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2月19日，应急管理部党委书记黄明在主持召开部党委会议时，针对山东烟台在一个多月时间内再次发生金矿事故，特别强调：“不能止于查找直接原因和事故追责，必须深入剖析责任不落实、监管体系不完善、法律法规不健全等方面深层次问题，督促各方切实吸取教训，推动整改到位，防止重蹈覆辙。” 而在此前，山东省应急管理厅印发的《关于开展危险化学品、非煤矿山、工贸 企业安全生产驻点监管的通知》也提出：“按照安全生产标准化和安全风险与隐患排查治理双重预防体系等要求,深入开展起底式、拉网式隐患排查治理。” 如何正确理解“起底式”隐患排查治理？ 在诸多安全管理体系中，如《职业健康安全管理体系要求及使用指南》（GB45001-2020）、《危险化学品从业单位安全标准化通用规范》（AQ3013-2008）、《企业安全生产标准化基本规范》（GBT 33000-2016），事故管理均在管理体系的绩效评价阶段（图一），即PDCA模式的C阶段。但在实际安全管理过程中，事故事件管理应与风险管理同为基础管理要求，是“关口前移、预防为主”理念落地的切入点！企业应在年度安全管理体系审核后，对事故事件管理的绝对目标和相对指标进行统计分析、根因分析后，有针对性地提出新的管控措施，作为新的一年安全目标和指标的依据，作为新的一年工作计划的具体要求和实施方案，即PDCA的P阶段。 大家都非常熟悉“基于风险的安全管理体系”的建设要求,但是很少提出“基于事故事件管理”的风险管理体系，企业在实际安全管理过程中运用效果不佳。基于事故事件管理的风险管理体系是要求企业首先应建立自己的事件事故管理体系，根据自己企业的风险接受程度，界定事件事故的分类和分级，做好事件事故的统计、分析，并利用事故根因分析工具系统发掘共性原因和系统原因（图二），分析结果作为各类风险识别和评估的概率取值准则依据，精准评估潜在风险，将共性原因和系统原因的整改措施作为风险补偿、降低风险的措施进行管控。 图二 事故原因分直接原因与间接原因。直接原因是直接导致事故发生的原因，是人的不安全行为、物的不安全状态。 间接原因包括个人因素及与工作有关的因素，即根本原因、管理的缺陷。管理上存在的问题或缺陷是导致间接原因存在的原因，间接原因的存在又导致直接原因存在，最终导致事故发生。 直接原因是安全管理以及事故调查过程中要加以追究的原因。但是，直接原因只是一种表面现象，是深层次致因的表征。在事故调查以及企业事件事故管理工作中，应对事故根因作出管理要求，使事件事故管理的原因分析不能停留在表面现象上，而要追究其背后隐藏的管理上的缺陷和系统原因，并采取有效的控制措施，从根本上杜绝事故的发生。 《****有限公司 “7·12”重大爆炸着火事故调查报告》如下图（图三）： 图三 图中的8项间接原因均可以利用事故根因分析工具继续进行系统分析，挖掘未批先建、装置无正规设计、安全生产教育和培训不到位、操作人员资质不符合规定要求等的深层次致因。 如何进行系统性的事故根因分析？ 我们国家在1986年就已经通过《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442－86），提出了以下理念和概念： 1.在分析事故时，应从直接原因入手，逐步深入到间接原因，从而掌握事故的全部原因。再分清主次，进行责任分析。 2.事故分析的技术方法：事故树分析法（Fault Tree Analysis略语为ＦＴＡ）又称事故逻辑分析，对事故进行分析和预测的一种方法。事件树分析法（Event Tree Anstysis略语为ＥＴＡ）是一种归纳逻辑图，是从事件的起始状态出发，按一定的顺序逐项分析系统构成要素的状态(成功或失败)，并将要素的状态与系统的状态联系起来，进行比较，以查明系统的最后输出状态，从而展示事故的原因和发生条件。如对“未批先建、装置无正规设计”继续进行根因分析，最后分析出的根因可能会是企业没有建立建设项目“三同时”管控程序和管理流程。 笔者在企业做咨询服务、评估或者隐患排查时发现一个共性现象：每次隐患排查清单的问题性质雷同，只是换了地点和时间。如现场特殊作业隐患、安全培训隐患、装置变更管理隐患等。企业隐患整改记录也会定人、定时间进行整改，整改措施均为立即或限期整改。很少有企业的管理人员或咨询人员去深入思考相同类似隐患为什么会重复出现，更没有去系统分析根本原因，导致治标不治本，隐患重复出现。 所以，建议企业的管理者学习和使用事故根因分析方法，对隐患分级进行根因分析和深层次致因分析，找出管理系统的病症，然后针对病症和根因进行举一反三的系统性排查。这才是真正意义的举一反三事故类比检查，而不是现在多数企业和政府要求的只对事故或隐患的现象存在、直接原因进行举一反三和事故类比检查。 综上所述，不管是企业人员，还是政府监管人员、中介机构咨询人员，一定要学会事故根因分析方法这项技能，并能够将这一工具正确运用到不同的工作任务，才能真正做到“起底式”隐患排查治理，才能真正做到“推动整改到位，防止重蹈覆辙”，才能真正做到“关口前移、预防为主”！（作者系中国化学品安全协会专家） 来源：中国化学品安全协会 编辑：安安 |
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