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惠安君遇到身边的朋友，问他们为什么没买保险，有部分人的理由就是：买保险容易，理赔难。但是，“理赔难”的实情到底如何？真的是保险公司不愿意赔钱吗？今天惠安君重点讲一讲理赔那些事儿。 主要内容：
报案：被保险人报案，提交各种资料 报案：在接到客户报案电话后，客服人员会询问登记基本信息，包括：投保人、被保险人的基本情况，保险事故发生的时间、地点、原因、经过等。 初审：符合标准正常理赔，几天内理赔款到账 审核理赔资料：案件在受理后，会有专业的理赔专员联系报案人准备资料，然后会根据递交上去的资料进行审核，资料不齐全的话会联系要求补充完整。 核算、打款 ：理赔资料审核无误后，保险公司会将核算过赔款金额告知客户，经客户确认无误后，就会把理赔款打到客户的账户上。 存在异议的情况： 报案：被保险人报案，提交各种资料 初审：初审不通过，转入面谈流程 调查：对于理赔金额较高的，或者索赔资料有明显瑕疵的案件，保险公司会进行针对性的调查。比如某些疾病的病情复杂，不好简单定性；某些案件复杂，可能涉及到刑事案件、重大安全事故等等。 保险公司理赔调查人员对被保人出险一事会展开详细调查，核实是否符合理赔条件。 调查的方式：1、面对被保险人或家属，对被保险人出险的前因后果及治疗情况进行询问调查；2、在出险人所在地进行走访调查；3、在被保险人曾经治疗的医院调出病例。三种调查方式相结合，判断并得出结论，并把结果告知被保险人及家属，做出结论，赔还是不赔。 核算、打款：保险公司审核无误后，进行核算打款。 哪些案件没得到理赔？这是伙伴们比较关心的话题。惠安君根据自己10多年的理赔历程，总结出常见拒赔的三大原因。 1、事故是否在保险责任内？ 每个保险都有个特定责任——比如意外险，只有意外事故才赔付；住院医疗险，需要客户住院；重大疾病险，需要客户患有符合规定的重大疾病才理赔。如果遇到不专业的业务员，设计的保障不全面，或者客户为了省钱，有意不投保某些项目，当保险事故发生后，保单投保项不涵盖在理赔范围内，当然是没法赔付的。 所以，惠安君建议客户投保时保障要全面、保额要足够高。寿险、重大疾病、意外、意外医疗、住院医疗等基础风险都需要涵盖到。 ① 不了解产品：因为很多投保人缺乏专业知识，同时也选择了，不专业的业务人员。买了保险自己都不清楚到底保的是什么，不清楚理赔条件，甚至不知道保单是否在保障期间内，这时候的理赔肯定会和我们的预期有很大的差距。 ② 未如实告知：有的人以前在医院检查身体有问题、住过院，但又想买保险，为了不被拒保而隐瞒健康状况，如果出险了，这可能会导致保险公司以“未如实告知“为由而拒赔。 除以上两方面的原因外，个别业务人员的销售误导，另一个是投保人自身责任。 2、理赔材料准备是否齐全？ 理赔材料不齐、材料不符、发票不符等问题，保险公司对理赔材料提出异议，从而拒赔。 理赔资料问题：每个理赔案件都需要真实有效的理赔资料，例如医院的诊断证明、完整的病例、事故原因证明等。很多人不注意保存好各项理赔资料，往往导致材料不齐全或缺失，保险公司想赔也赔不了。 理赔过程中，如果双方无法达成一致，那么可以通过以下三种方式来解决。 1、向保险公司投诉：如果理赔专员不配合，理赔时间过长，沟通无效后可以拨打全国保险公司客服电话投诉，在他们的安排下，当地的理赔部门一般都会优先处理。 2、 向保监会投诉：如果与保险公司沟通无果，最有效的办法就是向保监会投诉！保险公司绝对会立马正视起来，绝大部分的理赔或者保险纠纷问题，都能通过这种方式得到解决，保监会的电话投诉热线：12378。 3、 向法院申请诉讼：如果双方对理赔有严重分歧，并且各有理由，那我们就只能通过法院诉讼来判定最终是否赔付。 大多数理赔案件还是很顺畅的，其实“理赔难”大多是个别情况。当遇到“理赔难”的时候，我们很多人不懂理赔和维权。 写到最后 以上理赔内容，是惠安君看到有相当多的文章严重和事实不符，预防伙伴们步入误区。因此，总结从事10多年保险理赔的工作，以客观、现实和使用的角度，写下本篇文章。如果理赔时出现不协调的音符，希望大家静下心来，不要激化问题，合理解决。希望对大家有帮助。有不清楚的地方，可以联系本人解答。 在本公众号甄选推荐中，有好多优秀的险种，喜欢的话可以放心选购。 |
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