俞慎初教授临床运用真武汤的经验

    真武汤是《伤寒论·辨太阳病脉证并治》中治疗虚人误汗而致阳虚水泛证的汤方，“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，……振振欲擗地者，真武汤主之”（《伤寒论》第82条），此为太阳病误发虚人之汗，而损伤少阴阳气，若虚阳外越，病人仍有发热，因少阴阳虚，水不化津而泛滥而上凌，则见心下悸，头目眩晕，阳虚不能温养筋脉肌肉，出现筋肉跳动，振颤不稳而欲仆地，此为阳虚水泛证，运用温阳利水的真武汤治之。张仲景又指出：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之”（《伤寒论》第316条），此条为少阴病至四五日后，肾阳日衰，阳虚寒盛，水气不化而泛溢，见肢体浮肿，沉重疼痛，腹痛下利，小便不利，或咳，或呕等，这些症状，皆由脾肾阳虚所致，仲景运用温阳利水的真武汤治疗。该方的组成是：“茯苓、芍药、生姜（切）各三两，白术二两，附子一枚（炮，去皮，破八片）。上五味，以水八升，煮取三升，去滓。温服七合，日三服。”方中附子大辛大热，温肾补大，以助阳气；茯苓甘淡渗利，健脾利湿，以利水邪；白术健脾燥湿，扶脾运化；生姜辛温祛寒，温散水气；白芍敛阴和营。全方配伍合理，疗效显著，是治疗阳虚水泛的主方。

    俞教授认为，《伤寒论》中有关真武汤的两个条文，虽然临床症状不同，但其病机是相同的，均是脾肾阳虚、水气内停所出现的症状。真武汤是温脾肾、利水气的汤方，临床上凡阳虚水泛的病证都可以运用真武汤治疗，如阳虚水饮犯肺的咳喘证，可用本方加干姜、细辛、白芥子；腹泻便溏者，加干姜、炒淮山药、煨豆蔻等；如脾肾阳虚日久，损及心阳，心失温养，见心下悸者，加桂枝、党参、黄芪等；若肢体浮肿者，可与五皮饮合方加减治疗；如脾胃虚寒，呕吐时作者，加干姜、陈皮、半夏、砂仁等。

1.加入益气通络药物，治胸痹心痛

    患者素体劳倦太过，脾肾阳虚日久，损及心阳。由于心阳亏虚，心气不足，温运无力致血行瘀滞；又阳虚生寒，致寒凝心脉，心脉痹阻不通而见胸闷心痛。患者每于天冷时心痛易于发作或加剧，且神倦形寒，喜热畏冷，心悸气短，手足不温。舌质淡胖，苔白而滑，脉虚细迟或结代。俞慎初教授治疗本证常用温阳益气，活血通络法，以真武汤为主方，增加温阳益气、活血通络药物治疗。常用药物有附子、白术、茯苓、黄芪、党参、桂枝、当归、川芎、赤白芍、元胡、丹参、郁金、桃仁、红花等。若见面色唇甲青紫，汗大出，四肢逆冷，脉沉微欲决者，此乃心阳欲脱之危候，常重用党参（或用红参）、制附子，加煅龙骨、煅牡蛎，以回阳救逆固脱。

   ［案例］：朱某，男，72岁，1994年1月13日诊。患者频发胸前区闷痛已5年多，经市×医院诊为冠心病。近日出现阵发性胸痛，伴心悸气短，面色苍灰，神倦形寒，四肢欠温，面目略浮肿。脉沉细，舌淡胖舌边紫斑苔白。证属心阳不足，脉络瘀滞。治以益气温阳，活血通脉，拟真武汤加味。处方：黄芪15克，党参15克，桂枝6克，淡附片3克，白术9克，当归6克，川芎6克，赤白芍12克，丹参15克，元胡10克，桃仁6克，泽泻12克。水煎服。

