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文章来源:《介入放射学杂志》,2021,30:158-163 作者：王荣田，李 龚，李泰贤，薛志鹏，刘道兵，何海军，陈卫衡 股骨头坏死可使患者丧失劳动能力甚至生活能力，致残率极高［1］。创伤性股骨头坏死发病机制被认为是股骨头供血血管受损，非创伤性股骨头坏死确切发病机制仍不明确，目前也无针对病因的特效治疗药物。临床上采用介入治疗、髓芯减压植骨等保守治疗方法均针对其可能的发病机制某环节进行干预。介入治疗通过改善股骨头局部血液循环达到治疗非创伤性股骨头坏死的目的［2］，通过动脉插管将大剂量高浓度药物直接快速灌注至股骨头供血血管，达到快速扩张血管、溶解血栓，改善血液流变状态，促进代谢产物清除和血管新生，为骨修复和新骨生成创造有利条件［3- 4］。目前用于灌注的西药多为罂粟碱、尿激酶等［5］，不适宜有高血压病或出血倾向患者。本中心对股骨头坏死病因和发病机制开展深入研究，发现血脂代谢和凝血功能异常与非创伤性股骨头坏死发病密切相关［6- 8］，提出非创伤性股骨头坏死“因瘀致痹”观点［9］，据此采用介入技术超选择性地将注射用血栓通、丹参注射液和促进骨修复注射用骨肽灌注至股骨头供血血管旋股内、外动脉，通过改善股骨头局部血液循环促进坏死骨修复能力。本研究采用该方法治疗非创伤性股骨头坏死患者取得了满意效果，现报道如下。 1 材料与方法 1.1 一般资料和分组 采用随机对照研究方法，将2016年1月至2018年3月在中国中医科学院望住院治疗的80例非创伤性股骨头坏死患者（117髋），随机分为对照组和试验组。在常规治疗基础上39例（57髋）予以西药动脉灌注治疗（对照组），41例（60髋）给予中药动脉灌注治疗（试验组）。 1.2 诊断分期和纳入排除标准 股骨头坏死诊断根据Mont等［10］诊断标准，分期参照国际骨循环研究会（Association Research Circulation Osseous，ARCO）股骨头坏死分期标准［11］，中医辨证分型方法参考《北京地区中医常见病证诊疗常规》和股骨头坏死3期4型辨证思路［12- 13］。患者纳入标准：年龄18～78岁，符合股骨头坏死诊断标准和ARCO分期Ⅰ～Ⅳ期。排除标准：①创伤性股骨头坏死；②凝血机制异常出血风险高；③现有或曾患髋关节感染；④伴有其他手术及药物治疗；⑤原发病应用激素治疗和嗜酒；⑥伴发有心脑血管、造血系统疾病，严重危及生命的肝肾等脏器原发性疾病及精神病。 1.3 动脉灌注器材和药物 动脉灌注套件（美国Cook 公司）包括穿刺针、导管鞘（外鞘和扩张鞘）、短导丝、导管及长导丝。动脉灌注药物：注射用血栓通、丹参注射液、注射用骨肽、右旋糖酐40葡萄糖注射液、注射用尿激酶、碘普罗胺注射液。 1.4 治疗方法 所有患者入院后予以基础治疗：丹参注射液（20 mL）、注射用骨肽（80 mg）静脉滴注（每日1次，连续7 d），同时根据中医辨证口服中药汤剂（每日一剂，3个月为一疗程，共一疗程）；治疗期间嘱患者拄双拐避免患肢负重，指导患者免负重下肌力肌功能锻炼。 基础治疗7 d后行动脉灌注治疗。动脉灌注前准备：患者入院后完善血常规、血生化、凝血功能、下肢动静脉血管超声及心电图等术前检查。灌注术前1 d行碘过敏试验，标记手术标识，穿刺部位备皮，嘱患者进食清淡易消化食物。采用对侧股动脉穿刺灌注方法：患者取仰卧位，患侧大腿根部捆绑加压止血带备用，标记对侧股动脉穿刺部位，常规消毒、铺无菌巾/单，0.5%盐酸利多卡因局部麻醉；18 G穿刺针行股动脉穿刺，送入0.038 英寸短导丝，退出穿刺针，沿短导丝送入导管鞘，深入血管后拔出短导丝和扩张鞘；5 F Cobra导管送入穿刺鞘，C形臂机监视和长导丝导引下将长导管置于患侧旋股内、外动脉开口处近端，碘普罗胺造影，透视下观察股骨头供血血管形态及受阻情况，确定药物灌注位置；止血带加压（35 kPa）5 min，快速注入灌注药物（对照组注入0.9%氯化钠注射液100 mL，右旋糖酐40葡萄糖注射液60 mL，注射用尿激酶50万U，注射用骨肽80 mg，试验组注入0.9%氯化钠注射液100 mL，注射用血栓通300 mg，丹参注射液20 mL，注射用骨肽80 mg），灌注结束后放松止血带，再次造影观察股骨头供血血管变化情况；退出导管，拔出导管鞘，局部压迫止血15 min，8字绷带加压包扎，术毕。 