄、超重与肥胖、缺乏身体活动、饮食和营养、吸烟、饮酒等，以及一些干预后可能潜在获益的危险因素，如高同型半胱氨酸血症、 代谢综合征、高凝状态、口服避孕药、偏头痛、炎症与感染、阻塞性睡眠呼吸暂停、绝经后激素治疗及药物滥用等。

【病因】

按照 TOAST 病因分型，缺血性卒中的病因 可以分为 5 大类，包括大动脉粥样硬化、心源性栓塞、小血管闭塞、其他可确定的病因、不能确定的病因。

大动脉粥样硬化：是脑梗死中最常见的一种疾病，约占脑梗死的60%。动脉粥样硬化性脑梗死主要发生在管径500μm以上的大动脉和中等动脉，粥样硬化是在动脉内膜和中层之间脂肪变性和胆固醇沉积。该脂质斑块外观呈黄色粥样，因此称为动脉粥样硬化。一般先有脂质、复合糖类及钙质积聚，伴有纤维组织增生和炎性反应，可导致斑块内出血，如果斑块破裂，可导致局部血栓形成和远端血管栓塞。斑块一旦发展到足以阻塞动脉腔，则该动脉所供应的组织或器官将缺血或坏死。

脑栓塞：由于异常的物体（固体、液体、气体）沿血液循环进入脑动脉或供应脑的颈部动脉，造成血流阻塞而产生脑梗死，称为脑栓塞，亦属于缺血性卒中。脑栓塞占卒中发病率的10%～15%。2/3的复发均发生在第一次发病后的1年之内。包括非心源性子、心源性栓子和来源不明性栓子3大类。

心源性脑栓塞：其常见病因包括：风湿性心脏病、非瓣膜性心房颤动、心肌梗死、亚急性细菌性心内膜炎等。

非心源性栓塞：由于心脏以外来源的栓子造成脑栓塞较心源性少得多。反常脑栓塞是体循环静脉内循行的栓子，由于心隔缺损，可不经肺循环直接穿过卵圆孔或室间孔到达体循环的动脉内而造成脑栓塞。气栓塞可发生于胸外科手术、潜水员或高空飞行员、气胸、气腹、颈静脉或硬脊膜外静脉损伤、肾周围充气、右心导管、剧烈咳嗽等各种情况。潜水员或高空飞行员所发生的气栓塞又称减压病，减压病主要由于大气压突然显著的减低以致体内氮气释放而造成气栓塞。脂肪栓塞见于长骨骨折与长骨手术、油剂注射等。肿瘤的癌栓进入颅内血管也可成为栓子。

来源不明的脑栓塞：部分脑栓塞无法确定原因。

脑小血管病：是累及脑内小动脉（直径40～200μm）、毛细血管、微静脉和小静脉区的一组疾病，常见的有小动脉粥样硬化、脑淀粉样血管病、血管炎或免疫介导的血管炎、静脉胶原化、其他遗传性脑小血管等。

具体诊断分类及依据总结为下表：

分型	依据
大动脉粥样硬化	①同侧颈内动脉狭窄超过50%(北美标准);或②同侧另外一支颅内/外动脉狭窄超过50%;或③主动脉弓内不稳定血栓.上述或④患者具有血管狭窄虽小于50%但具有主动脉弓粥样斑块、心肌梗死或冠脉血管再通史、高血压病、糖尿病、吸烟和高脂血症者也多考虑为此类型。
心源性栓塞	有下列危险因素的患者:二尖瓣狭窄、人工心脏瓣膜、4周内的心肌梗死、左室附壁血栓、左室壁瘤、左心房血栓、持续性房颤或房扑、病窦综合征、扩张型心肌病、心内膜炎、心脏肿瘤。
小血管闭塞	具备以下三项标准之一者即可确诊: (1)具有典型的腔隙性梗死综合征，且影像学检查发现与临床表现相符的、最大径<1.5cm的病灶的卒中； (2)具有典型的腔隙性梗死综合征,但影像学未发现相应病灶的卒中； (3)具有非典型的腔隙性脑梗死综合征，但影像学检查发现与临床表现相符的、最大径<1.5cm的病灶的卒中。
其他可确定的病因	这一类别包括由其他明确原因引发的脑梗死(梅毒、夹层动脉、高凝状态、血液系统疾病、红斑狼疮等自身免疫性疾病、吸食毒品等)
不明原因	不能归于以上类别的缺血性脑卒中

参考文献：1.缺血性卒中基层诊疗指南（实践版·2021）；

                 2.实用内科学第15版。

下篇预告：缺血性卒中治疗及预防。