    二诊：上方服7剂后，胸部闷痛及心悸气短已基本改善，面浮肿消失，精神好转，脉沉细数，舌淡胖舌边紫斑苔白。仍守前法。处方：黄芪15克，党参15克，桂枝6克，淡附片3克，白术6克，当归6克，川芎6克，赤白芍各12克，丹参15克，元胡10克，桃仁6克，川郁金10克，酸枣仁12克，泽泻10克，水煎服。患者复诊两次，上方服8剂后，胸部闷痛及心悸气短已基本改善，面浮肿消失，精神好转。

    心阳亏虚往往是心气不足的进一步发展，或素体阳虚而损伤心阳。心阳虚则鼓动无力，血脉失于温运而痹阻不通发为心痛。故俞教授以真武汤温补脾肾之阳，加入党参、黄芪、桂枝等，补心气 、益心阳；又配以丹参、桃仁、元胡、川芎、赤芍、当归等药物，理气通脉、活血和血。本治运用益气温阳、活血通络法而获较好疗效。

2.与四神丸合方，治脾肾阳虚泄泻

    脾肾阳虚所致的泄泻，多因久病之后，或劳伤大过，或年老体衰，损伤脾肾阳气。平素阳气不足，脾失温熙，运化失常，而导致泄泻，常伴有腹痛肠鸣，腹部喜温喜按。泄泻日久，肾阳虚衰，不能温养脾胃，常出现黎明前泄泻，腹部作痛，泻后痛减，伴有神疲肢冷，腰膝痠软，舌淡苔白，脉沉细。俞教授运用温肾健脾止泻法，常用真武汤与四神丸合方加减治疗，其中真武汤温补脾肾之阳，且该方有利湿之功，利湿是治泻的常法之一，如《景岳全书·泄泻》所说：“治泻不利小水，非其治也。”四神丸有温肾健脾、固涩止泻之功效，增强真武汤温补脾肾和止泻的作用。

  ［案例］：王某，男，54岁，1989年12月11日初诊。患者大便时溏时泻己3年多，稍进食生冷或油腻食物，即腹泻，经福州某医院检查诊为慢性结肠炎。现每日大便2至3次，大便均不成形，时常晨起即腹泻，伴有腹痛肠鸣，脘腹胀闷不舒，腰膝痠软，倦怠乏力，舌淡红苔白，脉细。证属脾肾阳虚，治宜温肾健脾止泻法，方用真武汤与四神丸合方加减。处方：淡附片3克，漂白术10克，结茯苓10克，淮山药15克，炒扁豆12克，吴茱萸3克，煨蔻仁5克，补骨脂10克，五味子3克，制苍术6克。5剂，水煎服。

    12月18日复诊：大便溏泻有明显好转，粪质略稠，仍不成形，大便次数稍减少，腹痛肠鸣改善。仍按前法。淡附片3克，漂白术10克，结茯苓10克，淮山药15克，潞党参10克，苏芡实15克，吴茱萸3克，煨蔻仁5克，补骨脂10克，五味子3克，制苍术6克。5剂，水煎服。患者又复诊2诊，俞师按上方略作加减，又嘱服10剂后，患者大便成形，每日一次，腹痛肠鸣已除。

   本例病患医院诊为慢性结肠炎，经俞教授运用中药治疗，病情改善，收效较好。俞教授临床重视辨证，诊察患者反复腹泻经久不愈，进食生冷或油腻之物即泻，且喜温喜按，晨起即腹泻，大便没带粘液，伴有腹痛肠鸣，腰膝痠软者，诊知患者久泻损伤脾肾之阳，乃用温补脾肾和固肠止泻法而获效，不为“结肠炎”之“炎症”所拘泥。俞教授指出，运用益气健脾法治疗西医学的慢性肠炎，是中医临床的常用之法。中医是根据辨证而处方用药的，离开辨证就不是中医的治法。

撰文:刘德荣

编辑:吴方真