术后护理：制动穿刺侧肢体，穿刺部位普通冰袋物理降温，沙袋加压，平卧位24 h；注意观察患者下肢皮肤颜色、感觉、足趾活动及足背动脉波动情况变化。术后24 h拆除包扎绷带，穿刺处换药1次。 1.5 疗效评价和随访 术中造影记录灌注药物前后股骨头供血动脉血管形态和计数，评价股骨头供血血管变化情况。参考李喜东等［14］股骨头供血血管三线法——股骨头下缘至大粗隆下缘的连线定为第1线，旋股外侧动脉开口至大粗隆下缘的连线为第2线，经过旋股外侧动脉开口处所作水平线为第3线（图1），观察测量股骨头供血血管形态和计数变化，术中C形臂机透视下测量患侧髋关节正位像上、三线上股骨头供血血管，分别观察计算灌注前后通过3条线上血管形态和计数以及增加数。 动脉灌注前和灌注后7 d分别记录患者疼痛视觉模拟评分（VAS）和髋关节活动度，评价髋关节疼痛症状和髋关节活动。根据郭效东［15］报道方法评价髋关节活动度：髋关节屈曲、后伸、外展、内收、内旋及外旋等6个方向活动度总和的正常值为260°～315°，低于260°为功能受限，260°～290°为功能稍受限，160°～190°为功能部分受限，130°～160°为功能明显受限，130°以下为功能严重受限。 灌注后90 d评价髋关节疼痛症状、髋关节活动，参照Harris评分标准［16］评分髋关节功能：疼痛程度（44分）、关节畸形（4分）、关节活动范围（5分）、关节功能（47分）4个维度，总分为100分，90分以上为优，80～89分为良，70～79分为可，小于70分为差。 1.6 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差（ｘ±ｓ）表示，总体疗效灌注前后血管计数、VAS评分、髋关节活动度、Harris评分比较用配对t检验，试验组和对照组治疗后血管计数、VAS评分、髋关节活动度、Harris评分比较用t检验。计数资料以构成比（%）表示，试验组和对照组性别、发病侧别，ARCO分期比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。 2 结果 两组患者基线资料差异无统计学意义（P＞0.05），具可比性（表1、2）。 2.1 动脉灌注治疗总体疗效 两组患者动脉灌注前造影显示旋股内、外动脉分支细小，稀疏，灌注后旋股内、外动脉分支增粗，变多（图2）；股骨头第1、第2、第3线血管计数在灌注后均显著多于灌注前（P＜0.001），提示动脉灌注术可迅速改善股骨头坏死患者股骨头局部血液循环（表3）。 2.2 髋关节疼痛症状、活动和功能变化 两组患者动脉灌注后7 dVAS评分均显著低于灌注前（t=17.04，P＜0.001），髋关节活动度均显著高于灌注前（t=-11.87，P＜0.001），灌注后90 d VAS评分均显著低于灌注前（t=18.62，P＜0.001），髋关节活动度（t=-9.23，P＜0.001）、Harris评分（t=-14.64， P＜0.001）均显著高于灌注前，提示西药和中药动脉灌注治疗不仅可迅速缓解非创性股骨头坏死患者疼痛症状，而且能改善关节功能（表4）。 2.3 两组疗效比较 试验组和对照组间动脉灌注术后第1线（t=0.069，P=0.794）、第2线（t=0.800，P=0.373）、第3线（t=0.574，P=0.629）股骨头供血血管计数比较，差异均无统计学意义，提示中药和西药动脉灌注均可快速改善股骨头坏死患者股骨头局部微循环，疗效相当（表5）；灌注后7、90 d VAS评分差异均无统计学意义（P＞0.05），提示中药和西药动脉灌注缓解髋关节疼痛症状疗效相当（表6）；灌注后7、90 d髋关节活动度差异均无统计学意义（P＞0.05），提示中药和西药动脉灌注改善关节活动疗效相当（表7）；灌注后90 d Harris评分差异无统计学意义（P＞0.05），提示中药和西药动脉灌注改善关节功能疗效相当（表8）。 3 讨论 股骨头坏死是骨科常见难治性疾病。按照病因分为创伤性和非创伤两类，股骨头供血血管受损是创伤性股骨头坏死发病机制，而非创伤性骨头坏死发病机制目前尚未完全明确。目前有多种学说，比较一致的认识是各种因素最终可能通过一共同途径——血管内凝血引起股骨头供血动脉受阻或中断，导致股骨头坏死发生［17- 19］。