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其实，大家买保险的时候，最担心的有两点：一是担心被忽悠买错买贵了产品，二是担心出险赔不了，花的钱打了水漂。 最根本的原因是保险产品很复杂，条款晦涩难懂，涉及金融、医学、法律等多方面专业知识，大部分投保人搞不太清楚。 出险了，没相关经验也不知道怎么办，如不幸遇到理赔争议，也不知如何维权。 今天，三木将重点从以下3方面来讲一讲。
01 有哪些常见的理赔争议点 三木根据多年的理赔工作经验，总结出常见高发的4个争议点，具体如下： 1、保险事故是否真实？ 保险理赔很重要的一项工作就是定性，要判断这起事故是否真实，有无骗保的行为？ 骗保行为时有发生，比如：天津杀妻骗保案，湖南男子假死骗保，致妻女自杀案，这些是极端的骗保案件。但，比较常见的是车险骗保案，有些车主和不法修理厂伪造事故现场，骗取车险赔偿金。 因此，理赔人员在处理案件时，首要工作就是确认事故性质，找佐证证明事故是真实的。 通常的做法有：勘察事故现场（财产险多见），到医院调查伤者（意外险，健康险，车险等），借用公权力（交警证明、死亡证明、派出所证明）等。 车险案件中这里争议比较多见，比如：发生单方事故后，司机驾车离开现场，导致事故原因无法核实；双方事故未报交警，事故双方私下协商，导致事故责任无法确认；意外险中，死亡原因调查，是意外致死还是疾病致死等。 2、事故是否属于保险责任？ 每一份保险合同，都有免责条款，免责条款除了出现在免责目录里面之外，还会出现在其他条款中，如下图： ▲上图就是重疾险的部分免责条款 ▲上图的“须满足下列至少三项条件”就是“急性心肌梗塞”重疾定义中的免责条款，如果达不到3项或以上，那么这种急性心梗就赔不了。 因此，是否属于保险责任也是争议案件多发的地方，各类保险都很常见。 举例：
3、保险金赔偿额计算是否有差异？ 这类案件一般事故真实，也属于保险责任，理赔时需要根据相关发票和计算标准来确定保险金。 举例：
4、理赔时效和服务态度上存在争议 保险公司服务态度好，案件处理快，赔款到账快，是每个被保人所希望的。 保险公司也对服务越来越重视，理赔流程也不断优化，但一个赔案的正常过程要经过如下步骤：立案→调度→勘查→核损→理算→核赔→支付赔款。 这个流程既是案件处理的过程也是案件监管的要求，一环扣一环，哪个环节出现问题，案件就卡住了，如果案件有争议，理赔时效就会拉长了。 举例：
02 保险维权，有哪些渠道？ 被保人与理赔经办人发生理赔争议时，如何维权，有哪些维权渠道呢？ 1、保险代理人或经办人 保险代理人或经办人通常比被保险人更专业更有处理经验，他们从中斡旋有时确实能成事。 2、保险公司总部投诉 俗话说，金杯银杯不如大家的口碑，保险公司对理赔服务还是比较重视的，投诉考核也是理赔工作考核指标之一，一旦接到客户投诉，是必须立案与跟踪处理的。 理赔经办人也害怕投诉，有效的投诉是直接跟收入挂钩的，谁干工作都不会跟钱过去不。 3、当地银保监投诉 银保监是保险公司的直接主管部门，每年都会给各大保险公司理赔投诉统计和理赔服务打分，并定期官网公布排名。 保险公司接到银保监的投诉函向来都很紧张，那是不能随随便便扔进垃圾桶了事的，必须认真对待，且要对案件处理过程或结论限期作出书面回复。 如果年度投诉排名不好看，保险公司不仅会在主管部门那里留下坏印象，且会影响公司展业，对经营业绩产生重要影响。 4、法院上诉 如果前面3个维权起不了效果，法院起诉是被保险人的最后杀手锏了。中国人向来不太喜欢上法院，原因诸多，大家心照不宣，但跟保险公司打官司还是有一定优势的，因为，保险公司在法官心中的形象是有钱主和吝啬鬼。 三木曾经也有代表保险公司上法庭的不少经验，记得有一次在广东某个庭，庭审结束后，法官笑嘻嘻的对我讲，你们保险公司大把的钱，大方点赔给人家，反正也不是你的钱。我只好笑笑无语，心想，怪不得保险公司十打九输，原来你们把保险公司当土豪了。 03 保险维权的方法和技巧有哪些？ 维权渠道不少，如何巧妙为我所用是被保险人应该学习和掌握的，三木认为，不同的争议应采用不同的维权渠道和方法，下面就讲讲，针对以上4类争议，我们该如何选择。 1、针对保险事故是否真实？ 这类案件投诉保险公司总部或银保监要分情况，因为搞清事故性质是理赔工作的首要任务，是案件赔偿的基础，银保监也不好贸然干涉。 这类案件一般要分两种情况看。 情况1：被保险人已尽自身责任，处理措施得当，及时报案，如实陈述事故经过。 此种情况，保险公司如想拒赔处理，他们必须要找出有力的证据来证明事故不属实，否则只能正常赔付。 遇到这种情况，向保监局投诉给保险公司施压或上诉法院都对被保险人有利。 情况2：被保险人未尽自身责任，处理措施不当，未及时报案，陈述事实不清。 此种情况，是被保险人未尽相应义务造成事故性质无法确认，保险公司是有依据可拒赔处理的。 遇到这种情况，向保监局投诉或上诉法院对保险人益处不大，效果有限，建议被保人找代理人或经纪人从中斡旋，与保险公司协商，看能否走通融赔付或协商赔付。 2、针对事故是否属于保险责任？ 此类争议，通常事故都属实，仅涉及是否属于免责条款或除外责任。保险公司想要拒赔必须有依有据，负有举证责任。 重疾险中，常见的既往症或未如实健康告知、疑似带病投保、未达到理赔条件等。 遇到这种情况，投诉，找代理人或经纪人斡旋作用也不大，这类案件通常靠证据说话，看谁掌握了有利的证据，建议被保人尽量去找证据，如果保险公司不认可这些佐证可以考虑上诉解决。 3、针对保险金赔偿额计算是否有差异？ 此类争议，医疗险、意外险、车险人伤案件等报销型保险较常见，保险金理算时，工作人员通常会采用保险行业固有的标准进行核算，且苛刻、缺乏灵活性，得出的结果与被保人的预期偏差很大。 遇到这种情况，可能是被保人提供的材料不全或依据不足，也可能是保险公司算法不合理。如果是材料不全，尽量去收集补全材料，如果是个别保险公司算法不合理（非行业通用），可以向保监局投诉。 保险行业的理算依据和标准，通常法院不太支持，这种案件胜诉的概率还挺大，被保险人可以根据金额酌情决定。 4、针对理赔时效和服务态度上存在争议 这类案件不管是投诉保险公司总部还是银保监立竿见影。 04 三木总结 综上，理赔争议形式多样，上文仅针对常见的争议做了些归纳和总结，均来自于三木多年理赔从业经验，这些拙见并不一定完全正确，但希望对大家有些参考价值。 理赔争议的处理还应遵循具体问题具体分析的原则，各种维权方式可以单用，也可以结合使用，目的只有一个，就是尽最大努力维护自身合法权益。 拓展阅读： |
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前两天，有个朋友找到我，说被保险公司拒赔了，让我帮出出点子，没办法，这事咱必须得管。
