【经方与临床】赵进喜：当归四逆汤、黄芪桂枝五物汤、桂枝芍药知母汤临证心悟

中医药方便 2021-03-15

展开全文

当归四逆汤临证心悟

当归四逆汤可以理解为是桂枝汤去生姜，加当归、通草、细辛三两，增加大枣用量至25枚而成，所治“手足厥寒，脉细欲绝”者，是血虚寒凝经脉，气血不能温养四末所致。加吴茱萸二升，生姜半斤，即当归四逆加吴茱萸生姜汤，主治当归四逆汤证内有久寒者。何为内有久寒？一般认为是胃肠、胞宫等内脏有沉寒积冷，当有呕利腹痛等症，故加吴茱萸，生姜用量加倍，并用清酒煎药，以加强温中散寒作用。临床上常用于治疗结缔组织疾病（如类风湿、硬皮病、皮肌炎、大动脉炎等）、雷诺病、周围血管病（如血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化闭塞症），以及冻伤等。当归四逆加吴茱萸生姜汤，则常用于“内有久寒”的腹寒痛、痛经等。笔者临床曾见用该方配合补阳还五汤加淫羊藿、鹿角片、鸡血藤、毛冬青等，治疗系统性硬皮病雷诺症，连续用药近百日，取得了良好疗效。

黄芪桂枝五物汤临证心悟

黄芪桂枝五物汤由黄芪三两，芍药三两，桂枝三两，生姜六两，大枣十二枚组成，煎服法要求“上五味，以水六升，煮取二升，温服七合，日三服”。可理解为桂枝汤去甘草、加黄芪，除了可以调和营卫，通阳活血，更加黄芪益气，可以帅血通痹，适用于卫弱营虚，气虚血瘀，阳气失于宣通，营阴不能濡润皿脉所致的血痹。包括西医学末梢神经炎、糖尿病周围，神经病变、面神经麻痹等。临床上也可用于治疗心动过缓、血栓闭塞性脉管炎、雷诺病等血管病变，以及风湿性关节炎、类风湿关节炎等。

【验案】

笔者曾治1例糖尿病周围神经病变老年患者。梁某，男，72岁，住北京市。患糖尿病8年，双下肢疼痛伴麻木冷凉1年余，步履不能，需要拄杖缓行，伴见倦怠乏力，大便偏干，夜尿频多，舌质暗，苔薄白，脉沉细，治以益气活血、通阳补肾、搜风通络，方用黄芪桂枝五物汤加味：黄芪30g，当归12g，桃仁9g，红花9g，葛根25g，赤芍25g，白芍25g，甘草6g，狗脊15g，丹参25g，桂枝6g，黄连6g，川牛膝15g，怀牛膝15g，木瓜15g，白芷6g，威灵仙12g，鸡血藤30g，配合活络散（含水蛭、三七等）。每日1剂，水煎服。治疗月余，双下肢疼痛大减，已能行走。守方服药百余剂，下肢麻痛症状基本消失。

桂枝芍药知母汤临证心悟

桂枝芍药知母汤由桂枝四两，芍药三两，甘草二两，麻黄二两，生姜五两，白术五两，知母四两，防风四两，附子（炮）二枚组成，煎服法要求“上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服”。可以理解为桂枝汤合白术附子汤加祛风散寒除湿、温经缓急止痛，加麻黄、防风散寒祛风止痛，加知母养阴清热，适应证是风寒湿邪痹阻经脉，日久不愈，寒湿化热，脾胃受伤，气血阴阳受损，可以祛风散寒、除湿清热、健脾和胃、滋阴助阳，有标本同治之功。临床上可广泛应用于各种关节疾患，如风湿性关节灸、类风湿关节炎、骨关节炎、强直性脊柱炎、颈椎病、肩周炎等疾病；也可用于硬皮病、干燥综合征、雷诺病、亚急性败血症、肾病综合征、皮肌炎、银屑病等自身免疫性疾病。长期服用解热镇痛药导致胃溃疡者，长期应用激素产生依赖者，也可以选用桂枝芍药知母汤加减治疗。

【验案】

笔者恩师天津中医药大学第一附属医院黄文政教授曾治疗本院职工，李某，女，50岁。2002年5月24日初诊。患者主诉两肘、两膝关节肿痛2月余，下肢关节尤甚，腰痛，胃纳可，二便正常。自述有受凉史，检查抗核抗体（一）、抗“O”（-）、类风湿因子（-），两膝关节X线未见异常。舌淡红苔薄黄，脉沉细。辨为感受风湿，化热伤阴，而风寒湿邪未去。治以温经行痹，祛风除湿，佐以养阴之品。方以桂枝芍药知母汤加减：炙麻黄、桂枝、白术、炙附子、防风各10g，白芍、知母各12g，生姜2片，炙甘草6g，水煎服。服药7剂后，患者关节疼痛缓解，两肢乏力，舌脉如常。前方加黄芪30g，当归、茯苓各10g，继服14剂后关节痛消，精力好转。随访1年无复发，可照常工作（《金匮要略与中医现代临床》）。