基于此认识，临床上采用介入技术治疗非创伤性股骨头坏死，旨在改善股骨头局部供血。目前传统介入技术治疗股骨头坏死药物多采用具有溶栓及降低血液黏滞性，改善微循环作用的尿激酶、低分子右旋糖酐等，将药物直接注入股骨头供血血管内，使病变部位血管扩张、栓子溶解，促使血管内皮修复及血管生长，从而起到延缓骨坏死进展，促进股骨头修复和骨再生的作用［20］。郭浩山等［21］报道采用超选择性药物灌注股骨头坏死患者股内侧动脉和闭孔动脉，能促使血管间相互吻合，同时灌注药物具有降血脂、扩张血管及抗凝溶栓等效果，起到治疗股骨头坏死的作用。本研究结果显示，中药和西药动脉灌注术后股骨头局部血管形态增粗、计数增多，表明介入治疗可快速改善股骨头坏死局部血供；动脉灌注后7、90 d患者VAS评分低于灌注前，灌注后90 d髋关节活动、Harris评分均高于灌注前，表明西药和中药灌注治疗非创伤性股骨头坏死均有效，可改善患者患者局部血供，缓解疼痛症状，改善髋关节功能。 股骨头坏死属于中医学“骨蚀”“痹证”等范畴。大多数中医医家认为股骨头坏死发病关键是血瘀，该病发生发展过程中多种原因所致血瘀始终贯穿其中，其机制为脏腑功能失调，血行不畅，瘀血凝滞日久，脉络瘀阻，骨失所养，以致骨枯髓空而发病［22］。陈卫衡等［13］报道提出非创伤性股骨头坏死“因瘀致痹”，治疗重用活血药物，早期重在活血行气，中期培补肝肾兼活血，后期则固本培元，补血而不忘活血，取得了良好疗效。赵宝祥等［23］研究发现，具有补肾活血功能的中药治疗股骨头坏死患者效果显著，可改善患者血脂和血流流变学。本中心基于非创伤性股骨头坏死病因病机，结合现代药理研究，选用不良反应少且具有活血祛瘀、通经活络功效的丹参注射液与注射用血塞通，并配合促进骨修复的注射用骨肽治疗非创伤性股骨头坏死患者，取得了满意效果［24］，为非创伤性股骨头坏死治疗提供了新的治疗方法。 股骨头供血障碍是非创伤性股骨头坏死的主要原因，疼痛和髋关节活动受限是影响患者生存质量的重要因素。本研究结果显示，中药动脉灌注与西药动脉灌注治疗非创伤性股骨头坏死，无论是术中动脉灌注、术后血管计数和形态变化比较，还是治疗后7、90 d患者VAS 评分和髋关节活动，治疗后90 d Harris 髋关节功能评分比较，差异均无统计学意义，提示中药动脉灌注与传统动脉灌注疗效相当。本研究结果提示活血化瘀中药动脉灌注治疗非创伤性股骨头坏死，不仅可快速改善股骨头局部血运，而且可缓解近期疼痛症状，改善髋关节功能作用，为动脉灌注治疗股骨头坏死药物选择提供了临床依据。 本研究结果还表明，中药动脉灌注对于不同分期非创伤性性股骨头坏死患者均有一定疗效，对于早期非创伤性股骨头坏死起到促进骨修复、保髋作用，对于中期股骨头坏死起到缓解症状，延缓关节置换时间作用，对于晚期股骨头坏死而因多方面原因无条件关节置换患者也起到减轻髋关节疼痛、改善关节功能作用。中药动脉灌注有以下优势：①相对于传统口服中药和静脉滴注用药，具有快速、高浓度、选择性针对病变部位用药的特点。动脉灌注术借助股动脉插管超选择地将药物灌注至股骨头供血靶血管，通过导管将活血化瘀药物、促进骨质修复药物直接灌注入股骨头供血动脉内，一次性股骨头药物局部高浓度用药使股骨头病变血管再通，应急血管开放，并使股骨头血供增加，继而增加侧支循环和疏通股骨头营养血管，促进代谢产物清除、坏死骨质逐渐吸收，有利于新骨形成和股骨头修复，起到延缓和阻止病情发展的作用，因而能缓解疼痛，改善临床症状［4- 5］。②相对于传统西药灌注用药，具有适应证相对广泛、不良反应小的特点。目前传统西药动脉灌注多用尿激酶与低分子右旋糖酐等，此类药物有脑出血、过敏性休克、急性肾衰竭等严重不良反应，临床应用中受到一定程度限制，而中药注射剂无此方面限制。③相对于其他保髋手术与关节置换术，动脉灌注具有适应证相对广泛、创伤小、安全性高、患者痛苦少而易被患者接受等优点。 总之，中药动脉灌注治疗作为一种直接作用于股骨头供血动脉的微创方法，可在短期内缓解疼痛症状，改善股骨头血运与髋关节关节功能；相对于传统西药治疗，对患者基础疾病影响小，是一种值得推广的治疗股骨头坏死有效方法。 ［参 考文 献］（略） （收稿日期：2020-08- 14） （本文编辑：边 佶）
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